流行病学：病因与因果推断课件.ppt

1、 病因与因果推断病因与因果推断Causes and Causal Inference第一节第一节 病因的概念病因的概念第二节第二节 病因研究的方法与步骤病因研究的方法与步骤第三节第三节 因果推断因果推断一、病因定义一、病因定义二、病因分类二、病因分类三、病因模型三、病因模型四、病因的作用方式四、病因的作用方式第一节第一节 病因的概念病因的概念一、病因定义一、病因定义（一）病因概念的认识历程（一）病因概念的认识历程（二）现代流行病学的病因定义（二）现代流行病学的病因定义 鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意活的传染物活的传染物迷信阶段迷信阶段 朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因生物学病因 病原微生物

2、病原微生物 单一病因说单一病因说 多病因说多病因说 单一病因单一病因 多病因多病因病因概念的认识历程病因概念的认识历程公元前公元前5世纪世纪19世纪末，发明显微镜世纪末，发明显微镜20世纪世纪80年年代代 德国德国19世纪著名细菌学家世纪著名细菌学家发现炭疽菌和结核菌发现炭疽菌和结核菌1905年获得医学诺贝尔奖年获得医学诺贝尔奖 Robert Koch(1852-1885）KochKoch法则法则l某病患者中总是能检出某病患者中总是能检出该病原体；该病原体；l其他疾病患者中不能检出该病原体；其他疾病患者中不能检出该病原体；l从该病患者中分离该病原体，传代培从该病患者中分离该病原体，传代培 养物

3、能引起实验动物患相同疾病养物能引起实验动物患相同疾病；l能从患该病动物中分离到相同病原体能从患该病动物中分离到相同病原体。（特异性病原体的（特异性病原体的4 4条法则）条法则）Lilienfeld AM（1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学 流行病学教授流行病学教授l 那些能使人群发病概率增加的那些能使人群发病概率增加的因素就是病因，减少这些因素因素就是病因，减少这些因素中的一个或多个就会降低疾病中的一个或多个就会降低疾病发生的频率。发生的频率。对对非传染性疾病非传染性疾病的病因的认识的病因的认识l 病因是疾病发生中起重要作病因是疾病发生中起重要作用的事件、条件或特征，没用的

4、事件、条件或特征，没有这些因素的存在，疾病就有这些因素的存在，疾病就不会发生。不会发生。l 并且进一步论述了必要病因并且进一步论述了必要病因和充分病因的概念。和充分病因的概念。Rothman KJ（2020世纪世纪9090年代）年代）美国流行病学家美国流行病学家必要病因和充分病因必要病因和充分病因l 必要病因必要病因 necessary cause：某病某病(Y）的发生必须具有某种因）的发生必须具有某种因素（素（X），缺乏该因素，疾病就），缺乏该因素，疾病就不可能发生。但是有该因素的存不可能发生。但是有该因素的存在，却并不会一定导致疾病的发在，却并不会一定导致疾病的发生。生。l 充分病因充分病

5、因 sufficient cause：最低限度导致疾病发生的一系最低限度导致疾病发生的一系列条件、因素和事件。列条件、因素和事件。Y YY YY YX X A C A CB B X X D DE F E F X X 组分病因（组分病因（component causes）：）：联合作用效果中的联合作用效果中的 各个因素称为组分病因。各个因素称为组分病因。但但并不意味着各组分病因并不意味着各组分病因 必须同时发挥其致病作用，他们可以在疾病形成、发必须同时发挥其致病作用，他们可以在疾病形成、发 生、发展过程的不同阶段相辅相成，产生交互作用。生、发展过程的不同阶段相辅相成，产生交互作用。图图9-1 9

6、-1 必要病因、充分病因和组分病因的关系必要病因、充分病因和组分病因的关系RothmanRothman用饼图举例说明了某病发生的用饼图举例说明了某病发生的3 3种充分病因种充分病因,其中，其中，A A为必要病因。为必要病因。没有哪一个因素可以是某病的没有哪一个因素可以是某病的充分病因，从而引入组分病因的概念。充分病因，从而引入组分病因的概念。现代流行病学病因定义现代流行病学病因定义l 病因病因 causation of disease：那些能使人群发病概率增加的因素，就可以认为是疾病那些能使人群发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因，其中某个或多个不存在时，人群疾病发生频率就的病因，其中某

7、个或多个不存在时，人群疾病发生频率就会下降。会下降。在复杂病因所致疾病或未明确病因时，相关致病在复杂病因所致疾病或未明确病因时，相关致病因素常被称为危险因素。因素常被称为危险因素。l危险因素危险因素 riskfactor：流行病学对病因的认识在疾病防控上的重要意义流行病学对病因的认识在疾病防控上的重要意义伦敦宽街霍乱爆发死亡病例的地区分布（伦敦宽街霍乱爆发死亡病例的地区分布（18541854年）年）二、病因分类二、病因分类先天因素先天因素congenital factors后天因素后天因素acquired factors遗传基因、染色体、遗传基因、染色体、性别差异等性别差异等免疫状况、年龄、发

8、免疫状况、年龄、发育、营养状况、心理育、营养状况、心理行为特征等行为特征等生物因素生物因素biological factors物理因素物理因素physical factors化学因素化学因素chemical factors社会因素社会因素social factors三角三角模型模型l致病因子、宿主和环境是致病因子、宿主和环境是疾病发生的三要素，各占疾病发生的三要素，各占等边三角形一个角等边三角形一个角l三者处于相对平衡状态，三者处于相对平衡状态，人体保持健康；其中某要人体保持健康；其中某要素发生变化，三者失去平素发生变化，三者失去平衡，将导致疾病衡，将导致疾病图图9-2 流行病学三角流行病学三

9、角三、病因模型三、病因模型轮状轮状模型模型l核心是宿主，其中的遗传物核心是宿主，其中的遗传物质有重要作用；外围的轮子表质有重要作用；外围的轮子表示环境，包括生物、理化和社示环境，包括生物、理化和社会环境会环境l强调环境与机体的密切关系强调环境与机体的密切关系l以遗传为主的疾病，遗传核以遗传为主的疾病，遗传核作用可大些；与环境密切的疾作用可大些；与环境密切的疾病，外围的环境作用则大些病，外围的环境作用则大些图图9-3 轮状模型轮状模型 生生 物物 环环 境境 遗传核遗传核 社社 会会 环环 境境 理理 化化 环环 境境 病因链和病因网模型病因链和病因网模型l病因链病因链(chain of cau

10、sation)：指一种疾病的发生指一种疾病的发生常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果l病因网病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和指一种疾病的发生和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网纵横交错，交织如网病因链模型病因链模型根据不同病因所在病因链上的位置分类根据不同病因所在病因链上的位置分类近端病因近端病因（proximal cause）远端病因远端病因（distal cause）中间病因中间病因（intermediate cause）病病 因因图图9-4 9-4

11、 常见慢性病的病因链常见慢性病的病因链越靠近病因链近端病因，病因学意义明确，越靠近病因链近端病因，病因学意义明确，但涉及的人群面越窄，预防的机会越小。但涉及的人群面越窄，预防的机会越小。远端病因病因机制可能不很明确，但是针对此环节远端病因病因机制可能不很明确，但是针对此环节的干预措施涉及的人群面广，预防的机会大。的干预措施涉及的人群面广，预防的机会大。-不合理膳食不合理膳食-少体力活动少体力活动-吸烟吸烟图图9-5 肝癌发病的病因链和病因网模型示意图肝癌发病的病因链和病因网模型示意图大多数疾病由多因素所致大多数疾病由多因素所致相应的防控措施也应该是综合性的相应的防控措施也应该是综合性的针对病因

12、链和病因网中的某些关键和薄弱环节针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率采取措施，就可能降低疾病发生率l多因素病因理论的实际意义多因素病因理论的实际意义 病因的作病因的作用方式用方式多因多病多因多病多种因素引起多多种因素引起多种疾病的发生种疾病的发生一因一病一因一病一种因素仅引起一种因素仅引起一种疾病的发生一种疾病的发生多因一病多因一病多种因素导致一多种因素导致一种疾病的发生种疾病的发生一因多病一因多病一种因素可以引起一种因素可以引起几种疾病的发生几种疾病的发生四、病因的作用方式四、病因的作用方式一因单病一因单病 X1 Y1一因多病一因多病 Y1 X1 Y2 Y3

13、多因一病多因一病 X1 X2 Y1 X3 多因多病多因多病X1 Y1X2 Y2X3 Y3结核杆菌结核杆菌结核病？结核病？吸烟吸烟肺癌，冠心病，肺癌，冠心病，胃溃疡，等胃溃疡，等吸烟，空气污染，吸烟，空气污染，烹调油烟烹调油烟 肺癌肺癌肥胖，高血脂，吸肥胖，高血脂，吸烟烟 冠心病，高血压，冠心病，高血压，糖尿病糖尿病第二节第二节 病因研究的方法与步骤病因研究的方法与步骤检验检验病因病因假设假设建立病因假设建立病因假设验证验证病因病因假设假设队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究病例报告病例报告现况调查现况调查生态学研究生态学研究随机对照试验随机对照试验现场干预试验现场干预试验病因推断病因推断描

14、述性研究描述性研究分析性研究分析性研究实验性研究实验性研究 建立假设建立假设 -逻辑推理法（逻辑推理法（MillMill准则）准则）1.1.求同法求同法 2.2.求异法求异法 3.3.同异并用法同异并用法4.4.共变法共变法 5.5.剩余法剩余法求同法求同法 如果从不同情况下的某病病人中，均观如果从不同情况下的某病病人中，均观察到有一个共同的因素，则这个因素很察到有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。可能为该病的病因。如某学校教职工、家属、学生中都有发生腹泻，这些如某学校教职工、家属、学生中都有发生腹泻，这些患者都有在校内某一食堂某冷饮食用史，则食用该冷患者都有在校内某一食堂某冷饮食

15、用史，则食用该冷饮可能与腹泻有关。饮可能与腹泻有关。求异法求异法 指在差异现象中寻找病因假设。指在差异现象中寻找病因假设。例，在同一地区内，查布查尔病只发生在例，在同一地区内，查布查尔病只发生在锡伯族，而不发生在当地的其他民族。按求异锡伯族，而不发生在当地的其他民族。按求异法的原理，寻求在民族杂居的地方，锡伯族与法的原理，寻求在民族杂居的地方，锡伯族与其他民族相比有何特点时发现，提出该病最可其他民族相比有何特点时发现，提出该病最可能与锡伯族的特殊食品能与锡伯族的特殊食品“米送乎乎米送乎乎”有关的有关的假假设设。同异并用法同异并用法 将求同法与求异法结合起来进行分析，将求同法与求异法结合起来进行

16、分析，从而提出病因假设。从而提出病因假设。例如，分析某食物中毒事件的原因，首先采用例如，分析某食物中毒事件的原因，首先采用求同法，调查发病者食物食用史，发现其中共求同法，调查发病者食物食用史，发现其中共同食用的食物，然后在未发病者调查该食物食同食用的食物，然后在未发病者调查该食物食用史，如果发病者食用史比例显著高于未发病，用史，如果发病者食用史比例显著高于未发病，提出该食物污染可能是此次食物中毒暴发的原提出该食物污染可能是此次食物中毒暴发的原因。因。共共 变变 法法 当有关的暴露因素是等级或定量的，并当有关的暴露因素是等级或定量的，并与事件效应成量变关系，且两者之间有与事件效应成量变关系，且两

17、者之间有共同变动的关系时，可认为他们之间可共同变动的关系时，可认为他们之间可能存在因果关系。能存在因果关系。例，吸烟与肺癌，随着吸烟剂量的增加，例，吸烟与肺癌，随着吸烟剂量的增加，肺癌的发病率也增加，所以支持吸烟是肺癌的肺癌的发病率也增加，所以支持吸烟是肺癌的病因病因。剩余法剩余法 在可能引起某病的已知病因因素中，在可能引起某病的已知病因因素中，当排除了其中的可能因素后，剩余的当排除了其中的可能因素后，剩余的不能排除的因素就有可能成为病因。不能排除的因素就有可能成为病因。例如，分析某个例如，分析某个HIVHIV感染者的可能感染来源，感染者的可能感染来源，如果排除了性接触、母婴传播可能性，则可如

18、果排除了性接触、母婴传播可能性，则可能由于经血液途径而感染。能由于经血液途径而感染。检验假设检验假设 流行病学常用的分析性研究方法有病例对照流行病学常用的分析性研究方法有病例对照研究和队列研究研究和队列研究 论证的步骤一般是先做病例对照研究，然后论证的步骤一般是先做病例对照研究，然后做队列研究做队列研究 验证假设验证假设 无论是通过流行病学，还是通过基础医学或临床医无论是通过流行病学，还是通过基础医学或临床医学研究方法获得的病因假说，最终仍需回到人群中，学研究方法获得的病因假说，最终仍需回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证用实验流行病学的方法进行验证 研究方法多数是干预试验或类试验研究方法

19、多数是干预试验或类试验表表9-1 9-1 不同研究方法的因果关系论证强度比较不同研究方法的因果关系论证强度比较 第三节第三节 因果推断因果推断一、因果关联的推断步骤一、因果关联的推断步骤二、因果推断的标准二、因果推断的标准 一、一、因果关联的推断步骤因果关联的推断步骤1.1.统计学关联统计学关联 随机误差？随机误差？2.2.排除虚假关联排除虚假关联 偏倚（选择、信息）？偏倚（选择、信息）？3.3.排除间接关联排除间接关联 混杂偏倚？混杂偏倚？4.4.判断因果关联判断因果关联偏倚偏倚 bias 指随机误差以外的，可导致研究结果与真实情指随机误差以外的，可导致研究结果与真实情况差异的系统误差，有固

20、定方向况差异的系统误差，有固定方向，可发生于研可发生于研究设计、实施、数据处理和分析的各个环节。究设计、实施、数据处理和分析的各个环节。2.排除虚假关联排除虚假关联 （1 1）选择偏倚选择偏倚：主要发生在研究的设计阶段：主要发生在研究的设计阶段 入院率偏倚，奈曼偏倚，检出征候偏倚，入院率偏倚，奈曼偏倚，检出征候偏倚，志愿者偏倚，失访偏倚志愿者偏倚，失访偏倚 （2 2）信息偏倚信息偏倚：主要发生在研究的实施阶段：主要发生在研究的实施阶段 报告偏倚，回忆偏倚，调查者偏倚，报告偏倚，回忆偏倚，调查者偏倚，测量偏倚，生态学偏倚，诊断怀疑偏倚测量偏倚，生态学偏倚，诊断怀疑偏倚3.3.排除排除间接关联间接

21、关联 混杂偏倚？混杂偏倚？母亲分娩母亲分娩年龄年龄孩子出生孩子出生序次序次Down综合征综合征混杂混杂间接间接关联关联4.4.判断因果关联判断因果关联 由于一定的原因产生相应的结果。由于一定的原因产生相应的结果。在排除虚假、间接联系后，才能进行在排除虚假、间接联系后，才能进行事物间的因果关联判断。事物间的因果关联判断。因素关联的推断步骤因素关联的推断步骤虚假关联虚假关联间接关联间接关联 因果关联因果关联 关联关联结果解释结果解释 研究发现研究发现 排除排除 可能可能不太可能不太可能随机误差随机误差机遇机遇是是是是否否不成立不成立否否成立成立选择选择/信息偏倚信息偏倚混杂偏倚混杂偏倚因果推断因果

22、推断有统计有统计学关联学关联因果推断的标准，因果推断的标准，Hills criteria关联的时序性关联的时序性剂量剂量-反应关系反应关系关联的强度关联的强度生物学合理性生物学合理性关联的可重复性关联的可重复性关联的一致性关联的一致性关联的特异性关联的特异性实验证据实验证据关联的时序性关联的时序性 temporalityl 指因与果出现的时间顺序指因与果出现的时间顺序 怀疑暴露因素怀疑暴露因素X疾病疾病Y，则，则X必须发生于必须发生于Y之前，这在病因判断中是唯一要求必备的条之前，这在病因判断中是唯一要求必备的条件。件。暴露因素与疾病发生的时间顺序，通过前瞻性队暴露因素与疾病发生的时间顺序，通过

23、前瞻性队列研究可以判断。列研究可以判断。关联的强度关联的强度 strength l 指疾病与暴露因素之间关联程度的大小，指疾病与暴露因素之间关联程度的大小，常用常用 OR 或或 RR 值来描述值来描述l 关联强度越大关联强度越大，存在因果关联的可能性也，存在因果关联的可能性也越大越大关联的可重复性关联的可重复性 consistencyl 指某因素与某疾病的关联在不同研究背景下、指某因素与某疾病的关联在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法均可获得一致性不同研究者用不同的研究方法均可获得一致性的结论；的结论；l 系统综述和系统综述和metameta分析方法为多项研究结果的定分析方法为多项研究

24、结果的定性和定量合并提供技术支撑。性和定量合并提供技术支撑。l指某因素只能引起某种特定的疾病指某因素只能引起某种特定的疾病（某疾病的发生必须有某因素的暴露（某疾病的发生必须有某因素的暴露才会出现）才会出现）关联的特异性关联的特异性 specificity剂量剂量-反应关系反应关系 dose-response relationship l 指暴露于某因素的剂量、时间与某种疾病的指暴露于某因素的剂量、时间与某种疾病的发生之间存在的一种阶梯曲线；发生之间存在的一种阶梯曲线；l 暴露剂量越大、时间越长，疾病发生的概率暴露剂量越大、时间越长，疾病发生的概率也越大。也越大。生物学合理性生物学合理性 bio

25、logic plausibilityl 能从生物学发病机理上建立因果关联的合理性；能从生物学发病机理上建立因果关联的合理性；即所观察到的因果关联可以用已知的生物学知识加以合理即所观察到的因果关联可以用已知的生物学知识加以合理解释。解释。例，高血脂症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬例，高血脂症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据及动物实验结果吻合。化的病理证据及动物实验结果吻合。l 但是，在当前虽不能用已有的生物医学知识解释的因果但是，在当前虽不能用已有的生物医学知识解释的因果假设，不一定没有成立的可能性，也可能在未来被科学假设，不一定没有成立的可能性，也可能在未来被科学进步所证

26、实。进步所证实。关联的一致性关联的一致性 coherencel 指某因素与疾病之间的关联与该病已知的自指某因素与疾病之间的关联与该病已知的自然史和生物学原理相一致。然史和生物学原理相一致。有学者认为，该标准与生物学合理性差异不大，有学者认为，该标准与生物学合理性差异不大，可合并分析可合并分析 实验证据实验证据 experimental evidencel 指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降或消灭，则表明该因果关联存在终止效应率的下降或消灭，则表明该因果关联存在终止效应（cessation effect），其作为因果关联的判定标准

27、论），其作为因果关联的判定标准论证强度很高。证强度很高。例，孕妇服用例，孕妇服用“反应停反应停”引起胎儿短肢畸形，停止销售反引起胎儿短肢畸形，停止销售反应停，经过一个孕期后，流行终止，强有力地说明了两者应停，经过一个孕期后，流行终止，强有力地说明了两者之间的因果关联。之间的因果关联。HillHill标准的综合判断标准的综合判断关联的时序性关联的时序性 -必需满足必需满足 关联的强度关联的强度 关联的可重复性关联的可重复性 剂量反应关系剂量反应关系 实验证据实验证据 其他标准可作为参考。其他标准可作为参考。在因果关系的判断中，并不一定要求在因果关系的判断中，并不一定要求8 8条标准全条标准全部满

28、足。但满足的条件越多，则其因果关联成部满足。但满足的条件越多，则其因果关联成立的可能性越大。立的可能性越大。有非常重要的意义有非常重要的意义应用实例应用实例幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡1982年澳大利亚医生年澳大利亚医生Barry Marshall 和和 Robin Warren发现了幽门螺杆菌与胃溃疡发现了幽门螺杆菌与胃溃疡的因果关联的因果关联关联的时序性关联的时序性l 幽门螺杆菌感染早于十二指肠溃疡的发生幽门螺杆菌感染早于十二指肠溃疡的发生丹麦的一项前瞻性队列研究：随机抽样既往无上消化道溃疡的丹麦的一项前瞻性队列研究：随机抽样既往无上消化道溃疡的2416人，随访

29、人，随访11年年（Rosenstock S et al.Gut）关联的强度关联的强度l 综合多项研究表明幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡间综合多项研究表明幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡间存在着强的关联性，存在着强的关联性，OR值可达值可达416美国夏威夷的巢式病例对照研究发现：美国夏威夷的巢式病例对照研究发现：幽门螺杆菌感染者发生十二指肠溃疡的风险是没有感染幽门螺杆菌感染者发生十二指肠溃疡的风险是没有感染者的者的4倍倍（95%CI：1.114.2）我国的一项病例对照研究表明：我国的一项病例对照研究表明：幽门螺杆菌感染与胃十二指肠溃疡关联的幽门螺杆菌感染与胃十二指肠溃疡关联的OR值达值达 15.63（

30、95%CI：5.0548.43)关联的可重复性关联的可重复性l 世界上不同国家的大多研究均支持两者之间的关联世界上不同国家的大多研究均支持两者之间的关联l 既往曾经报道非洲地区人群的幽门螺杆菌感染率较高，既往曾经报道非洲地区人群的幽门螺杆菌感染率较高，但是十二指肠溃疡发病率较低，因此，怀疑两者间的因但是十二指肠溃疡发病率较低，因此，怀疑两者间的因果关系。果关系。非洲非洲17个国家内窥镜确诊的个国家内窥镜确诊的40项前瞻性研究，项前瞻性研究，累计受检人群累计受检人群20531例系统综述，与其他地区结果一致。例系统综述，与其他地区结果一致。系统综述：非洲系统综述：非洲17个国家内窥镜确诊的个国家内

31、窥镜确诊的40项前瞻性研究，累计受检人群项前瞻性研究，累计受检人群20531例例（Agha A et al.Scand J Gastroenterol）综合分析发现：幽门螺杆菌感染相关消化道疾病在该地区常见，综合分析发现：幽门螺杆菌感染相关消化道疾病在该地区常见，其中十二指肠溃疡其中十二指肠溃疡4326例（例（21.1%），胃溃疡），胃溃疡 691例（例（3.4%），），胃癌胃癌503例（例（2.4%）。与其他地区的研究结果一致。）。与其他地区的研究结果一致。关联的特异性关联的特异性l 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡关联的特异性表现在：幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡关联的特异性表现在：用幽门螺杆菌

32、感染动物，能使之发生胃十二指肠用幽门螺杆菌感染动物，能使之发生胃十二指肠溃疡、慢性胃炎，病理改变与人类感染相似溃疡、慢性胃炎，病理改变与人类感染相似 根除性治疗幽门螺杆菌感染后可预防十二指肠溃根除性治疗幽门螺杆菌感染后可预防十二指肠溃疡复发疡复发 70%95%十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出幽门螺杆菌十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出幽门螺杆菌 感染幽门螺杆菌者发生十二指肠溃疡的比率明显高于没有感染幽门螺杆菌者发生十二指肠溃疡的比率明显高于没有感染者感染者剂量剂量-反应关系反应关系l 随着幽门螺杆菌感染率的下降，十二指肠溃疡的发病率和随着幽门螺杆菌感染率的下降，十二指肠溃疡的发病率和复发率也呈下降趋

33、势，存在较为明显的剂量反应关系复发率也呈下降趋势，存在较为明显的剂量反应关系过去的过去的3030多年间，欧美等很多发多年间，欧美等很多发达国家的达国家的幽门螺杆菌幽门螺杆菌的人群感染的人群感染率出现了明显率出现了明显下降下降，而，而十二指肠十二指肠溃疡溃疡发病率和患病率也随之出现发病率和患病率也随之出现了了下降下降台湾一项基于人群的研究分析胃十二指肠溃疡住院率的台湾一项基于人群的研究分析胃十二指肠溃疡住院率的10年变化情况年变化情况剂量剂量-反应关系反应关系 因十二指肠溃疡住院率，因十二指肠溃疡住院率，1997-2007，降低了，降低了71%；并且在不；并且在不同性别、不同年龄和不同等级医院中

34、均呈现这种下降趋势同性别、不同年龄和不同等级医院中均呈现这种下降趋势 幽门螺杆菌根除治疗同期有幽门螺杆菌根除治疗同期有202%的增加的增加 说明随着感染率下降，说明随着感染率下降，十二指肠溃疡发病率和复发率也呈下降趋势。十二指肠溃疡发病率和复发率也呈下降趋势。46.4/10万万13.6/10万万（/10万）万）生物学合理性生物学合理性幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃窦部黏膜的上皮细胞胃窦部黏膜的上皮细胞刺激胃窦刺激胃窦G G细胞增加胃泌素的分泌细胞增加胃泌素的分泌胃窦胃窦D D细胞释放生长抑素细胞释放生长抑素胃肠黏膜上皮细胞修复功能损害胃肠黏膜上皮细胞修复功能损害胃酸分泌过多胃酸分泌过多十二指肠酸液浓度

35、的升高十二指肠酸液浓度的升高十二指肠内的胃上皮化生十二指肠内的胃上皮化生黏膜损伤并导致十二指肠溃疡形成黏膜损伤并导致十二指肠溃疡形成关联的一致性关联的一致性l 诸多基础与临床研究表明幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸过度诸多基础与临床研究表明幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸过度分泌分泌Ohkusa等将不同幽门螺杆菌菌株经口服接种于蒙古沙土鼠，等将不同幽门螺杆菌菌株经口服接种于蒙古沙土鼠，12周后发现：周后发现：各组的感染率高达各组的感染率高达80%100%其中一组其中一组14周龄的沙土鼠十二指肠浅表溃疡发生率达周龄的沙土鼠十二指肠浅表溃疡发生率达33%10只对照组沙土鼠均无感染和溃疡的发生（只对照组沙土

36、鼠均无感染和溃疡的发生（P0.05）实验证据实验证据Ford等人对世界上等人对世界上52项随机对照试验进行的项随机对照试验进行的meta分析表明分析表明:在促进十二指肠溃疡愈合方面，幽门螺杆菌根除治疗组明显在促进十二指肠溃疡愈合方面，幽门螺杆菌根除治疗组明显优于优于抑酸组和未治抑酸组和未治疗组；在预防溃疡复发方面，根除治疗组效果也远疗组；在预防溃疡复发方面，根除治疗组效果也远优于优于未治疗组未治疗组结论结论 按照因果推断标准，幽按照因果推断标准，幽门螺杆菌感染与十二指门螺杆菌感染与十二指肠溃疡的因果关联可以肠溃疡的因果关联可以成立。成立。思考1.1.病因、危险因素病因、危险因素2.2.理解充分病因模型理解充分病因模型3.3.因果推断的一般过程因果推断的一般过程4.4.因果推断标准因果推断标准