解读和理解临床护理服务全过程课件.ppt

1、解读和 理解 临床护理服务全过程东莞市广济医院东莞市广济医院ICUICU解读和理解临床护理服务全过程解读和理解临床护理服务全过程 做好入院患者的护理 协助医生检查 严密观察病情，动态监护患者 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全 提出护理诊断，增强治疗成效 对疑难危重及恶性肿瘤患者，制定全面个体化的护理计划 专科护士等负责评价和核准住院患者护理计划的适宜性 规范治疗，生活专科护理内涵，改善患者结局 根据病情和自理能力安排患者生活护理 提倡教育指导，关注患者安全、疗效和心理 督导患者康复训练 以患者感受为主导改善服务 落实医院感染预防和控制措施 出院随访和延续护理病例介绍 患者，张三，男，56

2、岁，诊断：颅脑损伤，蛛网膜下腔出血。患者因车祸至头部出血三 十分钟余于2015-05-16日19:30急诊平车入 院。查体神志清，双侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏，GCS评分E4V5M6 T36.5，P:67次/分，R17次/分，BP148/105mmHg，SaO2:96。疼痛评分检查3/10分。急重病容，痛苦貌，面色口唇苍白，被动体位，颈稍有抵抗，气管居中甲状腺未及肿大。心前区未见异常，未及震颤，心界叩诊左下增大，心率67次/分，律不整，早搏，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平坦，腹肌软，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢皮肤见擦伤有血迹，肢冷。右踝关关节肿胀，活动受限。四肢肌力

3、IV级，肌张力增高。生理反射存在 ，双侧巴彬氏征阴性。解读做好入院患者的护理1.病区接到患者入院通知后，及时准备床单位及所需急救用物，并通知主管医生尽快到位。做好新患者准备。2.医护人员热情迎接新患者，核对患者病例首页，迅速安置患者到病床，并与护送患者的医务人员了解正在输注的药物等，了解患者目前治疗、护理情况及效果。3.根据医嘱和病情需要，立即吸氧建立静脉通路、心电监护、采集各项标本等，协助床边检查。如是危重患者应做好抢救准备，备必要的抢救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药协助医生进行抢救。4.尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状况、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状

4、和体征，明确主要护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写三测单、入院患者护理各项评估单、护理记录等。5.办公班护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医生接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病例本，核准和保管好，准确填写姓名名牌。床头卡、及相关登记，并安放有关卡片。6.给予入院指导。向患者及家属详细接收医院住院指南。包括主管医生，责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮的服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知：并用入院告知书书面指导，请患者或家属详细阅读后签名并填写联系方式。解读做好入院患者的护理7.患者病情稳后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡

5、须、空腔护理等多余物品交待家属带回家。8.按医嘱落实患者正确的饮食和指导。9.及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。10.运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变 化，及时报告医生：与患者进行有效沟通，了解患者心理情况，征求患者意见，明确护理问题和危重患者护理，给予心理护理，及时解决患者是需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价，并记录。11.发现病情变化立即告知医生，病情危重时，及时做好各项抢救准备。12.每日发放患者住院费用清单13.可疑传染病例，

6、应按隔离原则进行处理。协助医生检查1.安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查。2.熟悉掌握危急值报告及处理：病区护士记录熟悉掌握危急值报告及处理项目：患者姓名、住院、床号。危急值结果接到电话时间熟悉掌握危急值报告及处理接收护士工号检验科报告人工号熟悉掌握危急值报告及处理：1.检验科发现并确认危急值，检验科电话通知病区护士，病区护士通知主管医生 2.检验科记录项目：患者姓名、住院号、科室、床号，检验项目及结果。危急值报告时间检验科报告人工号病区接收护士工号3.观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理记录单的护理项目，做好观察、测量、并记录。1.严格执行医嘱，定时观察患 者生命体征及

7、意识变化。观察 瞳孔，防坠床，保持各引流管 固定通畅并记录出入量。2.主动询问患者感受，细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理3.阅读患者体温单、护理记录，及时收集患者检验、影像学等客观资料。防坠床告知高风险因子评估单压疮风险评估单严密观察病情严密观察病情动态监护患者动态监护患者准 确确 保执 效行 和诊 安疗 全计划和医嘱 1.严格执行医嘱，按时完成各项治疗及护 理 2.向医生反映治疗效果和需要，提出护理建议。3.做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间4.做好围手术期护理，促进患者术后早期康复 5.解决患者生理和治疗需要 1.责任护士要把护理定位在观

8、察、评估、判断和处理患者对 存在的或潜在的的健康 （伤病）的反应。2.根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展，提出护理诊断。.3关注治疗风险和副作用提出护理诊断提出护理诊断增强治疗成效增强治疗成效六 对疑难危重及恶性肿瘤患者，制定全面个体化的护理计划1.6.1包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等。2.教会床上使用便盆3.评价与核准住院患者护理重点适宜性。4.核准人：由责任护士或专科护士等七 专科护士等负责评价和核准住院患者护理计划的适宜性1.7.1每班评价，向责任组长汇报病情，指导护理措施是否合适？2.评价方式：组

9、长/专科护士临床跟进病人、询问病人 随机抽问责任护士3.责任组长提出护理问题：吞咽功能障碍八 规范治疗，生活专科护理内涵，改善患者结局1.规范特殊药物和治疗：雾化吸入、深呼吸、拍背咳痰、体位引流2.正确使用激素、抗菌药物等特殊药物，规范肠道营养疗法。3.动态观察病情，预防并发症，促进患者康复。九 根据病情和自理能力安排患者生活护理 1.安排患者饮食，个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理。2.鼓励术后患者早期活动，早期恢复生理功能和自理能力。（如进食、口腔卫生）3.根据病情和自理能力调整护理级别 十 提倡教育指导，关注患者安全、疗效和心理 1.患者的核心利益是疗效、安全、感受 2.把基础护理放在

10、疗效、安全的高度来看 3.基础护理表达对患者的照顾，表达对患者的感情 十一 督导患者康复训练 1提供早期、个性化、量化的康复训练。2.明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。十二 以患者感受为主导改善服务 1最大限度减少患者身体暴露 2与病人充分沟通、与患者保持目光交流 3不在公共场所或与无关人员谈论患者病情。4体贴入微、为行动不便患者主导提供帮助和方便 5进患者病房前敲门 6营造温馨安静的环境。十三 落实医院感染预防和控制措施 1加强手卫生依从性 2了解针刺伤处理流程 十四 出院随访和延续护理 1对出院患者提供服药指导，营养指导、康复训练指导等服务，包括生活和工作中的注意事项。2交代患者出院后继续治疗、门诊复诊等注意事项 3给予必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性广济医院 ICU