起搏器临床应用50年的回顾与启迪课件.ppt

1、北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿 自自1958年第一台永久全年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，埋藏式起搏器植入人体后，50年来起搏器技术不断发年来起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。越来越重要的技术。引引 言言首例起搏器设计工程师首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist引引 言言首例起搏器植入医生首例起搏器植入医生 Ake Senning引引 言言植入人体的首例起搏器植入人体的首例起搏器引引 言言1

2、986年年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同受奖会议上三人共同受奖 引引 言言1995年年Arne Larsson 80岁生日时三人聚会岁生日时三人聚会Ake Senning医生医生（1915.12.14.2000.7.21.）85岁岁Rune Elmqvist工程师工程师（1906.12.1 1996.12.15.）90岁岁Arne Larsson（1915.5.26.2001.12.28）86岁岁引引 言言195819861995200143岁岁86岁岁43岁因三度岁因三度AVB晕厥晕厥植入起搏器植入起搏器86岁因癌症去世岁因癌症去世当时的起搏器仅能当时的起搏器仅能开胸植

3、入开胸植入引引 言言主要内容一、心脏起搏一、心脏起搏5050年的发展历程年的发展历程二、心脏起搏还在持续发展中二、心脏起搏还在持续发展中三、心脏起搏发展对临床的反馈作用三、心脏起搏发展对临床的反馈作用一、心脏起搏50年的发展历程（1958-2008）心脏起搏植入技术的发展心脏起搏植入技术的发展1、植入部位的进展、植入部位的进展2、起搏器功能的进展、起搏器功能的进展3、生理性起搏的进展、生理性起搏的进展4、适应症的进展、适应症的进展1、植入部位的进展、植入部位的进展单腔单腔 VVI/AAI VVI-右室心尖部右室心尖部 肌小梁固定（被动固定）肌小梁固定（被动固定）AAI-右心耳右心耳 梳状肌固定

4、（被动固定）梳状肌固定（被动固定）双腔双腔 DDD 右心耳右心耳+右室心尖部右室心尖部 （AAI+VVI）双房双房+右室右室 目的目的 使双房电活动重使双房电活动重 新同步新同步 方法方法 右心房右心房-右心耳右心耳 左心房左心房-冠状窦冠状窦 右心室右心室-心尖心尖 三腔三腔 DDTA/DDTVDDTA/DDTV 右房右房+双室（双室（CRT）目的目的 使双室电活动重使双室电活动重 新同步新同步 方法方法 右心房右心房-右心耳右心耳 右心室右心室-心尖心尖 左心室左心室-冠状窦冠状窦 1、植入部位的进展、植入部位的进展四腔四腔 DDTA+DDTV 目的目的 同时治疗房颤和心衰同时治疗房颤和心

5、衰 方法方法 DDTA-双房同步双房同步 DDTV-双室同步双室同步1、植入部位的进展、植入部位的进展四腔四腔 DDTA+DDTV 目的目的 同时治疗房颤和心衰同时治疗房颤和心衰 方法方法 DDTA-双房同步双房同步 DDTV-双室同步双室同步 主动固定电极主动固定电极 则不受心内结构限制而可置于则不受心内结构限制而可置于 任何部位，如：房间隔下部、右室流出道等部位任何部位，如：房间隔下部、右室流出道等部位。1、植入部位的进展、植入部位的进展2、起搏器功能的进展、起搏器功能的进展分分 代代类类 型型时时 间间功功 能能缺缺 点点第一代第一代固律固律(率率)型型VOOVOO19581958年年起

6、搏起搏起搏竞争性心起搏竞争性心律失常律失常起搏器现代功能：功能与分代起搏器现代功能：功能与分代VOO起搏起搏固律起搏诱发恶固律起搏诱发恶性室性心律失常性室性心律失常分分 代代类类 型型时时 间间功功 能能缺缺 点点第一代第一代固律固律(率率)型型VOOVOO19581958年年起搏起搏起搏竞争性心起搏竞争性心律失常律失常第二代第二代 按需型按需型VVIVVI19681968年年起搏起搏感知感知起搏器综合征起搏器综合征起搏器现代功能：功能与分代起搏器现代功能：功能与分代2、起搏器功能的进展、起搏器功能的进展起搏器现代功能：功能与分代起搏器现代功能：功能与分代生理性起搏的血液生理性起搏的血液动力学

7、效果明显优动力学效果明显优于非生理性起搏于非生理性起搏2、起搏器功能的进展、起搏器功能的进展分分 代代类类 型型时时 间间功功 能能缺缺 点点第一代第一代固律固律(率率)型型VOOVOO19581958年年起搏起搏起搏竞争性心起搏竞争性心律失常律失常第二代第二代 按需型按需型VVIVVI19681968年年起搏起搏感知感知起搏器综合征起搏器综合征第三代第三代生理型生理型DDDDDD19771977年年感知感知生理性生理性起搏起搏AAIAAI综合征综合征DDD-PMTDDD-PMTDDDRDDDR综合征综合征起搏器现代功能：功能与分代起搏器现代功能：功能与分代除此，第二、三代还存在失访、随访时的

8、经验和资料限制除此，第二、三代还存在失访、随访时的经验和资料限制2、起搏器功能的进展、起搏器功能的进展分分 代代类类 型型时时 间间功功 能能缺缺 点点第一代第一代固律固律(率率)型型VOOVOO19581958年年起搏起搏起搏竞争性心起搏竞争性心律失常律失常第二代第二代 按需型按需型VVIVVI19681968年年起搏起搏感知感知起搏器综合征起搏器综合征第三代第三代生理型生理型DDDDDD19771977年年感知感知生理性生理性起搏起搏AAIAAI综合征综合征DDD-PMTDDD-PMTDDDRDDDR综合征综合征第四代第四代 自动化自动化19921992年年感知感知生理功能生理功能自动化自

9、动化起搏价格较贵起搏价格较贵起搏器现代功能：功能与分代起搏器现代功能：功能与分代2、起搏器功能的进展、起搏器功能的进展1、房室同步起搏、房室同步起搏2、变时性起搏、变时性起搏3、心室同步起搏、心室同步起搏房室同步起搏房室同步起搏VVI DDD从生理性从生理性起搏获得起搏获得血液动力血液动力学益处学益处80S-90S初初 90S中中 90S后后 现在现在房室同步性房室同步性生理性起搏的三步曲第一阶段第一阶段DDD起搏器优于起搏器优于VVI的原因的原因n 左房辅助泵作用达到最佳状态，改左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷善左室前负荷n正常人，心房的辅助泵的作用正常人，心房的辅助泵的作用154

10、5，心衰病人的左室功能减退，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要辅助泵的作用则更加重要生理性起搏的三步曲收缩期收缩期舒张期舒张期心房辅助泵心房辅助泵1、房室同步起搏、房室同步起搏2、变时性起搏、变时性起搏3、心室同步起搏、心室同步起搏变时性起搏变时性起搏DDD DDDRZ Z Z Z(220 年龄年龄)x 0.9人体运动时，或在各种生理及病理因素的人体运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能称为变时性功能。加而适宜增加的功能称为变时性功能。

11、为为提高起搏器的生理性功能，起搏器增加了提高起搏器的生理性功能，起搏器增加了变时性功能变时性功能生理性起搏的三步曲心率每搏量心率每搏量1、房室同步起搏、房室同步起搏2、变时性起搏、变时性起搏3、心室同步起搏、心室同步起搏变时性起搏变时性起搏DDD DDDR从生理性从生理性起搏获得起搏获得血液动力血液动力学益处学益处80S-90S初初 90S中中 90S后后 现在现在房室同步性房室同步性变时性变时性生理性起搏的三步曲第二阶段第二阶段19861、房室同步起搏、房室同步起搏2、变时性起搏、变时性起搏3、心室同步性起搏、心室同步性起搏心室同步性起搏心室同步性起搏近年来，大病例组的循证医学资近年来，大病

12、例组的循证医学资料表明：料表明：DDD（R）起搏模式对）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式起搏模式CTOPP试验试验:2,568例植入例植入 DDDR或或VVIR起起搏器患者的搏器患者的死亡率、突发事件死亡率、突发事件 6.4 年随访结果年随访结果生理性起搏的三步曲起搏技术遇到的新挑战起搏技术遇到的新挑战死亡率、突发事件的发生率死亡率、突发事件的发生率无差异无差异DDDRVVIR死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验试验:2010例患者植入例患者植入 DDD

13、R或或VVIR起起搏器搏器6 年随访结果年随访结果起搏技术遇到的新挑战起搏技术遇到的新挑战生理性起搏的三步曲UKPACE 研究研究方法方法：前瞻性、随机、双盲：前瞻性、随机、双盲对象对象：大于：大于70岁伴高度房室阻滞岁伴高度房室阻滞分组分组：VVI组：组：1009例；例；DDD组：组：1012例例研究终点与随访研究终点与随访n一级终点：全原因死亡率、一级终点：全原因死亡率、4.6年年n二级终点：各种心血管事件（房颤、心衰、卒中、二级终点：各种心血管事件（房颤、心衰、卒中、TIA、栓塞）、栓塞）、3年年结果结果n死亡率：死亡率：VVI：7.2%，DDD：7.4%n心血管事件心血管事件2组无差别

14、组无差别结论结论：VVI与与DDD起搏器起搏器5年死亡率、年死亡率、3年心血管时间发生率无差别年心血管时间发生率无差别生理性起搏的三步曲起搏技术遇到的新挑战起搏技术遇到的新挑战新英格兰杂志新英格兰杂志 353：145，2005.7n 为什么出现了意外结果？为什么出现了意外结果？n DDD的优势为什么消失？的优势为什么消失？n 是是VVI与与DDD同样好？同样好？n 还是还是DDD与与VVI同样差同样差？生理性起搏的三步曲 结论结论nDDD起搏器保持了房室同步，起搏器保持了房室同步，明显优于明显优于VVIn当当DDD伴较高比例的心室起搏伴较高比例的心室起搏时，心室不同步的右室起搏带来时，心室不同

15、步的右室起搏带来的危害抵消了房室同步益处的危害抵消了房室同步益处n应寻求更佳的生理性起搏应寻求更佳的生理性起搏心室心室同步起搏同步起搏生理性起搏的三步曲鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，必将鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，必将引起生理性起搏的一场革命引起生理性起搏的一场革命减少右室起搏，发展心室同步性起搏减少右室起搏，发展心室同步性起搏生理性起搏的三步曲1、减少心室不同步性的右室起搏减少心室不同步性的右室起搏1)DDD+房室结优先功能房室结优先功能nAV间期固定滞后间期固定滞后nAV间期固定时间搜索间期固定时间搜索nAV间期动态滞后间期动态滞后2)AA

16、I+DDD模式转换模式转换nAAI safe RnMVP2、心室同步化起搏心室同步化起搏1)CRT2)希氏束起搏等希氏束起搏等心室同步性起搏心室同步性起搏从生理性从生理性起搏获得起搏获得血液动力血液动力学益处学益处80S-90S初初 90S中中 90S后后 现在现在房室同步性房室同步性变时性变时性心室同步性心室同步性生理性起搏的三步曲第三阶段第三阶段4、适应证的进展、适应证的进展新的适应证新的适应证 心电活动的紊乱：快速性心律失常心电活动的紊乱：快速性心律失常 心房水平：心房水平：心房颤动心房颤动 心室水平：心室水平：长长QT间期综合征间期综合征 4、适应证的进展、适应证的进展新的适应证新的适

17、应证 心电活动的紊乱：快速性心律失常心电活动的紊乱：快速性心律失常 心房水平：心房水平：心房颤动心房颤动 心室水平：心室水平：长长QT间期综合征间期综合征 非心电活动：非心电活动：重症心力衰竭重症心力衰竭 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 神经介导性晕厥神经介导性晕厥心脏起搏植入技术的发展1、植入部位的进展、植入部位的进展2、起搏器功能的进展、起搏器功能的进展3、生理性起搏的进展、生理性起搏的进展4、适应症的进展、适应症的进展结论结论：起搏器逐渐发展为越来越完善的：起搏器逐渐发展为越来越完善的 缓慢性心律失常治疗装置缓慢性心律失常治疗装置 1、大量的数据诊断心律失常、大量的数据诊断心律失常

18、 2、记录心内电图、记录心内电图 3、内设、内设Hoter功能诊断心律失常功能诊断心律失常 4、卫星遥测诊断心律失常、卫星遥测诊断心律失常房室结传导功能的评价房室结传导功能的评价应用胺碘酮前应用胺碘酮前应用胺碘酮后应用胺碘酮后心房起搏经房室结下传心房起搏经房室结下传窦律房室结下传窦律房室结下传1、大量的数据诊断心律失常、大量的数据诊断心律失常随访期不同心律的饼图随访期不同心律的饼图AB治治疗疗前前治治疗疗后后24.4%75%1、大量的数据诊断心律失常、大量的数据诊断心律失常随访期不同心律的饼图随访期不同心律的饼图AB治治疗疗前前治治疗疗后后24.4%75%1、大量的数据诊断心律失常、大量的数据

19、诊断心律失常n腔内电图腔内电图：起搏器应用已有的电极导线可记录腔内电图并储存：起搏器应用已有的电极导线可记录腔内电图并储存 1.1.通道：可有心房电图、心室电图和起搏标识电图通道：可有心房电图、心室电图和起搏标识电图 2.2.各间期：心内电图各间期值自动测量及标出各间期：心内电图各间期值自动测量及标出 3.3.记录：自动触发记录：自动触发2、记录心内电图心房通道心房通道心室通道心室通道图形标识及间期测定值图形标识及间期测定值患者自述偶有发作性头晕患者自述偶有发作性头晕腔内电图经高频心室事件触发记录腔内电图经高频心室事件触发记录2、记录心内电图腔内电图诊断：心室感知过度腔内电图诊断：心室感知过度

20、应用实例应用实例n动态心电图能够记录动态心电图能够记录患者在正常生活与活患者在正常生活与活动时动时2424小时或更长的小时或更长的心电图。心电图。n这种长程记录的心电这种长程记录的心电图能够获得心率大量图能够获得心率大量的信息的信息现代起搏器具有现代起搏器具有Holter功能，功能，以以24h为周期，进为周期，进行滚动式的循环行滚动式的循环记录。记录。患者就诊时主诉反复心悸不适 医生从起搏器中调出前24小时心律图，发现很多早搏 决定给与抗心律失常药物治疗 经抗心律失常药物治疗1周后，心悸消失 经起搏器记录的24小时心律图证实n遥测功能：遥测功能：这是为医生及时了解这是为医生及时了解起搏器的各种

21、参数及病人起搏器的各种参数及病人的心律情况而设计的功能的心律情况而设计的功能 遥测的距离是相对的。遥测的距离是相对的。体外对起搏器的询问就是体外对起搏器的询问就是遥测。遥测。另有遥测是通过电话另有遥测是通过电话传输，最现代的遥测功能传输，最现代的遥测功能是通过定位卫星完成。是通过定位卫星完成。现代起搏器发放现代起搏器发放电子信息的装置电子信息的装置标准手机可作为心电信号发射标准手机可作为心电信号发射的中转放大器的中转放大器ServiceCenterServiceCenter中心站中心站医生医生心脏事件心脏事件定时定时中间放大中间放大起搏器发放起搏器发放手机网络服务中心手机放大器网络卫星传输系统

22、起搏器医生手机网络服务中心手机放大器网络卫星传输系统起搏器医生很快知晓后，可向病人提供咨询意见心脏事件 1、大量的数据诊断心律失常、大量的数据诊断心律失常 2、记录心内电图、记录心内电图 3、内设、内设Hoter功能诊断心律失常功能诊断心律失常 4、卫星遥测诊断心律失常、卫星遥测诊断心律失常 心血管疾病的诊断与治疗1、对神经介导性晕厥的诊断与治疗、对神经介导性晕厥的诊断与治疗2、对心力衰竭的诊断与治疗、对心力衰竭的诊断与治疗3、其他、其他晕厥（晕厥（Syncope）：）：是指突然短暂是指突然短暂的意识丧失，伴有维持体位的肌张的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，不需要药物或电转复律，力消失，不

23、需要药物或电转复律，能自行恢复意识，常因神经反射性能自行恢复意识，常因神经反射性引起。引起。1.神经介导性晕厥的检出与干预神经介导性晕厥的检出与干预心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗反射性心反射性心率骤降率骤降诊断诊断心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗TimeRateIntervention rate Detection OFF rateLower RateAtrial ratePhysiological ratewith detection hysteresis bandAtrial pacingPhys.rate increase:2 ppm/beatDetect ra

24、te decrease:0.5 ppm/beat实际心房率实际心房率动态滞后率动态滞后率诊断诊断干预干预心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗2.起搏器对心衰恶化的预警起搏器对心衰恶化的预警 治疗不当可使心衰逐渐治疗不当可使心衰逐渐恶化，患者明显症状出现恶化，患者明显症状出现之前将有体液不同程度的之前将有体液不同程度的储留，使机体阻抗下降，储留，使机体阻抗下降，起搏器能动态检测、监测起搏器能动态检测、监测这一阻抗的变化，间接推这一阻抗的变化，间接推导心功能的情况，做出心导心功能的情况，做出心衰加重的预警，并发出提衰加重的预警，并发出提示警音，敦促病人加药或示警音，敦促病人加药或看医生看医

25、生心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗正常：出入平衡正常：出入平衡心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗正常：出入平衡正常：出入平衡心衰：入心衰：入出出心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗较好恶化经胸经胸阻抗阻抗经胸经胸阻抗阻抗肺淤血肺淤血心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗66液体指数408012016020006020408004080120160200708090阻抗（天）（天）实际病例实际病例阻抗下降阻抗下降液体指数超过警戒线液体指数超过警戒线报警报警心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗心血管疾病的诊断与治疗1、对神经介导性晕厥的诊断与治疗、对神经

26、介导性晕厥的诊断与治疗2、对心力衰竭的诊断与治疗、对心力衰竭的诊断与治疗3、其他、其他结论结论：起搏器已变为心脏病的诊断与治：起搏器已变为心脏病的诊断与治 疗的置入装置疗的置入装置心血管疾病的诊断与治疗1、对神经介导性晕厥的诊断与治疗、对神经介导性晕厥的诊断与治疗2、对心力衰竭的诊断与治疗、对心力衰竭的诊断与治疗3、其他、其他结论：起搏器已变为心脏病的诊断与治结论：起搏器已变为心脏病的诊断与治 疗的置入装置疗的置入装置二、心脏起搏还在持续发展中1.1.不应期起搏治疗心衰不应期起搏治疗心衰2.2.无电极超声心脏起搏无电极超声心脏起搏3.3.生物学起搏生物学起搏4.4.腺苷敏感性晕厥腺苷敏感性晕厥

27、1.1.不应期起搏治疗心衰不应期起搏治疗心衰2.2.无电极超声心脏起搏无电极超声心脏起搏3.3.生物学起搏生物学起搏4.4.腺苷敏感性晕厥腺苷敏感性晕厥起搏新适应证起搏新适应证起搏方法起搏方法1、不应期起搏治疗心衰不应期起搏治疗心衰1.定义：定义：不应期起搏是在心肌有效不不应期起搏是在心肌有效不应期持续发放一定能量的电应期持续发放一定能量的电刺激，提高心肌兴奋性、收刺激，提高心肌兴奋性、收缩性，治疗心衰。缩性，治疗心衰。收缩性增强不应期起搏不应期起搏治疗心衰收缩期收缩期舒张期舒张期QT间期为心电的不间期为心电的不应期，刺激无电反应应期，刺激无电反应此时的刺激此时的刺激1.电无反应电无反应2.收

28、缩性增强收缩性增强2.2.可能机制可能机制:增加心肌细胞钙内流增加心肌细胞钙内流 通过通过L L型钙通道型钙通道 通过钠钙交换通过钠钙交换正常时：电与机械耦联的正常时：电与机械耦联的50ms50ms，钙的跨膜和触发肌浆网钙瞬变钙的跨膜和触发肌浆网钙瞬变决定了其后的心肌收缩决定了其后的心肌收缩此时增加的高频电刺激，相当于此时增加的高频电刺激，相当于增加了电转换为机械收缩增加了电转换为机械收缩 不应期起搏治疗心衰收缩性增强不应期起搏3.3.方法方法（1 1）电极植入部位：）电极植入部位：右室流出道、间隔部、心尖部右室流出道、间隔部、心尖部 不应期起搏治疗心衰CCM电极电极（2 2）起搏脉冲发放）起

29、搏脉冲发放 R R波感知波感知30ms30ms后发放刺激脉冲后发放刺激脉冲 脉冲：宽脉冲：宽5.14 ms，电压，电压7.73V 配备体外充电系统配备体外充电系统不应期起搏治疗心衰（3 3）起搏器）起搏器nOPRIMIZEROPRIMIZER起搏器起搏器 IIII型型 IIIIII型型配备的体外充电器配备的体外充电器与普通起搏器相同与普通起搏器相同（1 1）20012001年年PopponePoppone报告：报告：CCMCCM使使COCO、dp/dtdp/dt、EFEF值均明显改善值均明显改善窦律与窦律与CCM治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善不应期起搏

30、治疗心衰4.4.临床疗效临床疗效不应期起搏治疗心衰 （2 2）20042004年年CCMCCM治疗的多中心研究治疗的多中心研究 入选标准：入选标准：难治性心衰难治性心衰 NYHA NYHA分级：分级：IIIIIIIVIV级级 LVEF35 LVEF35 QRS140msQRS6s6s或或10s10s三、机制三、机制1.1.腺苷作用：腺苷作用：n直接：直接：A1A1受体（受体（AVNAVN最多）最多）n间接：抗肾上腺素作用间接：抗肾上腺素作用n反射：减压反射（类直立倾斜）反射：减压反射（类直立倾斜）2.2.心脏作用心脏作用n心肌：抗缺血心肌：抗缺血n冠脉：扩张冠脉：扩张n传导：延迟传导：延迟腺苷

31、敏感性晕厥四、评价四、评价1.1.方法：简单、安全、廉价、方法：简单、安全、廉价、无创、快速、易行无创、快速、易行2.2.阳性率高：阳性率高：10s 41%10s 41%6s 70%6s 70%对照对照 6%6%3.3.重复性强：重复性强：79%79%4.4.特异性高：特异性高：94%94%腺苷敏感性晕厥五、起搏治疗五、起搏治疗阳性患者阳性患者2020例随机进入例随机进入1.DDD1.DDD组：随访组：随访5252个月，晕厥无再发个月，晕厥无再发2.2.非起搏组：随访非起搏组：随访5252个月，个月，6 6例再发例再发 p0.02p0.02六、指南推荐六、指南推荐20072007年年ESCES

32、C新指南：推荐起搏治疗，新指南：推荐起搏治疗，但无确切的推荐级别，需更多资料积但无确切的推荐级别，需更多资料积累后确定累后确定腺苷敏感性晕厥n典型病例典型病例1n患者，男，患者，男，56岁，阵发性晕厥岁，阵发性晕厥2年，静脉推注年，静脉推注ATP腺苷敏感性晕厥无晕厥患者，腺苷试验停搏时间短无晕厥患者，腺苷试验停搏时间短 患者阵发性心悸就诊，静推患者阵发性心悸就诊，静推ATP20mg时出现了时出现了100ms100ms）,使使其他部位心肌收缩达峰其他部位心肌收缩达峰冲冲开主动脉瓣射血时，侧壁和后壁的开主动脉瓣射血时，侧壁和后壁的局部压力较局部压力较低低，结果可形成左室内高压区向该局部低压区，结果

33、可形成左室内高压区向该局部低压区形成室内分流形成室内分流，这种室内分流作用在左室侧壁，这种室内分流作用在左室侧壁及后壁，使心室横轴发生向侧壁和后壁的扩张及后壁，使心室横轴发生向侧壁和后壁的扩张与重构，久而久之，左室与重构，久而久之，左室形成球形重构形成球形重构。u 左室的球形重构大大损伤了心脏的收缩功能，左室的球形重构大大损伤了心脏的收缩功能，甚至生化功能（钙的摄取等），影响心功能，甚至生化功能（钙的摄取等），影响心功能，影响预后，影响生存率影响预后，影响生存率室内室内分流分流1 12 2心衰患者球形心脏的发生机制心衰时心衰时右房电极右房电极右室电极右室电极左室电极左室电极右房电极右房电极左室

34、电极左室电极右室电极右室电极 CRT CRT起搏时起搏时左室电极放置左室电极放置在左室在左室侧壁侧壁或或后壁后壁，使其电活动，使其电活动的起始和收缩的起始提前，消除室内分流，逆转心室重构的起始和收缩的起始提前，消除室内分流，逆转心室重构心衰患者球形心脏的发生机制双室起搏后心功能改善双室起搏后心功能改善心衰患者球形心脏的发生机制3、三度房室阻滞时房室机械功能是否分离房室同步房室同步 心脏的同步包括心脏的同步包括房室同步房室同步和和心室同步心室同步。1.心房是辅助泵：心房是辅助泵：心脏的泵功能：心室完成心脏的泵功能：心室完成60%85%，主泵主泵 心房完成心房完成15%40%，辅助泵辅助泵 两者和

35、两者和100%心室决定两者比例！心室功能好，主泵能力强，心室决定两者比例！心室功能好，主泵能力强，比例大，对心房辅助泵的依赖小，反之亦然。比例大，对心房辅助泵的依赖小，反之亦然。心室的功能决定于心室的功能决定于年龄年龄和和心室状态心室状态；年龄增；年龄增长，心室功能生理性减退；心室肌病变，甚至心长，心室功能生理性减退；心室肌病变，甚至心衰时，心室功能明显减退。衰时，心室功能明显减退。三度房室阻滞时房室机械功能是否分离心脏的电活动（心电图）心脏的电活动（心电图）心脏的机械活动（超声心动图）心脏的机械活动（超声心动图）心脏的血流（多普勒血流图）心脏的血流（多普勒血流图）收缩期收缩期舒张期舒张期触发

36、触发房室同步与心功能房室同步与心功能结果结果三度房室阻滞时房室机械功能是否分离心房辅助泵的体现：心房辅助泵的体现：（1）心室收缩期：）心室收缩期：心室肌和心房肌均心室肌和心房肌均以房室环为支点分别收缩，心室收以房室环为支点分别收缩，心室收缩时心房无能为力。缩时心房无能为力。（2）心室舒张期：）心室舒张期：心室舒张初期房室心室舒张初期房室压差较大，形成快速充盈的压差较大，形成快速充盈的E峰，峰，随着充盈压差变小，随着充盈压差变小，E峰下降，此峰下降，此时，波出现，时，波出现，50ms后心房收缩，后心房收缩，房压升高，压差增大，跨二尖瓣血房压升高，压差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成流再次增多，形

37、成A峰。峰。三度房室阻滞时房室机械功能是否分离心房辅助泵的体现心房辅助泵的体现 因此，心房辅助泵的作用在表现在因此，心房辅助泵的作用在表现在舒张期，波后形成心房收缩期的舒张期，波后形成心房收缩期的A峰。峰。所谓房室同步，是指所谓房室同步，是指P波在前，波在前，QRS波在后的顺序搭配，常为波在后的顺序搭配，常为0.120.20s。电活动的同步意味着机械。电活动的同步意味着机械活动的同步，心房辅助泵的作用得到发活动的同步，心房辅助泵的作用得到发挥，总体心功能较佳。挥，总体心功能较佳。三度房室阻滞时房室机械功能是否分离房室同步的分类：房室同步的分类：（1）房室良好同步：）房室良好同步：PR间期适当，

38、辅助泵间期适当，辅助泵 作用充分发挥作用充分发挥（2）房室分离：）房室分离：包括三度包括三度AVB、房颤、室、房颤、室 速、干扰性房室分离，随着速、干扰性房室分离，随着P波与波与QRS波的分离状态，机械活动也分离，波的分离状态，机械活动也分离，心房辅助泵的作用消失。心房辅助泵的作用消失。（3）房室同步不良：）房室同步不良：PR间期过长或过短，间期过长或过短，电活动匹配不适当，机械活动匹配电活动匹配不适当，机械活动匹配 不良，心房辅助泵的作用减弱或消失不良，心房辅助泵的作用减弱或消失三度房室阻滞时房室机械功能是否分离 三度房室阻滞是典型的房室分离，常常三度房室阻滞是典型的房室分离，常常窦房结发出

39、频率较快的窦性激动，形成窦房结发出频率较快的窦性激动，形成P P波，波，室性自搏性节律较慢，激动心室形成室性自搏性节律较慢，激动心室形成QRSQRS波，波，此时此时P P波与波与QRSQRS波群碰到一起时，也认为两者毫波群碰到一起时，也认为两者毫无关系，房室的电活动处于完全分离。无关系，房室的电活动处于完全分离。三度房室阻滞时房室机械功能是否分离 三度房室阻滞是典型的房室分离，常常窦房结发三度房室阻滞是典型的房室分离，常常窦房结发出频率较快的窦性激动，形成出频率较快的窦性激动，形成P P波，室性自搏性节律较波，室性自搏性节律较慢，激动心室形成慢，激动心室形成QRSQRS波，此时波，此时P P波

40、与波与QRSQRS波群碰到一起波群碰到一起时，也认为两者毫无关系，房室的电活动处于完全分时，也认为两者毫无关系，房室的电活动处于完全分离。离。心脏的电与机械功能耦联在一起，三度房室阻滞心脏的电与机械功能耦联在一起，三度房室阻滞时，电的分离必然导致机械功能的分离时，电的分离必然导致机械功能的分离三度房室阻滞时房室机械功能是否分离心电周期与机械周期的关系心电周期与机械周期的关系收缩期舒张期 通过右图将电与机械通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，活动紧密联系一起时，可解决很多临床问题，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的的室早与联律间期短的室早的血流动力

41、学的不室早的血流动力学的不同，则一目了然。同，则一目了然。收缩期收缩期舒张期舒张期三度房室阻滞时房室机械功能是否分离n房室分离房室分离 主要见于三度房室阻滞、心房颤动、室性心动过速、干扰性房室主要见于三度房室阻滞、心房颤动、室性心动过速、干扰性房室分离等情况分离等情况 心电图心电图舒张期舒张期跨二尖瓣跨二尖瓣血流图血流图三度房室阻滞三度房室阻滞时房室机械功能是否分离n三度房室阻滞房室之间电活动分离，但落在三度房室阻滞房室之间电活动分离，但落在T波后与下一个波后与下一个R波之间的波之间的P波波产生心房机械活动（心房收缩）产生心房机械活动（心房收缩）引起血流从房跨二尖瓣到心室，引起血流从房跨二尖瓣

42、到心室，起到舒张期辅助泵的作用起到舒张期辅助泵的作用n结论：三度房室阻滞时房室机械活动并未完全分离结论：三度房室阻滞时房室机械活动并未完全分离心电图心电图舒张期舒张期跨二尖瓣跨二尖瓣血流图血流图三度房室阻滞三度房室阻滞时房室机械功能是否分离小 结一、心脏起搏一、心脏起搏5050年的发展历程年的发展历程 （1958-20081958-2008，起搏器根治缓慢性心律失常，起搏器根治缓慢性心律失常诊断心诊断心 律失常律失常诊断心衰：成为心脏病的置入装置）诊断心衰：成为心脏病的置入装置）二、心脏起搏还在持续发展中二、心脏起搏还在持续发展中 （不应期起搏，无导线起搏，生物学起搏都在研究（不应期起搏，无导线起搏，生物学起搏都在研究 与发展中）与发展中）三、心脏起搏发展对临床的反馈作用三、心脏起搏发展对临床的反馈作用 （对心脏的功能，心脏病的病理生理的认识的提高（对心脏的功能，心脏病的病理生理的认识的提高 起到重要作用）起到重要作用）