气胸精选课件.ppt

1、气胸护理查房气胸护理查房 呼吸呼吸IIII科科 沈月红沈月红定义气胸是由于肺泡连同脏层胸膜破裂，空气经裂孔进入胸膜腔，使胸膜腔内负压变为正压，导致肺脏萎缩，甚至纵隔移位。病人可有胸痛、气急、窒息感。严重者面色苍白，四肢冰冷、发绀、大汗 淋 漓、烦 躁 不 安、血 压 下 降 等 症 状。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。病因 1自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺疾病及肺结核最为常见。2航空、潜水作业如无适当防护措施，从高空环境突然进入低压环境或持续正压人工呼吸加压过高时都可发生气胸。3抬举重物用力过猛、剧咳、屏气有时也可以诱发气胸。临床表现1胸痛：多在剧咳、用力、剧烈体力活动时

2、，偶在休息时，突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样，多伴胸闷、气促。2呼吸困难：有作者统计，发现老年人80%以上表现为呼吸困难，胸痛症状不如青年人多见，可能由于老年人对疼痛反应不敏感，张力性气胸的病人可有明显的呼吸困难、紫绀。3刺激性干咳：大约66%的病人出现，多由于胸腔内气体刺激胸膜而产生。此外，张力性气胸可有烦躁不安，呼吸衰竭、意识丧失甚至心脏骤停等严重表现。临床表现2体征：呼吸增快，发绀，气管向健侧移位；患者胸部隆突，肋间隙增宽，呼吸运动和语颤减弱。3并发症：有脓气胸、血气胸、纵膈气胸、皮下气胸及呼吸衰竭。辅助检查1X线检查：是诊断气胸的重要方法。可见患侧透光度增强内无肺纹理，肺被压向肺门，呈

3、高密度影，外缘成弧形或分叶状，如胸腔有积液或积血，可见液平面。2肺功能检查：急性气胸，肺萎陷20%时，肺活量、肺容量下降，呈限制性通气障碍。3血气分析：可有不同程度的低氧血症。护理（一）症状护理1胸痛、咳嗽、呼吸困难：病人采取舒适卧位，遵医嘱给予患者氧气吸入治疗，必要时遵医嘱给予患者止咳镇痛药物，做好心理护理，嘱患者放松心情，不要紧张。2.并发症的护理（1）血气胸：气胸发生后短时间为大量出血，常因壁、脏层胸膜粘连部位的血管被撕裂所致，当有血性引流液时应严格记录引流量，注意观察病人的血压、心率变化，待肺复张后出血多能停止，如继续出血不止，要积极做好手术准备，以备手术治疗。（2）脓气胸：常合并于细

4、菌性肺炎、肺结核，或由于食管穿孔至胸腔，需紧急行胸腔引流排脓排气，应注意观察引流液的颜色、气味、性状及引流量，注意病人体温和生命体征的变化，保持胸腔引流通畅，并给予控制感染和营养支持治疗。3各种治疗护理1排气治疗：操作前应认真评估患者，向患者说明穿刺目的、程序和注意事项，消除顾虑。对精神过于紧张的患者，做好心理疏导工作，必要时给予镇静止痛药物。操作过程中应密切观察患者的反应，如头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、昏厥等胸膜刺激反应，或出现连续性咳嗽，咳泡沫痰或咯血现象，提示穿刺针损伤肺组织，应立即停止穿刺。密切观察病情变化，如有抽气后不久的病人又出现胸痛、气急等症状，提示有

5、张力性气胸的可能，应通知医师并备好胸腔闭式引流的物品，协助做胸腔闭式引流术。2留置胸腔闭式引流的护理：水封瓶应位于胸部以下60100cm不可倒转，维持引流系统密闭，应确保玻璃管下端在水平面下23cm;妥善放置、固定引流系统，防止踢倒，病人翻身活动时防止管子受压、打折、扭曲、脱出；病人处于舒适的半卧位，自然呼吸、咳嗽；放置引流管后鼓励病人适当深呼吸，利于胸内气体排出，促进肺复张；严密观察胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿，胸痛剧烈时给予止痛药；当胸片提示肺已复张时，需夹闭引流管，观察24h，病人无呼吸困难则可拔管；处理伤口、及引流瓶更换无菌生理盐水时注意无菌操作。（二）一般护理1病情观

6、察：严密观察生命体征，注意神志、胸部和腹部体征以及肢体活动、缺氧情况。病人出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应予以吸氧，氧流量24L/min，血压平稳者予半卧位，以利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。2注意观察复张性肺水肿的发生：复张性肺水肿是指病人在排气过程中或排气后短时间内发生的同侧肺水肿，多在大量气胸、肺被压缩时间较长，一次大量排气时发生。临床表现为迅速出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯泡沫样痰，听诊有肺部水泡音。一旦出现应按急性肺水肿处理。3生活护理：患者绝对卧床休息，避免剧烈活动、用力排便、剧咳、打喷嚏等使气道压力突然增高，而造成肺与胸膜破裂，注意调节饮食，鼓励患者多进食富有营养易消化的饮食，以保

7、证营养供给，防止便秘。4心理护理：为患者提供多种医学信息，消除其对治疗和疾病本身的恐惧、焦虑和紧张，增加患者配合治疗的信心。5用药护理：患者疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，及时评价止疼效果并观察药物可能出现的副作用，及时与医生联系并取得有效处理。健康指导1预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。2保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物，3d以上未解大便应采取有效措施。3气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气，以免复发。4一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院救治。病史介绍查房病例：14床，马仁猛，男，65岁，住院号：201917653入院诊断：气胸、慢性阻塞性肺病急性加重14床，马

8、仁猛，男，65岁，患者因”反复咳嗽咳痰4年余，突发气喘加重1天”于2019-03-1516:23由门诊收住入院，平车推入病房。入院时神志清醒，精神一般。测生命体征：体温：37.3，脉搏：6 8 次/分，呼 吸 1 9 次/分，血 压：103/57mmHg，脉氧：99%。带入左侧胸腔闭式引流管1根，置入11cm，予妥善固定，伤口敷料清洁干燥，平静呼吸时有少量气体逸出。患者诉乏力，予坠床评分1分。自理能力评分45分，深静脉血栓危险因素评分9分，悬挂相关标示，做好患者及家属宣教。护理查体：患者全身皮肤完好。皮温正常。睡眠食纳一般，二便正常。患者平素良好，无既往史，无食物药物过敏史。2019-03-1

9、516：23带入急诊化验单示：氧分压59mmHg，二氧化碳分压39mmHg，碳酸氢根22.7mmol/L。医嘱予I级护理、病重、普食、吸氧2升/分、心电监护，测血压、脉搏、呼吸q4h，并予胸腔闭式引流管术后护理，治疗予抗感染、平喘、化痰药物应用。2019-03-1610：39患者偶有咳嗽、咳痰，无发热，气喘好转，饮食睡眠一般，二便正常。查体：神志清醒，精神一般，胸腔闭式引流管，在位通畅，患者咳嗽时未见水封瓶气泡逸出，双侧呼吸运动一致，两肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音，双下肢无浮肿。医嘱予夹管。2019-03-1521：00血压83/46mmHg，22：00血压82/47mmH

10、g，医嘱予继续观察2019-03-1600：00血压99/65mmHg2019-03-1616：16血压76/40mmHg，医嘱予补液治疗，17：00血压88/51mmHg，18：00血压95/62mmHg2019-03-1700：00血压100/51mmHg，01：00心率48次/分，06：00心率59次/分2019-03-1809：13医嘱予停胸腔闭式引流管术后护理，拔除胸引管。下肢深静脉血栓评分改为5分，坠床评分改为0分，自理能力评分90分.2019-03-1810：40医嘱予停心电监护，停I级护理。2019-03-1816：48医嘱予停病重，改为II级护理。2019-03-1908：0

11、0压疮评分改为22分。2019-03-2108：14医嘱予出院针对患者病情提出以下护理诊断：1.胸痛2019-03-1516:232.气体交换功能受损2019-03-1516:233.清理呼吸道低效2019-03-1516:234.自理能力受限2019-03-1516:235.焦虑2019-03-1516:236.营养失调2019-03-1516:237.潜在并发症：胸引管效能降低的可能、感染2019-03-1516:238.有受伤的危险2019-03-1516:239.有皮肤完整性受损的危险2019-03-1516:2310.潜在并发症：下肢深静脉血栓2019-03-1516:2311.潜在

12、生命危险：休克2019-03-1521:0012.潜在并发症：心衰、心跳骤停2019-03-1701:00护理措施1.胸痛-与胸膜破损、胸内压增高有关目标：疼痛减轻或消失。措施：1.疼痛的部位、性质、程度以及病人对痛的了解程度和控制程度。2.助取舒适坐位或半卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的胸痛。3.遵医嘱使用镇痛剂。4.咳嗽时，按压伤口，以减轻疼痛。5.指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力，避免体位的突然改变。评价03-1708：30患者疼痛减轻。2.气体交换功能受损-与胸腔积气胸廓活动受限有关目标：患者呼吸困难程度减轻，脉氧维持在90%以上。措施:1.遵医嘱予氧气吸入2升

13、/分。2.保持病室安静整洁，适宜温湿度。3.指导患者取半卧位，卧床休息，深慢呼吸4.密切观察生命体征、有无气促、发绀、缺氧和呼吸困难有无改善，监测血氧饱和度和血气分析结果是否正常。5.保持情绪稳定，避免情绪激动，避免剧烈活动。评价03-1608：30患者诉呼吸困难减轻，脉氧维持在90%以上。3.清理呼吸道低效-与肺部感染和咳嗽、咳痰有关目标：患者能够及时咳出痰液，保持呼吸道通畅。措施：1.保持病室清洁舒适，保证患者足够休息，减少氧耗。2.协助患者取半卧位，定时翻身，教会患者深慢呼吸及有效咳嗽，帮助排痰。3.观察患者痰液的量、颜色、性质等，遵医嘱及时正确留取痰标本进行培养和药敏实验。4.遵医嘱予

14、氧气吸入2升/分。5.遵医嘱予化痰、抗感染药物应用，并观察药物疗效及副作用。6.指导患者咳嗽后进行漱口，保持口腔清洁。7.适当补充水分，2000ml/日。评价03-1808：30患者能够自行顺利咳痰。4.自理能力受限-与疾病所致的卧床有关目标:患者日常生活得到满足措施：1.充分评估患者生活自理能力，协助其完成需要帮助的事情。2.病室布置合理，将常用物品放在病人容易取放的地方。3.加强巡视病房，及时发现患者所需并协助其完成，将呼叫铃放置于病人易取处。4.保证患者安全，留家属陪护，卧床期间使用床栏，防止坠床。评价03-1808：30患者生活所需得到满足5.焦虑-与缺乏疾病相关知识，担心预后有关目标

15、：患者能够掌握气胸相关健康知识，保持心情舒畅。措施：1.耐心倾听患者主诉，表示理解。2.向患者及家属举例治疗成功的案例，树立战胜疾病的信心。3.详细向患者及家属讲解气胸的相关知识，使其能够掌握并取得积极配合治疗。4.指导患者遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。5.每日评估患者状态，解答疑惑，保持心情愉悦。评价03-1808：30患者能够掌握疾病相关知识，心情舒畅。6.营养失调-低于机体需要量目标：患者体重正常。措施：1.评估患者食欲情况。2.提供营养丰富、易消化且多样化的食物，并增加食物的色、香、味等刺激患者食欲。3.指导患者保持口腔清洁，餐前餐后漱口，早晚刷牙，以增加食欲。4.给患者讲解摄入

16、充足的营养物质，对保持和恢复身体健康的重要性。5.患者食欲好时，鼓励患者进食，并对食欲增加予以肯定和鼓励6.每周测体重1-2次，观察病人营养状况。评价03-2019：30患者维持正常体重。7.潜在并发症-胸引管效能降低的可能、感染目标：胸引管置管期间，在位通畅，未发生感染。措施：1.予妥善固定胸引管，班班交接，告知患者及家属相关注意事项。2.每日定时挤压引流管，保持引流管的通畅。3.如引流管不慎滑脱，应立即按压穿刺口，汇报医生，协助其重新穿刺或继续观察。4.更换引流袋时严格无菌操作。5.严密监测患者体温。6.遵医嘱用药，预防感染。评价03-1816：00患者置管期间胸引管在位通畅，未发生感染。

17、8.有受伤的危险-与患者头晕、乏力有关目标：患者住院期间无坠床发生。措施：1.做好入院宣教、安全宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知。2.根据情况加以保护，必要时专人陪护。3.悬挂防坠床警示牌。4.填写防坠床评估单。5.发生坠床时报告医生，予及时处理。评价03-2019：30患者未发生坠床。9.有皮肤完整性受损的危险-与患者卧床有关目标：患者住院期间皮肤完好。措施：1.每2小时翻身一次，按摩骨隆突处，注意翻身时避免拖、拉、推的动作。2.睡软床垫，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压。3.保持床单清洁、平整、干燥、无渣，便后及时清洗，出汗多时，及时擦干，更换衣裤。4.注意合理饮食，加强营养，增强抵

18、抗力。5.每日热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。评价03-2019：30患者皮肤完好。10.潜在并发症-下肢深静脉血栓目标：患者卧床期间无下肢深静脉血栓发生。措施：1.抬高下肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，加强观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度、颜色情况。2.避免下肢静脉反复穿刺，医务人员注意手术操作技巧，避免静脉内膜损伤。3.告知患者避免进食易产气食物，进食清淡、易消化粗纤维食物，保持大便通畅。4.指导患者进行肢体主动或被动运动。评价03-1808：30患者未发生下肢深静脉血栓11.潜在生命危险-休克目标：患者住院期间生命得到有效监护，无意外发生。措施：1.遵医嘱予心电监护应用，密切观察患者

19、生命体征、意识情况，对症处理，并予及时记录。2.指导患者卧床休息，并告知其重要性，指导患者床上活动时量力而行、翻身时动作缓慢。3.抢救物品备于指定地点备用。4.加强病房巡视，发现异常情况，及时汇报处理。5.做好基础护理，加强保暖。6.指导患者增加饮水量，以扩充血容量。评价03-2019：30患者生命得到有效监护，无危险发生。12.潜在并发症-心衰、心跳骤停目标：患者住院期间未发生生命危险。措施：1.饮食护理，指导患者进食清淡、易消化饮食，多食水果、蔬菜，注意补充水分，防止便秘，告知患者便秘时，用力排便，会使腹压增加，影响心脏，极易诱发冠心病、心肌梗死的急性发作。2.病情观察，严密监测生命体征，及时发现异常。3.严格控制输液补液速度，避免诱发心衰。4.指导患者保持情绪稳定，勿激动.5.如病人发生心跳骤停，即配合医生予抢救，实施心肺复苏。评价03-2019：30患者未发生生命危险。