DRGs与点数法付费1.课件1.ppt

1、DRGsDRGs与点数法付费与点数法付费DRGDRG付费国付费国家试点城市家试点城市4个直辖市：北京、上海、天津、重庆26个地级市包含省级城市、副省级城市、普通城市DRGDRG付费国家试点城市付费国家试点城市各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。各试点地区要加强组织领导，贯彻实施相对统一的DRG分组规则、支付政策和经办管理规范，完善医保信息系统，

2、提高医院管理水平。DRGDRG分组器分组器2019年10月16日，国家医疗保障局印发了关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知正式公布了国家医疗保障DRG分组与付费技术规范（和国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案两个技术标准。目前发布的CHS-DRG包含了26个MDC组、376个ADRG组，融合国内主流DRG版本形成的。下一步各试点城市将根据本地实际数据，在确保国家版ADRG统一的基础上，对分组作进一步细化，形成本地的DRG分组。CHS-DRG的制定，标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成，是DRG版本从分散走向统一，从无序走向规范的重要一步。DRGD

3、RG分组器分组器 国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的 ADRG 是在以往研究开发的 BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG 以及 C-DRG 基础上编制的，具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理工具的要求。包含26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category,MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。DRGDRG分组器分组器CN-DRGCN-DRG：201

4、5年3月1日，国家卫生计生委医政医管局正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心，并以北京市公共卫生信息中心（北京市医院管理研究所）享有著作权的BJ-DRG分组方案为基础，等效建立CN-DRG分组方案（2014版），CN-DRG就此诞生。C-DRGC-DRG：是国家卫生计生委卫生发展研究中心在国家卫生计生委财务司（原卫生部规划财务司）直接领导下，从2010年起组建近千人的大型研究组历时6年研究制定的按DRG收付费系统。2017年C-DRG率先在深圳、三明、克拉玛依三地开展试点。申康版申康版DRGDRG：申康版DRG分组器是在澳大利亚DRG的基础上改良的，由上海瑞金医院病案室专家联合卫

5、宁健康开发，并应用于上海申康医院发展中心下辖的各家医院。CIS-DRGCIS-DRG：国新健康自主研发的DRGs 分组器浙江省医保浙江省医保局局浙江省医保局浙江省医保局适用范围：浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。职责定位：由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。浙江省医保局浙江省医保局1234总额预算、按月预付、点数计算、年终清算结余留用、超支分担省级制定DRGs标准、地市计算DRGs点数、统筹

6、区确定DRGs点值按床日付费纳入床日DRG管理DRGsDRGs点数法付费点数法付费医保基金的有限性，决定点数法必然成为医保基金“串底”风险的重要“杀手锏”。金华市金华市DRGsDRGs点数法点数法 全国医保支付方式改革看金华，2016年7月，金华市区7家主要医疗机构试点，率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，成效明显。金华市金华市DRGsDRGs点数法点数法第一步，进行总额预算，合理控制基金支出增长率水平，医院可结余留用；第二步，采用疾病诊断分组（DRGs）技术确定病种分组，按成本确定点数；第三步，按医疗服务点数合理分配预算基金；第四步，对医疗服务质量进行考核，遏制过度医疗，更要

7、防范服务不足。金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法1 1、编制年度预算总、编制年度预算总额额基金支出预算（含异地就医支出）=上年住院医保基金支出额*（1+7.5%）7.5%为住院医保基金支出增长率，大体与2016年金华市的GDP增涨水平相当。金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法2 2、采用、采用“病组点数法病组点数法”精准付费精准付费1）疾病分组引入DRGs分组方法根据美国的MS-DRGs、北京的CN-DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（20

8、17年增加至625个）。2）根据国际标准建立分组器共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据，并将之划分为手术组（采用ICD9-CM-3编码）和非手术组（采用ICD-10编码）两组进行统计，确定每个样本病历的病种。金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法2 2、采用、采用“病组点数法病组点数法”精准付费精准付费3）确定疾病分组均次费用将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。4）病组点数由病组之间的费用比例关系确定金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”金华市金华市DRGsDRGs点数法

9、点数法具体实施方法具体实施方法举个例子：举个例子：已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组的平均费用是12598元。这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。病组之间的成本差异问题。金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法3 3、年终清算总费用、年终清算总费用结余留用、超支分担根据年初预算与全市医院总点数

10、来计算每个点数对应的医保资金，再据此算出每家医疗机构所分得的总医保资金，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。金华市金华市DRGsDRGs点数法具体实施方法点数法具体实施方法4 4、智能监控，精细管理、智能监控，精细管理金华的智能监控体系从2015年开始全市实施，包含了事前信息查阅、事中诊间审核、事后智能审核、医保医师管理、临床知识库、药品电子监管码、全体库存监督等医保、医疗和医药等各方面，并对医疗质量评价进行了探索，为病组点数法的实施提供了技术支持。金华市金华市DRGsDRGs点数法实施成效点数法实施成效1、金华市在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈

11、、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；2、医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用3、参保人员受益。实行病组点数法之后，参保患者自负费用增速下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意；4、分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。柳州市柳州市DRGsDRGs点数法点数法付费付费 柳州市城镇职工基本医疗保险从2017年7月1日 起正式开始实施DRGs付费方式改革,由各定点机构主动提出申请,准备成熟后即可纳入。2018年1月1日起,城乡居民基本医疗保险

12、(居民医保的医保年度为自然年度)也纳入DRGs点数法管理。柳州市柳州市DRGsDRGs点数法付费点数法付费总体原则为以收定支,结余留用,超支不补。柳州市柳州市DRGsDRGs点数法付费点数法付费基准点数确定基准点数确定基准点数=本病组三级医疗机构平均住院费用所有病组三级医疗机构平均住院费用100柳州市柳州市DRGsDRGs点数法付费点数法付费点数调整系数确定点数调整系数确定医疗机构点数调整系数=本等级医疗机构本病组平均费用三级医疗机构本病组平均费用本等级新增病组时,等级点数调整系数确定为:三级医疗机构为1,二级医疗机构为0.9,一级医疗机构为0.8。柳州市柳州市DRGsDRGs点数法点数法付费付费特病单议对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数不足(含)5例的病组,若年终该病组经重新计算仍不稳定的,原则上该病组内发生的高倍率病例,其它病组中因病施治的高倍率病例,年终时可纳入特病单议,给予核准追加点数。柳州市柳州市DRGsDRGs点点数法实施成效数法实施成效1、避免医保基金收不抵支风险2、提高诊疗效率3、提高定点机构的效益4、减少不合理医疗费用5、推动医疗改革谢谢观赏谢谢观赏