造血干细胞移植讲座研究生内科学进展讲义课件.ppt

1、 全能干细胞Totipotent stem cellsFertilized egg(受精卵）亚全能干细胞Pluripotent stem cellsInner cell mass（多能干细胞Multipotent stem cellsHemapoietic stem cellsNeural stem cells 祖细胞Progenitor cells HSC不对称分裂 细胞因子调节1）采髓：麻醉：连硬；位置：髂后上棘；总量：10-20ml/kg；有核细胞数：2-3108/kg；CD34+细胞数：2106/kg；CFU-GM：2105/kg2）输髓：复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM

2、；细菌学、病毒学检查；输髓一般在24小时内进行；注意监测病人生命体征变化；鱼精蛋白中和肝素 供受者ABO血型次要不相合的处理 测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆供受者ABO血型主要不相合骨髓的处理 去除供髓中的红细胞 重力离心沉降法 血细胞分离机对受者进行血浆置换供受者ABO血型主次要均不合骨髓的处理 同时采取上述两种方法动员方案 G-CSF:5-10g/kg/d采集时间：应用G-CSF后4-5天采集仪器：血细胞分离机采集细胞数要求：有核细胞数6-8108/kg；CD34+细胞数4-5106/kg；CFU-GM2105/kg脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘分离脐血单个核细胞加

3、适量冻存保护剂计算机程控速率（1/min)降至-80置-196液氮长期保存抗原抗原干细胞干细胞髓系祖细髓系祖细胞胞淋巴祖细淋巴祖细胞胞CD34+CD33-+-CD38-+HLA-DR-+Lin-器官移植在不久的将来，某些组织工程产品，如人造皮肤、血管、骨、软骨、肌肉、瓣膜、神经甚至胰岛、肾、肝等组织器官或细胞将相继问世，然后植入患者体内，用以恢复损伤、替代退行性组织器官以及改变遗传缺陷性组织器官的功能。人类也将进入实际应用现代组织工程产品的新时代。这是目前科学界投入经费最多、最热门的干细胞研究项目。胚胎干细胞可以培养成任何人体器官。美国研究人员用从一只刚出生的小鼠身上提取的干细胞，培育出了一颗

4、能够跳动的“鼠心”，这让器官移植看到了新希望。2008年12月，国际干细胞学会（ISSCR）颁布了干细胞临床应用研究指南，包括了干细胞研究应用中涉及的科学，临床，法规，伦理及社会问题以指导和规范干细胞由临床研究向临床使用的转换。2009年3月9日美国总统奥巴马签署命令解除对胚胎干细胞研究政府资金支持的限制。授权健康和人类服务署署长及国立卫生研究院（NIH）院长，支持和实施负责的、有科学价值的人类干细胞研究。7月6日，NIH发布了最终版本的人类胚胎干细胞研究规范国立卫生研究院人类干细胞研究指导规范。新规范是对总统行政命令的贯彻执行，于7月7日生效。我国卫生部于3月16日出台医疗技术临床应用管理办

5、法，将人体干细胞移植技术列入了第三类医疗技术进行准入管理，办法明确将人体干细胞移植作为医疗技术进行管理。2009年6月10日 中国科学院战略研究系列报告创新2050：科技革命与中国的未来10日在京发布。报告绘制了我国未来50年在能源、人口健康、空间与海洋、信息、国家与公共安全等18个重要领域的科技发展路线图。“人无远虑，必有近忧。过去许多人认为科学很难预见，主要依靠科学家的创造性思维。但是，以能源为例，我们可以预见，未来50年，可再生能源和核能领域一定会有新的突破性进展，只是具体技术路径可能有多种。”影响我国可持续发展能力的7个战略性科技问题，包括中国地下4000米透明计划、新型可再生能源电力

6、系统、深层地热发电技术、新型核能系统、海洋能力拓展计划、干细胞与再生医学、重大慢性病的早期诊断与系统干预。管理办法将自体干细胞和免疫细胞治疗技术、异基因干细胞移植技术纳入第三类医疗技术管理，并规定异种干细胞移植暂不得应用于临床。同时，要求已开展干细胞等第三类医疗技术临床应用的医疗机构，在继续应用的同时须于管理办法正式实施后6个月内向卫生部指定的第三类医疗技术临床应用能力审核组织申请审查，通过能力审核后报卫生部审批，截止10月31日没有提出技术审核申请或未通过审核的机构应停止临床应用。美国医学家默里与托马斯由于在人类器官、骨髓移植方面的突破性成果共同获得诺贝尔奖.这项成就关系到对白血病及其他血性

7、恶性肿瘤或血液病的治愈问题。1959年默里完成了世界首例非同卵孪生子之间的肾移植手术。60年代末托马斯完成了多例白血病患者的骨髓移植。他们采用放射疗法和化学疗法有效地克服了病人移植术后的异体排斥反应，为器官和组织细胞移植的成功奠定了基础。1929年，第一枚骨髓穿刺针问世，骨髓细胞才成为血液学家研究的一个重要内容。几十年来，医生们与血奋战，摸索出解决骨髓“罢工”的办法骨髓移植。骨髓移植就是重建免疫和造血，医生们想法设法彻底清除在人体内作乱的病变造血细胞，从他人身上选取健康的骨髓，移植到病人的体内。近年来多种来源的造血干细胞用于移植治疗,因此统称为造血干细胞移植。第一曲谓之与“自我”的“告别”。患

8、者必须先接受超大量的化学药物治疗或合并全身放疗，其目的在于彻底破坏已经病变的骨髓以及尽可能杀死残存于体内的癌细胞。此时，各种放疗和化疗的副作用相继发生，头发脱落，恶心呕吐，各种感染也时刻窥视着已经毫无抵御能力的机体，此时的患者已经是一个无菌人，医生把他安排进与外界完全隔离的“层流病房”。呼吸着经过滤而无菌的空气，进食消毒后无菌的饮食。第二曲谓之“血缘”，这是一个造血干细胞的采集与输入过程。经过严格的筛选和配型，医生们为患者找到了可以与之结缘的骨髓或造血干细胞，从捐髓者身上两侧髂骨处抽取少量的骨髓或采集外周血造血干细胞经处理后从中心静脉输入病人体内完成造血干细胞移植。“再生”是圆满的终曲。这是一

9、个移植后照顾期，所有的牵挂都在那些鲜红的种子上，可说是最重要的一环。此时，医生为病人注射促进“种子”发芽的药物，也就象在田野里施肥。病人一边积极配合医生，克服着放疗和化疗所带来的痛苦，还要克服与外世隔绝的寂寞，期盼着造血干细胞在体内生根发芽。目的 尽量减少患者体内致病菌的负荷，以使BMT中感染的发生率降到最低程度 措施 口服不吸收抗生素 皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部 位的消毒 进无菌饮食 住空气层流病房（LAFR）1939年osgood最先采用骨髓治疗再障。1957年Thomas等最先采用骨髓移植治疗白血病。1958年mathe采用骨髓移植治疗放射病。63年报告了第一例AIIo

10、-BMT成功的病例。70年代随着HLA配型技术的发展，各国普遍开展。90年Thomas荣获若贝尔医学奖。是对BMT在科学究中地位的肯定。1988年GlucKmen首次采用脐血移植治疗Fanconi贫血。目前，全球超过10万的病人接受各种造血干细胞移植 59年开展了骨髓移植的实验室研究。64年首例同基因。81年首例异基因。目前BMT疗效已基本达到了国际同等水平。96年首例外周血干细胞移植。98年非血缘骨髓移植。99年非清除性骨髓移植。2000年CD34+细胞移植。1997年9月开展首例亲缘异基因骨髓移植获得成功。2000年11月异基因骨髓联合外周血干细胞移植获得成功 2003年10月首例异基因脐

11、血干细胞移植。2007年3月首批通过卫生部异基因造血干细胞移植、采集准入认证。2007年5月成立中美合作温州医学院血液肿瘤与移植免疫研究所成立。2008年12月获台湾慈济骨髓库捐赠移植单位认证。2009年10月“太平慈善”造血干细胞移植专项基金会成立。2010年9月半相合造血干细胞移植。42 移植物来源：骨髓移植、外周干细胞移植、脐带血移植、胎肝细胞移植 免疫学：自体、同基因、异基因、异种 血缘关系：亲缘、非亲缘 血液系统非恶性肿瘤 AA Fanconi 贫血 地中海贫血 PNH血液系统恶性肿瘤 CML ALL AML MDS NHL HD MM先天性代谢异常遗传性疾病 重症联合免疫缺陷 实体

12、瘤 乳腺癌 卵巢癌 小细胞肺癌自身免疫性疾病 SLE 类风湿性关节炎 多发性硬化1）据BMDW统计 到2009年9月22日为止，全世界共有已登记的捐赠志愿者13,676,034 2）美国骨髓库（NMDP）全球最大的造血干细胞捐献志愿者登记处到2007年3月共有捐赠志愿者 6,473,000 为全世界 27000 例非亲缘造血干细胞移植提供了移植物NMDP能同时为 3000 名病人寻找移植物每月完成造血干细胞移植超过 250 例 非亲缘异基因骨髓移植(BMDW)欧洲骨髓库目前约有捐赠志愿者数据3,700,000人份，是世界第二大骨髓库。目前有澳大利亚、奥地利、比利时、捷克、法国、英国、德国、意大

13、利、荷兰、美国、挪威、西班牙、瑞士、瑞典等国家的骨髓库正在使用。一套安全、有效、便捷的数据传输系统通过Internet公网，在签订EMDIS协议的骨髓库之间传输数据。前身是1992年经卫生部批准建立的“中国非血缘关系骨髓移植供者资料检索库”2001年在中国红十字总会的支持下重新启动目前是世界第三大骨髓库，有100多万人份志愿者资料，共提供检索服务90万次，提供造血干细胞1000多例供者服务工作流程简略为以下7步 初次检索及筛选阶段志愿者再动员阶段高分辨检测阶段志愿者体检阶段采集及相关工作阶段随访捐献者表彰及相关资料管理（Buddhist Tzu Chi Stem Cells Center）凡年

14、龄在18-55周岁，身体健康，经下列血液检查合格者，都可以成为造血干细胞捐献者。丙氨酸氨基转移酶（ALT）40单位 乙型肝炎病毒表面抗原：阴性 丙型肝炎病毒抗体：阴性 艾滋病病毒抗体：阴性 梅毒试验：阴性1、HLA配型技术HLA是人类主要组织相容性抗原复合物（MHC）编码HLA的基因位于第6条染色体短臂P21区，包含400万个碱基，超过200个的基因 HLA类基因（HLA-A、B、C）HLA类基因（HLA-DRB1、DQB1、DPB1）对异基因造血干细胞移植影响最大HLA基因具有高度多态性：目前为止，已发现的等位基因：HLA-A125个，HLA-B260个，HLA-C225个，HLA-DRB1

15、225个、HLA-DQB140个HLA的血清学配型（1998年前），HLA的基因学配型（1998年以后）血清学配型相合的患者仍有30%基因学配型不相合，HLA-类基因不合和移植物排斥有关HLA-类基因不相合和GVHD有关多个HLA-类位点不相合及HLA-、位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降GVHD移植排斥疾病复发生存HLA-AHLA-BHLA-CHLA-DRB1HLA-DQB1 HLA-DPB1HLA位点不相合对无关供者异基因造血干细胞移植临床结果的影响 患者，男，患者，男，1515岁，学生；岁，学生；确诊再障确诊再障8 8年余，反复发热收住。年余，反复发热收住。患者于患

16、者于8 8年余前诊断为再生障碍性贫血曾予年余前诊断为再生障碍性贫血曾予“环孢素、再障生血片、安环孢素、再障生血片、安特尔特尔”等治疗，疗效不佳。期间于门诊间断性输血支持治疗。近一年等治疗，疗效不佳。期间于门诊间断性输血支持治疗。近一年反复发热，体温最高达反复发热，体温最高达4141，伴有畏寒，考虑败血症，抗感染，输血，伴有畏寒，考虑败血症，抗感染，输血支持治疗，体温稍有好转，随后出现皮肤软组织感染，肺部感染，肝支持治疗，体温稍有好转，随后出现皮肤软组织感染，肺部感染，肝脏多发脓肿。予脏多发脓肿。予“泰能、万古霉素泰能、万古霉素”抗感染治疗。抗感染治疗。慢性病容，面色粘膜苍白，臀部、大腿部多发皮

17、下硬结。心率慢性病容，面色粘膜苍白，臀部、大腿部多发皮下硬结。心率110110次次/分，心前区可及分，心前区可及级收缩期杂音。腹软，肝脏肋下刚及，肝区有压痛。级收缩期杂音。腹软，肝脏肋下刚及，肝区有压痛。肝脏肝脏CTCT检查示肝脏弥漫性密度增高，提示肝血色素沉着症检查示肝脏弥漫性密度增高，提示肝血色素沉着症血常规：血常规：WBC:0.6WBC:0.6109/L,Hb21g/L,PLT5109/L,Hb21g/L,PLT5109/L109/L铁蛋白铁蛋白 5960ug/L 5960ug/L诊断：重型诊断：重型再生障碍性贫血、粒细胞缺乏伴感染、铁过载再生障碍性贫血、粒细胞缺乏伴感染、铁过载v 20

18、132013年年1 1月月 患者开始进行半全合造血干细胞移植（父供子）患者开始进行半全合造血干细胞移植（父供子）v 预处理：预处理：FC+ATGFC+ATG方案，方案，+15+15白细胞植入，白细胞植入，+22+22天血小板植入天血小板植入v 目前随访目前随访1616个月，患者一般情况稳定个月，患者一般情况稳定v 20142014年年4 4月月2020日血常规示：日血常规示：HbHb：155g/L155g/L，WBC WBC：5.215.2110109 9/L,/L,血小板：血小板：25725710101212/L/L，铁蛋白，铁蛋白1500ug/L1500ug/L结结 语语 慈济大学医学院的

19、教学非常特别，每个到慈济医学院的人都要到解剖中心参观，五个学生有一具解剖的尸体，他们称之为“无言老师”，这些都来之于捐赠。尤其令人感动万分的是捐赠者生前的录像，告诫学生宁可在自己身上错划千刀，不要在病人身上错开一刀。真是所谓“大其心则能体天下之物，大其身则能舍体肤筋骨”无畏地直面死亡，进入无我之境，才能超然物欲之外，“本来无一物，何处染尘埃”，自始至终干干净净做人，走完人生旅程，这是生命的品格。人生犹如一次远航，从生命诞生起，成了众多远航者中的一员，前有开拓，后有追赶，面对茫茫人海，说不清谁是前者，谁是后者。人生很淡，清淡如水，然而“水无味而至味”，平淡可谓人生的至味，避开升天入地的痴想，避开无谓的世事纷争，用更多的时间去体会和思考。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!2014年9月25日