1、椎间孔镜的并发症预防及处理n 创化：以尽可能少的创伤有效地摘除突出椎 间盘组织n 符合生理功能理想的手术方法能取对侧的钙化部分吗？出血怎么办？局麻下患者疼痛怎么办？粘连怎么办？硬膜囊撕裂怎么办？肿肿 么么 办？办？简要病史 患者王某，女性，42岁 既往史：乳腺癌术后半年，化疗。病史：反复腰及左下肢疼痛10余年，再发伴加重1月。腰痛向左小腿外侧放射，伴下肢酸胀，麻木，发凉。间隙性跛行 体格检查：直腿抬高左侧30o阳性。实验室检查及其他辅助检查物明显异常。术前MR工作通道放置工作通道放置我们一直坚持教科书式的通道的建立我们一直坚持教科书式的通道的建立术前CT钙化突出物被切除钙化突出物被切除术后MR
2、术后CT MR椎间孔镜的两大中心任务椎间孔镜的两大中心任务 神经根松解 椎管容量扩大椎间孔镜如何做得更微创？如何做得更微创？椎间孔镜的技术灵魂椎间孔镜的技术灵魂椎间孔成型椎间孔成型扩孔方法 骨钻 环锯 动力系统 中国医生勇敢的尝试椎间孔成型的并发症 神经损伤（出口根，行走根，马尾神经）硬膜囊损伤 骨块脱落 后纵韧带损伤 出血 黄韧带损伤 纤维环损伤纤维环损伤 关节囊损伤关节囊损伤螺蛳壳里做道场螺蛳壳里做道场 2011年起经过反复尝试得出的镇痛方案经过反复尝试得出的镇痛方案吗啡针剂510mg皮下注射0.5%利多卡因40ml（20ml椎间孔外口注射）不建议关节突周围多点注射内镜达人内镜达人BEIS
3、S技术骨灰级骨灰级的坚持者Out?In？内镜达人L3/4：810cm L4/5:1012cm L5/S1:1214cmHoogland教授您知道吗？世界是多样的教授您知道吗？世界是多样的穿刺点的确定穿刺点的确定穿刺点靠前不宜后，穿刺角度宜小不宜大 多点扩孔，按需进行椎间孔的成型多点扩孔，按需进行椎间孔的成型磨除上关节突的腹外侧壁磨除上关节突的腹外侧壁保护好关节囊，预防术后慢性下腰疼痛保护好关节囊，预防术后慢性下腰疼痛椎间孔镜的魔咒：腿痛减轻，腰疼加重椎间孔镜的魔咒：腿痛减轻，腰疼加重TESSYS可磨除的部分扩孔常引起出口根的损伤安全三角不安全 安全三角穿刺在传统微创技术是安全的 内镜技术，工作
4、通道较大，神经容易挤压上关节突腹外侧壁磨除骨块落入椎管保护好关节面，保护好关节囊骨块脱落椎管的判断 放入通道或导杆，患者出现剧烈疼痛 取出技巧：松解骨块周围，缓慢取出，镜下环踞磨除，动力系统打磨。环锯位置偏高，可能引起神经损伤动力系统扩孔预防神经根的损伤 将工作套筒拉倒孔外口 旋转工作套筒，挡住神经根神经损伤的处理 激素使用 服用加巴喷丁，阿米替林，曲马多治疗神经病理性疼痛。骨块残留未取出骨钻打磨，尖端接近中线给纤维环及后纵带来损伤极外侧型突出，工作套管位于孔外口极外侧型突出，工作套管位于孔外口不刻意解剖神经根，神经根自然显露向上脱出适度的切割软组织（如果椎体下缘有骨赘形成，可环踞磨除）工作通
5、道的放置上缘钙化 术者，对生命的敬畏！神经根松解全程的探查未来的扩孔 镜下的动力系统按需、适度扩孔。保护：关节面 关节囊 黄韧带 后纵韧带 纤维环 出口根 行走根 周围动静脉微损伤手术“微损伤”椎间孔镜环踞到达黄韧带外停止，工作通道在2区停止工作通道可以到达1区，但放在2区神经根的镜下处理 神经根自然显露 神经根周围瘢痕粘连接的有限松解 神经根外膜切开？激光？硬膜囊的保护 术中出血硬膜囊破裂两例 急性的椎管内高压 术后低颅压 术后硬脊膜假性囊肿 硬膜囊撕裂的处理 硬膜囊纤维化问题后纵韧带的处理l腰椎的稳定性l减少再疝出的发生l预防慢性下腰痛l后纵韧带肥厚常作部分切除如何减少出血？手术体位：尽量
6、选择侧卧位，俯卧位采用体位支架。加高冲洗液的高度，1m+。止血纱布的压迫 出血手术暂停 止血药物的应用 降低血压或控制性降压 使用镇静药物 骨化部分局部热凝 使用镜下动力系统术后反应？神经松解是否彻底 突出物没有摘除彻底 椎管外软组织病变 神经根再灌注损伤 诊断错误侧隐窝狭窄病例镜下神经根松解中央钙化病例侧隐窝狭窄病例工作通道接近钙化部位镜下环踞打磨骨化部分侧隐窝狭窄病例，关节突内聚增生肥大，黄韧带骨化，存在椎体上下缘的骨赘按突出物上翘和下垂来放置工作通道侧隐窝狭窄病例术后情况及并发症l神经根挤压：扩孔或骨片挤压，出现神经病理 性疼痛，肌力下降l术后疝出l术后下腰痛l术后根性疼痛l超适应症患者，症状无明显改善目前年龄最大的一个患者90岁神经根松解，椎管容量的扩大椎间孔镜术后疝出，纤维环切割时罪魁祸首
