脓毒症诊断和治疗课件.ppt

1、南京市中医院脑病科王琳脓毒症的诊断和治疗脓毒症（sepsis）定义的变迁Sepsis1.0（1991）脓毒症（sepsis）：感染+SIRS（项）严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症合并器官功能障碍脓毒症休克（septic shock）脓毒症所致虽经充分的液体复苏仍无法逆转的低血压SIRS T38 or 36 HR90次/min RR20次/min or PaCO232mmHg WBC12109/L or 4109/L，or幼粒细胞10%Sepsis1.0贡献：提出了SIRS概念存在问题：敏感度高，特异性低导致漏诊误诊Sepsis2.0（2001）脓毒症感染指标2项炎症指标1项严重

2、脓毒症组织灌注不足或器官功能障碍脓毒症休克Sepsis足够的液体复苏后仍然存在休克和组织灌注不足一般指标发热：核心体温38.3或36；心率90/min；呼吸急促，RR30次/分；意识状态改变；明显水肿或液体正平衡（20ml/kg，24h）无糖尿病的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎症反应指标WBC12109/L or 4109/L，or幼粒细胞10%C-反应蛋白(CRP)正常值2个标准差降钙素原(PCT)正常值2个标准差血流动力学指标低血压：成人收缩压90mmHg，MAP70mmHg，or收缩压下降40mmHg，或同龄正常水平2个标准差器官功能障碍指标 动脉低氧血症（PaO2/F

3、iO2300）急性少尿（足够液体复苏后尿量0.5mL/kg/h，2h）肌酐升高0.5mg/dL或44.2mol/L 凝血功能异常（INR1.5或APTT60S）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少（血小板计数100109/L）高胆红素血症（血清总胆红素70mol/L）组织灌注指标高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长2s或皮肤花斑Sepsis2.0诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高未得到临床认可和应用SIRS大数据研究应用SIRS遗漏12.5%严重脓毒症患者35%患者不符合两条以上SIRS表现Sepsis3.0（2016）机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障机体对感染的反应失

4、调而导致危及生命的器官功能障碍碍更强调机体的反应失调更强调机体的反应失调器官功能障碍器官功能障碍脓毒症休克脓毒症休克脓毒症经过充分的液体复苏后需要血管收缩药物维持脓毒症经过充分的液体复苏后需要血管收缩药物维持MAP 65mmHg和血清乳酸浓度和血清乳酸浓度2mmol/L。完美定义以病理生理学机制和生物学指标来定义诊断流程SOFA评分脓毒症相关的序贯器官衰竭评分脓毒症相关的序贯器官衰竭评分脓毒症预后脓毒症院内整体死亡风险10%脓毒症休克死亡风险40%以上治疗原则液体复苏血管活性药物抗感染营养支持器官支持并发症防治液体复苏早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，E

5、GDT)(1)中心静脉压812 mmHg；(2)MAP65 mmHg；(3)尿量0.5 mlkg1h1；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65%(1B)在进行初始复苏的最初6 h内达到以上目标乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标复苏6 h内乳酸清除率10%8h内每2h复测乳酸液体复苏要合理液体复苏要合理200-500ml 10-15min 一组，评估患者的对液体冲击的反应ProCESS，ARISE，PROMISE三项临床试验4500例汇聚病例未发现EGDT改善患者结局，这些年来脓毒症死亡率的下降归因于在其他方面的医疗进步，而不是EGDT。正常微循环少灌少流多灌少流多灌少流不流

6、不灌脓毒症病理生理核心环节-微循环障碍微动脉的低反应性舒缩血管物质内皮介导的舒缩微血管内皮屏障损害所引起的毛细血管通透性增加 内皮细胞粘附效应的增强 出凝血调节机制的紊乱 有效毛细血管血流减少，灌注不良毛细血管比例的增加复苏液体选择推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体苏液体不建议使用羟乙基淀粉不建议使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉对肾小管的毒性增加了肾脏负担；增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求可考虑应用白蛋白可考虑应用白蛋白可考虑使用限氯晶体液复苏可考虑使用限氯晶体液复苏稀释性高氯性酸中毒,增加肾脏的负担;液体复苏液体反应评价

7、对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标机械通气、自主呼吸或心律失常时被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性缩血管药物目标是MAP达到65 mmHg高血压基础的MAP水平(8085 mmHg)去甲肾上腺素作为首选缩血管药物心率和SV影响小快速性心律失常风险低用多巴胺需要更多时用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)小剂量血管加压素0.03 U/min用药后动脉导管测量血压正性肌力药物220 gkg1min1速度输注多巴酚丁胺(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足

8、够的MAP仍出现灌注不足征象左西孟旦充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑不低，心率较快可考虑使用短效使用短效受体阻滞剂受体阻滞剂抗感染(明确病原菌)血培养应用抗生素之前两个以上不同部位每个血管通路装置均(48 h除外)怀疑真菌G试验或GM试验降钙素原抗感染(治疗)1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗覆盖所有可能致病菌降阶梯治疗脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d降钙素原正常作为停药的辅助指标对流感病毒尽早开始抗病毒治疗奥司他韦或扎那米韦(神经氨酸酶抑制剂)明确并控制感染源营养支持尽早开始(血流动力学稳定)首选肠内营养目标20

9、25卡/kg为目标蛋白摄入量建议为1.21.5 gkg1d135 d不低于50%目标量,57 d不低于80%目标量肠内营养不能达标添加补充性肠外营养不推荐使用谷氨酰胺机械通气患者可应用含鱼油的脂肪乳剂脓毒症患者，血糖10 mmol/L机械通气低潮气量(6 ml/kg)平台压上限设定为30 cmH2OPEEP防止肺泡塌陷PaO2/FiO2100 mmHg俯卧位通气轻度ARDS试用无创通气ARDS使用限制性液体肾脏替代脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT并发症肝素预防深静脉血栓脓毒症患者，血糖10 mmol/L不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克应激性溃疡的预防，建议优先使用PPIHb维持在7090 g/L对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆输血小板指征：无出血PLT10109/L有出血PLT20109/L活动性出血或操作并PLT 50109/L(2D)碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐不能改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用