甲状腺癌周柯鑫课件.ppt

1、1 流行病学2 病因3 病理4 临床表现5 诊断和鉴别诊断6 治疗性别：男性：年发病率性别：男性：年发病率 1.21.22.6/102.6/10万万 女性：年发病率女性：年发病率 2.02.03.8/103.8/10万万 男女比例：男女比例：1 1：2 23 3 地域：冰岛、夏威夷地域：冰岛、夏威夷 高发区高发区 我国：发病率较低我国：发病率较低 年龄：随年龄增加而上升，儿童极少见年龄：随年龄增加而上升，儿童极少见 发病年龄发病年龄20204040岁最多岁最多 病理类型：病理类型：分化型甲状腺癌：生长较缓慢，生存期长，分化型甲状腺癌：生长较缓慢，生存期长，死亡率低；死亡率低；尤其是青少年患者尤

2、其是青少年患者 ，是人类最为，是人类最为良好的癌良好的癌 。未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死 亡率高，亡率高，为人类预后最差的癌之一。为人类预后最差的癌之一。年龄：年龄越大，死亡率越高。年龄：年龄越大，死亡率越高。年龄年龄 独立的预后指标独立的预后指标 性别性别女性好于男性女性好于男性 病理类型病理类型 肿瘤组织学分级肿瘤组织学分级 肿瘤大小肿瘤大小 肿瘤侵犯甲状腺包膜与血管的程度肿瘤侵犯甲状腺包膜与血管的程度 淋巴结转移或远处转移淋巴结转移或远处转移评价体系评价体系（1987,提出提出,Mayo Clinic）(age)年龄年龄:年龄年龄岁，；

3、年龄岁，；年龄岁，岁，0.05年龄。年龄。(grade)组织学分级（分级）组织学分级（分级）组织学分级组织学分级1级级,G=0;级，；级或级，；级或4级，级，。(extrathyroid)甲状腺包膜外侵犯甲状腺包膜外侵犯 无侵犯，；有侵犯，；远处扩散，无侵犯，；有侵犯，；远处扩散，。(size)肿瘤大小肿瘤大小:肿瘤最大直径肿瘤最大直径0.2。总预后得分总预后得分(PS)，PS分为低危组，分为低危组，PS分为高危组。分为高危组。原发细胞原发细胞 病理类型病理类型 发生频度发生频度 滤泡上皮 乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌 60%-70%13%-20%10%-15%滤泡旁细胞 髓样癌 5%-10%

4、44岁45岁M0T1N0M0T1N0M0M1T23N0M0T24N0M0T4N0M0，N1M0N1M0M1N1M1所以病例均为期 放射线照射：年龄放射线照射：年龄/剂量剂量/病理类型病理类型 碘碘促甲状腺激素慢性刺激促甲状腺激素慢性刺激 良性甲状腺疾病：结节性甲状腺肿良性甲状腺疾病：结节性甲状腺肿/甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤/慢性淋慢性淋巴细胞性甲状腺炎巴细胞性甲状腺炎/甲亢甲亢遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关 分化型甲状腺癌是家族性癌综合征的一部分分化型甲状腺癌是家族性癌综合征的一部分 家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病/Gardner/Gar

5、dner综合征综合征/Cowden/Cowden综合征综合征甲状腺内扩散：甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺外扩展：甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处

6、转移：远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其次为骨转移。以肺转移最多，其次为骨转移。最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生

7、，多为较晚期的表现。本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，少数患者有远处转移症状。MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8%。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。

8、肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。（2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。（4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。（5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。

9、（6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。使用细针穿刺活检原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。有10%的误诊率。颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。颈部正侧位片X线检查：甲状腺肿瘤内钙化灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。1.甲状腺静态成像：一般可将甲状腺结节分为四类：热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌多为冷

10、结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。2.甲状腺功能成像：对甲状腺结节进行鉴别诊断 5、B超：甲状腺的影像学检查首选超声甲状腺的影像学检查首选超声 超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显优于核素扫描。近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断 bB超表现：b 甲状腺内多为单发结节，边界不规则，与周围界限不清，包膜不完整，呈锯齿状，但癌肿较小时，边界可以光滑整齐b 内部回声不均匀，有出血坏死的无回声区，

11、有钙化的强回声和肿瘤本身的低回声而形成多样化/复杂化声像图b 肿瘤内部囊性变，囊壁不完整，亦不光滑，而且60%瘤体出现点状/圆形/粗糙不规则的沙粒样钙化强回声b 瘤体周围受侵犯出现不均质低回声区。在甲状腺附近可出现肿大淋巴结的圆形或椭圆形的低回声。颈内静脉出现低回声团块，即癌栓。b6、CT和MRI扫描：CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。b7、降钙素测定临床查体：准确率约为70%-80%。核素扫描：准确率50%左右。细胞学检查：准确率50%-97%。超声检查：准确率90%-95%左右。CT/MR扫描:准确率50%左右1、甲状腺腺瘤 2、结节性甲状腺肿 3、亚急性甲状腺

12、炎 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有 呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内 出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴 结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽 上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。-本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病

13、史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈。一侧甲状腺变硬，伴有轻压痛。基础代谢率升高，但甲状腺131I吸收率明显降低，分离现象有诊断意义 肾上腺皮质激素及甲状腺素补充治疗效果较好。本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。临床上与癌难于鉴别，而且部分与甲状腺癌并存。部分患者有甲减的表现，甲状腺抗体明显升高。本病对肾上腺皮 质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。本病为全身慢性纤维增殖性疾病的局部表现，常发生于50岁左右的妇女，病史 较长，平均病期23年，甲状

14、腺呈普遍性中等度增大，质硬如 木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向，常 与周组织固定并出现压迫症状。难与甲状腺癌鉴别。（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低，一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。（2）内放射治疗：131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。治疗 甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌 甲状腺素预防和治疗术后复

15、发及转移。对分化型癌有一定疗效 对未分化癌及髓样癌疗效差。治疗 对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的进展期患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。常用药物：阿霉素，环磷酰胺，顺铂，5-FU等 1、手术治疗期、期 全甲状腺切除或近全甲状腺切除 甲状腺叶全切除+峡部切除 不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清期 尽可能性全甲状腺切除或近全甲状腺切除，加同侧颈部淋巴结清扫术期：趋于积极实施

16、，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结2、术后TSH抑制治疗：L-T4 3、131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4、外放射治疗：局部残留者甲状腺切除范围 散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）家族性：全切除（双侧性）2 淋巴结清扫 散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效手术为主的综合治疗 根治性手术+外放疗化疗TSH抑制治疗 131I无效甲状腺结节甲状腺结节