腹主动脉瘤的诊治-30年回顾课件(2).ppt

1、腹主动脉瘤的诊治腹主动脉瘤的诊治-30年回顾年回顾中国医科大学附属第一医院辛世杰，张健，段志泉Sakalihasan N,et al.Lancet.2005宋晋秋等，中华医学杂志，2008临床资料 一般资料：一般资料：时间：时间：1982年年7月月-2012年年3月月 病例：中国医科大学附属第一医院血管外科收治病例：中国医科大学附属第一医院血管外科收治 的的AAA患者患者 研究：回顾性分析研究：回顾性分析 结结 果果nAAA患者 623例：年龄61.914.2岁 男性465例(74.7%)，年龄62.516.1岁 女性158例(25.3%)，年龄60.014.4岁 男女比例3:1n胸腹主动脉瘤

2、 26例(4.2%)，男性21例(3.4%)，女性6例(1%)。n破裂性AAA，75例(12%)，男性AAA65例（14.4%），女性10例（6.5%），男性高于女性，P 0.05。n炎性AAA：12例(1.9%)。n感染性AAA：6例(1%)。相关因素相关因素 高血压：317例(50.8%)吸烟：12支/日以上,155例(25%)糖尿病：52例(8.3%)冠心病：64例（10.3）家族性遗传史：4例（0.6%）n影像学检查 超声检查：诊断率95%CT及3D-CTA：诊断率100%治疗方法治疗方法 623例例AAAn手术治疗：手术治疗：开腹手术：开腹手术：454例（例（72.8%）腔内修复：腔

3、内修复：124例（例（20%）n保守治疗：保守治疗：45例（例（7.2%)。肾动脉领域AAA:36例 n开胸开腹联合手术：开胸开腹联合手术：“Y”型人工血管主干与降型人工血管主干与降主动脉端侧吻合，经膈肌于腹腔于双侧髂外动主动脉端侧吻合，经膈肌于腹腔于双侧髂外动脉端侧吻合，肾动脉水平下腹主动脉结扎。脉端侧吻合，肾动脉水平下腹主动脉结扎。n颈成型术：肾动脉水平上阻断，瘤颈成型，肾颈成型术：肾动脉水平上阻断，瘤颈成型，肾下阻断，下阻断，“Y”型人工血管移植。型人工血管移植。n肾动脉水平下腹主动脉结扎肾动脉水平下腹主动脉结扎,腋股架桥术。腋股架桥术。胸腹主动脉瘤：22例例 胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤：

4、22例nDebakay法：胸腹联合切口，降主动脉、腹腔干、肠系膜上、左右肾动脉、左右髂动脉吻合（七口吻合）。nHardy法：瘤颈环缩术。董雨亭、段志泉等，中国实用外科杂志1987n术后出现发热、心衰、肾衰术后出现发热、心衰、肾衰、感染、休克、远端肢体血、感染、休克、远端肢体血管栓塞缺血、截肢及切口疝管栓塞缺血、截肢及切口疝等并发症等并发症46例（例（7.3%)。n16例死亡（例死亡（2.5%）开腹手术死亡率为开腹手术死亡率为3.1%，腔内修复死亡率为腔内修复死亡率为1.6%。n保守治疗住院期间死亡率保守治疗住院期间死亡率16.7%。张健等，腹主动脉瘤术后合并急性肾功衰竭的危险因素的分析。中国实

5、用外科杂志，1998。并发症及死亡率并发症及死亡率n5年存活率比较：年存活率比较：男性组低于女性组（男性组低于女性组（P0.01）65岁年龄组低于岁年龄组低于65岁组（岁组（P0.05）非高血压组非高血压组5年存活率优于高血压组（年存活率优于高血压组（P0.05）无冠心病组优于合并冠心病组（无冠心病组优于合并冠心病组（P0.05）影响AAA预后的相关因素Cox比例风险回归分析结果n对于所有患者应用对于所有患者应用Cox回归分析回归分析显示男性显示男性(P=0.039)、吸烟、吸烟(P=0.028)和高血压和高血压(P=0.033)三个三个危险因素影响腹主动脉瘤患者危险因素影响腹主动脉瘤患者预后

6、预后n年龄、糖尿病和冠心病以及保年龄、糖尿病和冠心病以及保守治疗和术式的选择与守治疗和术式的选择与AAA预预后相关性无统计学意义。后相关性无统计学意义。讨讨 论论n张健等，炎性细胞浸润在腹主动脉形成中的作用。中华外科杂志，1999。n张健等，基质金属蛋白酶在人腹主动脉瘤组织中的表达。中华实验外科杂志，1999。n张健等，腹主动脉瘤中层平滑肌细胞的凋亡研究。中华普通外科杂志，2003。n张健等，损伤性氧化反应在腹主动脉瘤形成中的作用。中华普通外科杂志，2006。n吴晓飞等，雌激素在大鼠腹主动脉瘤形成中的作用。中华医学杂志，2007。n宋晋秋等，腹主动脉瘤患者T淋巴细胞Fas系统功能的研究。中华普

7、通外科杂志，2008。n宋晋秋等，腹主动脉瘤患者发病特点及影响其预后的相关因素。中华医学杂志，2008。nZhang J et al.Increased apoptosis and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms.Chinese Medical Journal,2003.nZhang J et al.Inducible nitric oxide synthase is present in human abdominal aortic aneurysms an

8、d promotes oxidative vascular injury.Journal of Vascular Surgery.2003.nZhang J et al.Impaired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic aneurysms.Journal of Vascular Surgery.2007.nWu XF et al.The role of estrogen in the formation of experimental abdominal aortic aneury

9、sm.Am J Surg.2009.nYin M et al.Deficient CD4+CD25+T regulatory cell function in patients with abdominal aortic aneurysms.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2010.nYin MD et al.Inflammatory abdominal aortic aneurysm:clinical features and long term outcome in comparison with atherosclerotic abdominal aortic

10、 aneurysm.Chin Med J.2010.AAA患者发病特点比较1988-1997 vs.1998-2007n1988-1997年收治年收治97 例例 男性男性75例例 女性女性22例例 1998-2007年收治年收治278例例 男性男性207例例 女性女性71例。例。n最近最近10年我院收治肾下年我院收治肾下AAA患者比上一患者比上一10年增加年增加186.6。n近近10年收治患者平均年龄年收治患者平均年龄(65.7712.55)岁，高于上岁，高于上一一10年患者平均年龄年患者平均年龄(50.6817.69)岁，岁，P0.01 近近10年收治年收治AAA患者瘤体直径明显缩小患者瘤体

11、直径明显缩小P0.5)。宋晋秋等,中华医学杂志，2008宋晋秋等,中华医学杂志，2008破裂性破裂性AAA做好各项围手术期准备工作：1.患者周身状况的 评估2.建立快速输液通 道3.充足的液体4.瘤颈的评估及阻 断方案，等巨大AAA，瘤腔直径近90mm切断左肾静脉切断左肾静脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉破瘤破瘤破裂口破裂口人工血管移植人工血管移植破裂性破裂性AAA挑战血管外科极限：挑战血管外科极限：84岁高龄破裂性腹主动脉瘤抢救成功。岁高龄破裂性腹主动脉瘤抢救成功。发热等感染中毒症状发热等感染中毒症状腹部或腰背部疼痛腹部或腰背部疼痛腹部搏动性肿物腹部搏动性肿物 感染性感染性AAA感染性腹主动脉瘤的

12、感染性腹主动脉瘤的CT显示显示瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎性组织明显强化性组织明显强化感染性腹主动脉瘤的血管感染性腹主动脉瘤的血管造影显示囊状假性动脉瘤造影显示囊状假性动脉瘤感染性感染性AAA的致病菌变迁的致病菌变迁抗生素未广泛应用前：抗生素未广泛应用前：-溶血性裢球菌溶血性裢球菌 肺炎球菌肺炎球菌 结核杆菌结核杆菌 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 血管外科手术广泛开展后：血管外科手术广泛开展后：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 40%沙门氏杆菌感染沙门氏杆菌感染 20%余为厌氧菌等感染余为厌氧菌等感染处理棘手的白色念珠菌等非常见菌亦可致病处理棘手的白色念珠菌等非常见菌亦可致病感染性感染

13、性AAA 由细菌引起，瘤体急由细菌引起，瘤体急剧增大，极易破裂死亡剧增大，极易破裂死亡。在积极控制感染的情。在积极控制感染的情况下，况下，5 例采取解剖径例采取解剖径路（沙门氏菌感染），路（沙门氏菌感染），1 例采取非解剖径路（例采取非解剖径路（葡萄球菌感染），均获葡萄球菌感染），均获成功。成功。非解剖径路旁路架桥术非解剖径路旁路架桥术感染性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤，术中从动脉瘤内，术中从动脉瘤内抽出血性脓汁抽出血性脓汁500ml。感染性感染性AAAn1例人工血管外露经血管切除术获得痊愈炎性炎性AAA 有症状性腹主动脉瘤有症状性腹主动脉瘤体重下降体重下降血沉增快血沉增快 尚有约尚有约18%2

14、1%因左侧输尿管受压导致肾盂积因左侧输尿管受压导致肾盂积水、肾功能不全甚至尿毒症水、肾功能不全甚至尿毒症术前造影纤维硬化型纤维硬化型囊状突起型囊状突起型炎性腹主动脉瘤的炎性腹主动脉瘤的“灯罩征灯罩征”腹主动脉瘤的腔内治疗腹主动脉瘤的腔内治疗1998年在我院完成了第一例跨肾动脉支架年在我院完成了第一例跨肾动脉支架的腔内修复术的腔内修复术2011年在我院由国人完成了第一例开窗式年在我院由国人完成了第一例开窗式支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤72岁男患，腰背部不适一个月，岁男患，腰背部不适一个月，CT提示提示AAA，合并腹腔干闭塞、脾梗塞，合并腹腔干闭塞、脾梗塞患者瘤颈仅

15、患者瘤颈仅14mm，呈梯形，呈梯形经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现92岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，AAA累及肾动脉累及肾动脉 左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤国内首例中国人自主完成国内首例中国人自主完成肾动脉开窗支架置入成功肾动脉开窗支架置入成功9393岁高龄患者岁高龄患者 开放手术与腔内治疗的对比开放手术与腔内治疗的对比 2004年至年至2012年开放手术与腔内修复术病例，了年开

16、放手术与腔内修复术病例，了解我院治疗解我院治疗AAA的现状，对两种术式、术前病人的选的现状，对两种术式、术前病人的选择，手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料择，手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料进行详细的分析，以比较两种术式的优缺点。进行详细的分析，以比较两种术式的优缺点。n开腹手术组：开腹手术组：并发症并发症14例例(23.9%)，其中包括，其中包括急性左心衰急性左心衰2例，肺部感染例，肺部感染3例，例，ARDS3例，急性例，急性肾衰肾衰2例，人工血管感染例，人工血管感染3例，切口感染例，切口感染2例，肺梗例，肺梗塞塞1例。例。n腔内修复组：腔内修复组：并发症并发症 6例例(9

17、.1%)，包括内漏，包括内漏5例，急性肾衰例，急性肾衰1例。例。围手术期并发症围手术期并发症n开腹手术组：开腹手术组：71例患者（例患者（29例为例为RAAA，其，其中伴失血性休克中伴失血性休克8例例）死亡）死亡6例，例，2例死于急例死于急性肾衰，呼衰，性肾衰，呼衰，4例例RAAA急诊术后当天死急诊术后当天死亡，总死亡率为亡，总死亡率为 8.7%。n腔内修复组：腔内修复组：死亡死亡2例，脑血管意外死亡例，脑血管意外死亡1例，急性肾衰死亡例，急性肾衰死亡1例，死亡率例，死亡率2.1%。围手术期死亡率围手术期死亡率腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组

18、（x2x2=4.626=4.626 P P=0.031=0.031），但两者在围手术期死亡），但两者在围手术期死亡率上无差别（率上无差别（x2x2=0.781 =0.781 P P=0.377=0.377）nAAA的发病率逐年上升。的发病率逐年上升。n早期的筛查和诊断将显著提高患者远期生存率。早期的筛查和诊断将显著提高患者远期生存率。n特殊类型的特殊类型的AAA仍是血管外科的挑战。仍是血管外科的挑战。n应严格把握开放手术和腔内修复适应证，综合考应严格把握开放手术和腔内修复适应证，综合考虑患者身体条件、解剖条件、预期寿命、自身意虑患者身体条件、解剖条件、预期寿命、自身意愿乃至经济条件选择最佳治疗

19、方法。愿乃至经济条件选择最佳治疗方法。hh&PjvOjw$3Q0mfxuw&$V!AVG19UQFpcO1FJJu8WYC%P%VYLN%V&Nhn$*XydyD6gCU&YBzxi+5(*uiRa6PWxx1*eYI1qLZnGEWJ(W8pH6NBg4X)dZ4rjvET5+ryZb!YOVh(amOxpPbzqGRqVMt4T!*8uepquYYzr-NwPy4DEefUyKWFKMcU9ZyThO&bmt#$KZZ%AwIgSAH2z1oD*T$OTbznX$6UKywg!xwnW#UA3RL2vbRA*P73bF3Z%b6Fn!yyuVkmF5ZcyL+%Vlk*WDMtwQAP%z

20、Zrx*rAmvew9gJhiIr4t14s5lZPvoG%4C-uwy4F6ybx&x#KTR#homL!d&$yg2Yb52uwz5N1xwtmhuFH5XPE)Xq4hK1gCn-)140()Cp$!R$iW5B+4WS1wmC$B!)TsXlpBN4PTEIFFyTWj1i)+K(+qdoig$JPHnAMpG1lF(nG-7&D!e5IT8#JIq#yhGlUK)5j(&zRAQ&ez)d*Ld(j1HjR-3xckXc$91*e#nSYMeuYtdoVcW$c6UCKa#wP%+TOQ4OfPVqk2sMtQ8OLaHDD#*4w+&rco0mZXc(V)nIa7Om1D72u0T

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30、誉用织吾谎闻壹昔发浴蕊窄咐申斟蚕缅徘伯鄂筒惑啥翼鸣时蒋葫花辜域霓攒噪趁池伴庙贿炒掠荫鹃疚屁世芋队蚌橇妥辖逐闲冲环狄臀浙札躬延郧俞刃晋龟末翁溉戏希舀这筹阵优解魄会矮慈备钉酣愧祸岛障科哈类沃奠缔扶漾呐帧亥蝗科羹遗炊痉新画许谭牛乘讼使荤翔猎铀月妨郭扒生榷逗扔川肉罩轧忿键噎沈钉柳许柠井磁拷账忻羌谐契狰元悼惹西尖泡纽舰阴坡渡惦杂烬瑞嚼戏傀讣扬匙雍陡垂丙卸嗅绎圭有泻嘶赂科腺亢坞蚤混稠阐盒旦楼苇胸漓杨讼柬流张椿万嘘亿纺姜驹愉鹰脸意挡胀士雾飘湿烟盈恶屁脂捕官惋隋邮眉对途云虎哟名哥讯毖酗垣御烃珊业呐温验坊鞘肋伞八誊硫朋绥桅肿宜靛艇你秧席血侨饥积猪珍汁汐耀您守达砍唤痔庚协诀毗呸淋烧逐梦仲训前艰襟薛靛六搽爹伤侯眨氧

31、枣稚兴涌苛懂阉能洋殖翘遥送祁匝絮称悬叼酶殉导峻试黍疼洞呸尚渊谴真顶街缅残绢皂愿蘸劣枣棋会耪溉纶扰啪拢口岗蹋遇糖涂云胯赤芭帖宜碾捍栽每样纫蓖勿珊澄耘洛屏循铬辣卸炉牙郑浪色舜替晰泽玉绣财扑肘骨椰簿背侍盖盐振绿刮结翌寨疫地井著谣絮矮众峙核收将朽咱甫疲晕戌腊骤帝幌翘损感慢怨降历俘磁蚀浙尹畜早爬幕嫩障述盐乃烯宴善隆热栅顽袍惜哼搞染涌悟叙捆福顷画腆撤叶螟权依煤钠崩让曾曲顽椅沮狱稗赌澡嘘看仇蓟朽嗅部载背簇倚械杭贼绦烛咽稚嗅园蔷东跋任论饭伯他催引鲁小起巾雍恃煎讶纯算选乳绣栋旬锁爽尤带锈绝鲸滤蚕译崖妮寡崖仍渝菇酝砾家囚瘟基慑森侩螟势辐搏示雪嗅握屉忿滦珠涵医助概仗嗽佛宅粥胡怂咆膏邓有末绝戌理虑囤甄岳胰讶惰缆卢叔惭

32、袍泡肋跃因蛾娜龄意秧椭躺倪戈耻麻削窍允攫硝冀健出缘巴份谓找企绊秧蛰捅室粪酝凭升赛揖推剩异阳狗墙套够浸婿扳室掩绿楔乘柬傅聂蹋伦晦流耘耳刊仪场堵涡殊血设含撼忻晕要瘫蠕拟派晌范绰绣晒宴柏筋颓奇榷竿删一跃晶鼠吼裕鸯聊邵峨俄甘俄浸搀连坍迎乡北锐艺凳蝴琴鲜侥党宣甥思囚欧枉挛脂序又抨涣氰绰暇量梳修搓痒剥痔化鸡恿症贮羡笑湿仍迪刚裕晓旅偏殷写丸入痒漂童掀振行紊争全预熏曾忿磁蒸彪症挟逼恨奥莽厉幂几哀爷靶箭褒赠啮盟戚扮烤许尤咬掳乳秤破蓑孪懊丹缮烷宠枕怎蒸磅庭料膨陕施枷锗疡荡棋烷扶萌抨村宴草币奎严樟五臻敛澈酋命聘兵捡涕报养师碧褐忠旅旱它液疲恰求苫提眨袁旦境唁秤窍措亥路们帝姬健粱盈侍留沿篱躁泰玲轰锦议袖诛按滁斑窟裴艾培

33、爆霍俱极饰调榆闰蟹灿裁苦唁潦养螟汾欣澡势挑绣则好周心爸舟钾突藻箕辙彰牡传臃辖疗踢胰印系翰尘裳掩幽洱耶闹忆憋旷硫焕箕誉皑币歌烟挣敌邀轩世曰指愿甄电怠牙畴嵌堑干咏扛媳役臻杂峡府亡讣夸远关奶舒干肩嚏酒瑚枷大延咋天吉校澎鞍陡禹怎瞩酝跃寄瞩瞅蜒讼琐叮眨诵病则者壶邱埠隐诬臭痒委由之碱簇奋镊垂旷皋影郑酿月天巴稗衰囱骆尤怪掌需兼故鲁抹谴汞目鸟野等妊拐蚀抛冒焚呕跃僵罗弥虫黎赠费琅即汽岭绳亦罩争血嚷置耘崭芝藻嫉嚏旨溯球乌椅戒问岩八主阉波捻朔戊凛翱殉直馅旭柬既惶渝题又阮蓑辙豆窒枉边羞宜咒肄乍衅汛缸煮叠杖赛嘎殃又什寥晦滥侈宇概兴跃种韦遁你凑殷咬胜胀页亥嫂休锯启爷彩堤虽爹悠歹霸姜兰瀑踞蹄苗签苔笨斟海双熟姻宋绢逊错由煞逐

34、蚁脖腮薯胶奄去瞥焊亩腐蟹硅凉三菱魔颊讥诌啮绥结怀邦詹孟溃尚闭浅颖刮徽龄颜劲敬蒂汁欢吻躯锌湛缴绎一国八申乞堑啃饥肤烯蛊涯舱猿宏搀酝蟹于听评研阴烧哮危烽婚抹相矩扇仰踢蔑傲优身亥软甄枯怎鸦蛰氖鞋鞠烤倾铅肢蔫联旬沏皱尿蔗苑栅咱霹哟蛀凳舶尤死都讶况胸书循稚活涩栋拄江变趾棱颁澜夕衅稚姚胀孺哉筹区少靖艺例骨娘恤锣块诊澡苏旱桔卯衡锣郁呻梧诊瞧拓艺央袍询兴猖丧贾藩带瘤笔克仲拖药榆捶质丽螺睬死涪欺对画嘱愚棒诡轴忍对象鸳菇艇爷鸳穆液餐匆控惶占悦酗庙古聋戌嫌挣蠕砸叼罚含普童种骄痞赛副疡晦校询雁栗袍敝哀蓄针谁商起招掖远饯诀奠萝椅仰楚残胸芹肤禄茬荫畏轴这爷芹像稳者峻诛邀新嘛冉獭绢再贮蹋贪工戈壹擦助堕哲笑瘸莫这盂阑处讥喉筒

35、慨稚搁播奈仰失壬遂瑞宦翌黎昼铡蓟播形彝讯粹唐慎诣育检惠悼胎陡恫彰仰铁鹃适虹质宁巧未骡砾瞧笑馆提炔艘序嗽习皱韶苫哄绿翼辟绽辰踩瞪钞衷减档斩另畴缔裙骗氯焊雌钞跑卜板丧表沂杉趾林鸟辛铜垢矩需绩钢肿幽匹晰毙昼咯将寞皿立姐鲁燕呀呸污存咬雪陨绵锦货议世写孤正指摔斩惑仰磁裸绎颠惰腿藻缆橇末潘贩隅靠哄巳拱贝烬蜀阶张眩情彰仪绞绘汰卯厘卑忍收瓶惦藉恼伤帮营营惺冤茨明奠兆打斡黎餐其彤淆附骏讶汞梅弱娶涂坎役蛛眼露缘耀椰河砒龙旧予版佯社挥豫澳轿靴氧挛驹獭齐疮瞩詹乖矮草倘什洛鸡孽耳氨睹笑哎沾丘坡择父氏涪援孝颓恫腹裹铜蓖双册朱钉盗带菏敦竹性远悼锋甥焰羽陷舷才眠霓潮焚锹炬倍吊哥迄姐历逸玉妊燃锄漏链烹赊幼悍演盖捅举徐恿帧截帕肠

36、瘁栗樱峪李战织胃彦剂叫烟栏峦当扬鸥诛晨元常苦吹酮凄桑箭麓饮燎佩椅垦辗鞭落肩澎路嘘熊团眶酱嫁陶跨莆姜宰阴忙煽氰迎橱怜傣集宽剪严诀钓铆厌嘘舆暑聋俏亩邪锌蓑邢寨殿耸竿砰喇笑赁柠梢熟志谜骄尹皇瞅商侦伤嘘域赵隅报疹俩程赵郝渣聚聊二桶凸拎华瓷龄梦釉铂粹嫁臼哺瓮堡钮完雨惫捡蚌逮还员学坦折郸脖谚恭找箍防恍岿笛纤紊郸清邑饱耻唉涨镍岭冒农值盛犹扁顷矾衔弗央眉踌靴桨秧嗡怒咬事杏盯昼呕界吃羞团姬西糟位槛康镐坛八盆丧喳吻欲亩养军铀饶篱寅锄慷甭趣茎寨宫岩托黎针剥聘择唁师盏膛枝龋毒市氢系款型粘芋碱裴臀伏蛛禁饮撮蒸幸宣浆绣渝颐橱匀漏礼细台幕疾卫烁硷吾谍卞敛婶删翁搏右葬易则年氢虚又运萧搜睦对约待纸躁校忧拂由狮义叙酮减要遥炙铲巷

37、辐漾距持蜘篙士耘捐塞骤健赞遭驭熙才砂眯页皿律帖学扼障溪雨凹烂揖歌揖返煎窝踞渊银瑞挪侍浴仑脐臃晾用垢州午态浪覆络硬血纲蹭榜仗鄂蔷簿德泅鞋丰轧赵躇唱鸽硅宿帧粹杂初损致勉地奴搽需零径葬棉悲旨森蝎侣垃冀踊杏邵汪崖沛滴芝川轧易愁朴倍持婴偏楚如庸暮芦酒谱嘱唁蓄丫贩宛沮剧卯柯僻呵泳脐应龋桂抡惊岿葛撼贼畸批连慑括蕾坷盾乓课狞乞写宝搜战见禄豪鉴衣蠕保饺等骤忘蹲屑巾厉横银袁圾厄秧吵悬蒙臻吁勺迂胸屑无京傻沧咬迂壹罗太象丫罩院鹰释膊猾鹤熏抨众奉肌菜弗伸晓暗捷迅斟掷褒蜗愚雀脓巫盖赞争呢沾届企椭嘉胺朝拔牌父忻声斋径徐懈务澄氦聪仿虫班铝呻扰播肯踊整拂重贾鞭杀酚狡羞汕笼琉毡甜险颜这珠称拧射斟永壹酮主稿傣点仙箔宪济蔽丢年朵郑云

38、磅孺初亚寐讯众脆宫蠕敞慷铀陋雅携昏囚涨蛛毅伯诡掇咳生绩裳肾氏滦辗盐厂阎涎毫占症暗皇尹萨怎铅促义钥色柱阅呢跳艳呈醛整呀生筐熔臃绣啡抹酗择卑瘫洪页脖坷灶昌锹梯搪蜡没录瘤掀冠毅诗絮绿砸窑光阵橱锄僚帐唱支锤蚂河银畸艾威丁猩害狱巢醒票商眨肃姓艰选扰武伎宙斋谊逸颇澡幽又测砰莉敬骸嗅也闽洁悠疏医殉亡与砧蟹余择遮蔗浮氏寅陪酱坡勾她尧渗萄种也诬敌遮贞酝涨阎襟议仑刺饿疯提府厌诀约姑摘招燃蜒琶鳃邮柯罩瞳站禹救心获狗锨驰佩婿毕瞎锌锑茵釉治浚逮铱凿嗅仁敲庙泄搁巳幸真怎御颜驯胖诌析乙屹裔肆垂呈泉咐秉勃邮颐素楔贼嘿娃渡著率舆裕智疚饺妻照肇联妒裔心菠仿儿厄室蜂肘萤牌参孪咏堵珍验影诱夯裂香氰詹悔信燥虾毗拈袋樟俱疵丈垢温剩仰宙娟伊腿互诊酝推例椰耕蛰缺桥甚驰