附件2：医院病区医疗质量检查表.docx

1、附件2病区医疗质量检查表检查科室：                  检查人员：                                  检查日期：   类别项目检查标准检查方法分值扣分方法得分科室管理科室质量与安全管理1. 成立科室质量与安全管理小组，科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，担任组长，科室副主任、护

2、士长任副组长，具备质量管理能力且责任心强的人员为质量控制人员。质量与安全管理小组有工作制度、工作职责、工作计划并实施，有活动记录；2. 科务会每周1次。现场查阅档案、文件及资料31. 查未建立科室质量与安全管理小组扣2分；2. 科主任责、权、利未落到实处，发现1次扣1分；3.  无工作计划、工作制度、工作职责，各扣0.5分/项；4. 抽查科务会记录本，未按要求召开科务会扣0.5分/次。1.科室医疗质控小组每月组织科室自查并有记录；1.1主要自查：科室医疗核心制度及其他重要制度的执行情况；1.2科主任每月主持召开质量与安全管理分析讨论会并有记录。1、 现场查阅档案、文件及资料；2、 查

3、看临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录本31.未召开科主任主持的质量与安全管理分析讨论会扣款2分；分析会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分；2.未按要求质控无检查记录扣1分；3.记录不详每项扣0.2分。1.患者十大安全目标落实情况。现场查阅档案、文件及资料51.未落实患者十大安全目标，每一条扣0.5分。规章制度规章制度的落实1.严格落实院级规章制度，科室人员均知晓；2.科室有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规并落实；3.及时落实传达上级各类文件和会议精神。现场查阅台账和抽考科室人医务人员21. 未严格落实院级规章制度扣1分；2. 抽考医务人员不合格扣0.5分/人；3. 无科室规

4、章制度等台账扣1分；4. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。培训考核科室“三基三严”培训质量1.科室有“三基三严”培训计划、培训记录、考核及成绩（有课件、参加人员手写签名）。2.积极参加医院或科室组织的各类培训，考核合格。现场查阅台账和抽考科室医务人员，以及查阅医教部、感染管理部等职能部门培训记录21. 科室无“三基三严”培训计划、培训记录、考核及成绩各扣0.5分，记录不规范、无手写签名扣0.2分。2. 抽考科室医务人员，不合格扣0.2分/人。3. 缺少指南、规范每项扣0.5分，无更新扣0.5分；4.医院 “三基三严”和“院感”等培训考核，未按要求参加或考核不合格者每人次扣0.5分诊疗指南的

5、落实落实各类诊疗指南的更新培训和执行：专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。现场查阅台账和抽考科室人医务人员2各类诊疗指南未及时更新扣0.5分/项。十八项医疗核心制度首诊负责制1、首诊医师，须及时对病人进行必要的问诊、体格检查及必要的辅助检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历；2.诊断若为非本科疾病，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；3.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医教部（上班期间）/医院总值班（值班期间）

6、协调解决，不得推诿。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。1.门诊、急诊现场查看；2.抽查5分门急诊病历。31. 未履行首诊负责制，转科、转院流程执行不到位，推诿患者，扣责任人500元(根据总值班记录、投诉)，并按相关文件待岗处理；2. 危重患者未派专人护送每例扣1分；3. 未书写门诊病历每例扣1分三级医师查房制度1.主治医师查房，对一般病情患者的查房每日至少1次，对危重患者应随时查房，但至少不少于每日2次；住院医师对所管患者每日至少查房2次；2.副高以上职称医师每周查房2次，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对

7、危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录；3.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名；4.病程记录的要求：新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程记录）。对病危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。1.抽查运行病历5份；2.询问患者（家属）医师查房情况。41.入院48小时内无高级职称医师首次查房记录，扣1分；2.上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每

8、例扣1分；3.住院医师每日查房少于2次，主治医师每日查房少于1次、高级职称医师每周查房少于1次的，1例扣1分。4、未按要求及时书写病程记录的扣2分，病程记录次数少1次扣1分。会诊制度1.被邀会诊的科室医师须按时会诊，科间紧急会诊10分钟内到位，普通会诊在提出会诊申请后24小时内完成；2.申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名；3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名；4.病程记录中及时记录会诊意见并调整治疗方案；5.外院专家会诊由科主任提出，填写请外院专家会诊申请单以及外院专家会诊邀请函交医教部；6.执业医

9、师被邀请外出会诊或手术，须在医教部备案。1.现场演练，查看科间紧急会诊到位时间；2.随机抽查申请会诊的运行病历2份,查看会诊相关记录是否完善41. 院内会诊未按规定时限到位每例扣1分；2. 缺会诊申请单扣2分；3. 病程记录缺会诊记录扣2分。4. 会诊申请单和会诊记录内容不规范扣0.5分/项目；5. 邀请外院专家会诊未履行相关手续每例扣2分。6. 私自外出会诊或手术，每发现一次扣2分/人。值班和交接班制度1.科内设“交接班记录本”,记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出（新入院、病情变化、危重患者等）；医护交班内容相符；2.对危重病人进行床前交接班；3.早交班有上级

10、医师参加的；4.交班模式SBAR：S-Situation（现状）:包括患者的床号和姓名、患者的问题。B-Background（背景）:包括患者的主诉、问题的依据及分析。A-Assessment（评估）:包括患者的异常反应、异常报告值、患者的心理状态、对问题的评估、观察要点。R-Recommendation（建议）:包括已采取的护理措施、对问题处理的建议。1.查看交接班记录本是否完整规范；2.实地参加科室交接班活动41. 早交班无科(病区)主任或委托人参加的，扣1分；2. 内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣1分；3. 危重病人未进行床前交接班的扣1分/例；4. 夜班有处置，但病历中未

11、体现的，扣0.5分/例；5. 交接班记录不规范的，每项扣0.2分；6. 未执行双签字每处扣0.5分；7. 未按SBAR交班模式进行交班的扣1分/项。疑难病例讨论制度1.单独设立“疑难病例讨论记录本”；2.疑难病例讨论的范围：凡入院一周内没有明确诊断或诊疗方案难以确定。疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效。非计划再次住院和非计划再次手术。出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症。其他；3.科主任或具副主任医师以上职称医师主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室专家参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格；4.记录本有讨论记录，内容包括：讨论日期、主持人

12、及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见、参加人员发言、讨论意见、结论性意见。记录应由主持人审签。                                        1.抽查疑难病例讨论本；2.参加疑难病例讨论。41. 按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣2分；2. 疑难病例讨论记录在病程记录中无记录的扣1分；

13、3. 疑难病例讨论内容不规范每项扣0.5分；4. 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分。危急重患者抢救制度1.科室应抢救器材、设备的日常维护和消毒灭菌，药品的管理，及时整理、补充、交接，确保齐全完备，随时可用；2.对危重病人及时发书面病危重通知书；3.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成；4.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组；5.询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏按压频率及呼吸比；6.一旦发生意外或其它需要报告

14、的情况,主管医师应立即报告科室主任，在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报医教部（上班期间）/行政总值班（值班期间）和分管院领导； 1.查看病危通知书。2.查看抢救记录；3.询问医生必要时可要求现场操作；4.查看医疗（安全）不良时间上报情况。41.现有抢救设备未处于应急状态的，扣1分；抢救药品不齐或抢救药品已过期的，扣1分；2.病危通知书内容不规范扣0.5分，一次未书写扣1分；3.抢救不规范每次扣1分，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者扣2分；4.危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣1分。5.现场询问、考核不合格扣1分；6.意外事件未按规定进行报告扣2分/例。术

15、前讨论制度1. 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加；2. 讨论完毕后，方可开具手术医嘱；3.讨论内容包括：诊断及其依据、手术指征、手术方案（包括手术与非手术的替代方案）、麻醉方案、手术要点和注意事项、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求、患者思想状况和要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论。1.查看术前讨论记录；2.参加术前讨论。41. 术前未按规定进行讨论的每例扣2分；2. 未进行术前讨论就开手术医嘱的每例扣2分；3. 术前讨论记录在病程记录中无记录的扣2分/例；4. 讨论记录内容不完整、不规范的扣0.5分/处。死亡病

16、例讨论制度1.病区设“死亡病历讨论记录本”，死亡病例均有讨论记录；2.死亡病例讨论一般应在死后24小时内召开，最迟在死亡后1周内进行，特殊病例应及时讨论；3.死亡病例讨论由科主任主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，特殊情况应邀请医教部、护理部等职能部门人员参加；4.死亡病例讨论应有记录，讨论记录内容包括：4.1讨论日期、地点； 4.2主持人及参加人员的姓名、职称、职务； 4.3患者基本情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址；4.4死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断； 4.5参加人员发言：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展； 4.6主持人结

17、论性意见； 4.7记录者签名、主持人审阅签名。 1. 查病区死亡病例讨论记录本；2. 参加死亡病例讨论。41. 死亡病例未进行讨论扣2分/例；2. 每延迟1天扣1分；3. 未按要求参加讨论扣1分/人。4. 死亡病例讨论记录缺失扣2分/例，未另立专页的扣1分；5. 讨论记录内容缺项扣0.5分/项，不规范每项扣0.2分。查对制度1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件和进行治疗时，应进行患者身份识别，还须查对性别、年龄、床号以及相关信息资料，加以核实。2.抢救、手术/侵入性操作、无菌操作过程中，医师下达口头医嘱后，护士记录医嘱内容（write down)于口头医嘱登记本，并复述一

18、遍（read back），得到医师确认后方可执行。1.现场查看口头医嘱时执行情况；2.现场查看患者资料准备情况。41. 查对制度执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分；2. 医师下达口头医嘱后，护士未记录医嘱内容（write down)于口头医嘱登记本，并复述一遍（read back），扣1分/次。手术安全核查制度1. 手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术区域前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作。并逐项填写手术安全核查表。2. "术前暂停"期“Time-out”：即将开始手术切皮前，应再次核实患者身份、手术

19、方式、手术部位，确认无误后方可实施。3. 建立健全急诊与病房，急诊与手术室之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。4. 建立健全手术（麻醉）与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。1.现场查看手术患者标示；2.查看手术安全核查表填写是否准确；3.检查识别和交接记录内容。41. 未按规定进行三方核查，每台扣责任科室2分；2. 未执行"术前暂停"期“Time-out”，扣2分/次；3. 无管理流程和交接规范扣2分；4. 无交接记录扣2分/次，交接记录不完整、不规范扣0.5分/处。手术分级管理制度1

20、. 手术医师均应根据医院授予的手术权限进行手术，严禁越级手术（急诊手术除外）；2. 如手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其近亲属/法定代理人/授权委托人告知，并签署术中术式更改知情同意书签字同意后方可进行；3. 手术记录应当在手术后及时（当日、当班）完成；4. 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病区、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、和手术发现的描述、围手术期并发症、手术标本检查、失血量和输血量、日期、时间和责任医师签名等项目。 1. 查看手术记录，手术医师是否符合分级手术要求，是否

21、有越级手术情况；2.查看知情同意书；3.查看手术记录。41. 非急诊手术而出现手术权限越级的，每次扣2分/人；2. 手术更改方案未及时告知家属的每例扣1分；3. 手术记录未及时完成扣1分；4. 手术记录未另页书写扣1分，手术记录不完整、不规范的扣0.5分/处。新技术和新项目准入制度1.新技术和新项目应经过医教部和卫健委审批方可开展；2.新技术和新项目实施过程中的一年内，每3个月进行1次评估；开展一年后，每半年进行1次评估；并填写报告表；3.科室质量与安全管理小组对开展的新技术和新项目进行定期追踪，督查项目的进展情况，及时发现医疗技术风险，并督促及时采取相应控制措施，将医疗技术风险降到最低程度。

22、 1.查看新技术和新项目的申请资料；2.查看对新技术和新项目的报告表和追踪记录。41.开展新技术无审批每项扣2分/例；2.每项新技术未按规定评估的扣1分/例。3.科室质控小组对新技术新项目未定期追踪和督查的扣2分/例。危急值报告制度1. 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治医师或值班医师报告，并做好记录；2. 应在接到报告10分钟内查视患者,必要时给予相应处置,在处置结束后6小时内记录在危急值病程记录中。1.查看危急值接收及追踪处置登记本；2.到检验科、影像科、超声科、病理科、内镜中心和心电图室等核实报送的“危急值”。

23、41.危急值接收及追踪处置登记本记录未记录的扣2分，记录不完整、不规范的扣0.5/处分；2.接获危急值未能及时处理的，每例扣1分，有处理未能在病程记录中记载的，每例扣0.5分。病历书写与管理制度1. 按江苏省第二版病历书写基本规范为门诊、急诊、住院患者写书病历记录；2. 病案首页内容完整、准确；3. 病历中是否有粘、贴、涂改情况；4. 是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)；5. 病历甲级率100%；6. 疾病、手术操作分类编码正确率90%；7. 病历借阅归还率100%；8. 病历遗失率0%；9. 粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；10. 是否知晓病历复印流程；11. 拒绝

24、或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，是否有患者(近亲属)意见及签名。12. 患者出院后，住院病历在3个工作日（死亡病历为7个工作日）之内归档率100%。（由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医医教部报告,医教部将根据实际情况通知病案室延长收交时限。）13. 主治（或以上）医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。14. 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。15. 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录、接班记录、转入记录、手术记录于24小时内完成。16. 4.医保外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中需详细

25、记录外伤的时间、地点、原因、过程、处置等，其目的主要是严禁将车祸、打架斗殴、醉酒、工伤等纳入基本医疗统筹报账范围；抽查门急诊、运行和归档病历51. 病案首页基本信息漏项、缺项、填写不准确每项扣0.5分；2. 病案首页管理信息如医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确每项扣0.5分；3. 病案首页医疗信息如主要诊断选择错误、其他诊断漏、手术及操作项目漏填漏项、诊断及手术操作编码错误，正确率90%的，每项扣1分，导致DRGS不能分组，另扣责任人100元/份；4. 病历内涵质量缺陷，每项扣0.5分；5. 归档病历一份丙级病案或出现单项否决扣罚主管医生200元，科主任100元；乙级病历扣罚主管医生5

26、0元；6. 实时监控运行病历，单项否决每份扣罚主管医生100元；运行病历未按要求满页及时打印或未按要求排序，每份扣0.5分；出院病历核查发现漏医嘱或误开医嘱每次扣责任人50元；7. 未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)，每次扣1分；8. 病历复印流程知晓知识考核：不知晓每人次扣0.5分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复印等，发现1次扣责任人500元；9. 拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣1分；10. 借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.2分，遗失病案每份扣责任人5000元；11. 病案未按规定时间及时归档

27、的每推迟1天扣0.5分/份；12. 相关书写记录未按规定时间内及时完成，扣1分/项。 抗菌药物分级管理制度1. 对抗菌药物实行三级管理：非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物。2. 严格遵守抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)。抽查病历和处方41. 非紧急情况下越级使用抗菌药物的扣1分/例；2. 违反抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)扣1分/例。3. 使用特殊使用级抗菌药物、联合三种抗菌药物用药及以上而没有药敏检测报告，责任人按1000元/每例次处罚；审批者在没有药敏监测依据的情况下批准使用特殊使用级抗菌药物的，审批者按500元/每例次处罚。临床用血审核制度1.

28、 临床用血申请分级管理、审核、审批制度；2. 医师向输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”，充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，征得其同意后，在输血治疗同意书上签字，并记录在病历中；及认真填写临床输血申请单；3. 对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCU、HIV梅毒抗体)的相关检测；4. 因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施；5. 用血前进行评估和用血后进行效果评价，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血，输血治疗病程记录完整

29、详细；6. 发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因；并填写患者输血不良反应回报单反馈输血科，病程中要有相关记录；7. 熟悉输血严重危害(SHOT)方案流程、处置规范，知晓率100%。1、查看输血治疗同意书和临床输血申请单填写是否完善；2、查看患者输血不良反应回报单上报填写情况；3、查看病程记录有无输血记录；4.现场考核临床医生。41. 未执行临床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣2分。2. 缺输血治疗同意书和临床输血申请单每例每项扣5分；输血治疗同意书和临床输血申请单填

30、写不规范每例每项扣0.5分。3. 输血前相关检测不完善，每项扣2分。输血前未进行传染病筛查，扣款1000元。4. 违反紧急用血应急预案，紧急输血处置不规范不及时，每次扣2分；随意开紧急输血，扰乱紧急用血通道每次扣2分。5. 用血前未进行评估和用血后未进行效果评价的每例扣2分。6. 输血适应症不符合要求的扣2分/例。7. 用血后缺输血记录每例扣2分，输血记录中未体现评价内容、记录不完整，每例扣2分。8. 未执行临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度、控制输血严重危害(SHOT)预案每例扣2分。9. 现场考核临床医生对输血严重危害(SHOT)方案流程、处置规范的熟悉程度，不知晓的扣2分/人，

31、不熟悉的酌情扣分。其他重要医疗制度医疗安全（不良）事件报告制度1. 主动报告医疗安全(不良)事件，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。2. 各科室必须建立医疗安全登记本并专人负责，对于发生的差错事故要详细登记。对于存在的差错事故，科室要认真总结经验教训，制定防范措施，改进工作。3. 发生严重药品/器械不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品/器械的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和市场监督管理局。将患者发生的药品/器械不良反应如实记入病历中。1. 查看不良事件登记本；2. 每科室抽查5份病历；3. 从客服中心等部门提取投诉登记，追踪法

32、查看各科室医疗不良事件上报情况。21.执行医疗安全（不良）事件报告制度，现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；2.及时主动上报不良事件，定期分析提出整改措施。迟报扣1分/例，瞒报经查实，扣2分/例，本项不封顶；未能及时分析、整改的扣2分。医疗纠纷应上报不良事件，科室及时分析讨论，找原因提出整改措施有记录。3.发生、级不良事件，当事人未立即上报科主任或护士长，扣当事人500元；发生警讯事件，科主任、护士长未立即向相关职能部门或院领导报告，扣科主任、护士长300元；未在45天内进行根因分析，对不良事件涉及科室，未在规定的时间内对事件进行调查、分析、落实改进措施及跟踪改进效果，扣除科室绩效500元。4.主

33、动报告III级或级不良事件奖励20元/例。堵住不良事件发生相关职能部门核实，每例奖励100元。对警讯事件按要求做根因分析，提出有效措施促进了医院或科室管理当月加5分，项目负责人奖200元；住院时间超过30天患者上报制度1. 由科室主任主持大查房，对大于30天住院患者进行重点查房，填报告表报医教部；2. 科室定期评价、分析。抽查病历和台账21. 病程中无大查房记录扣0.5分，无分析扣0.5分。科室未及时上报住院时间超过30天患者的，每例扣1分。2. 科室无定期评价、分析扣0.5分。非计划手术上报制度1. 出现非计划手术要求立即上报医教部，并在术后24小时内填写记录报医教部，一周内科室上报分析整改

34、意见，医教部及时协调、跟踪，并上报院领导；2. 非计划手术要求科室认真组织讨论并有记录，每月全科进行分析汇总，提出改进措施，并把非计划再次手术作为对诊疗组与经管医生的质量评价，计入医生技术档案；3. 一个月内连续出现2例及以上非计划再次手术的医生，医教部下达整改意见通知书，要求在一周内整改。医教部组织专家对非计划再次手术进行分析评价，对存在缺陷的，按照手术分级管理要求，停止手术或降低手术等级。抽查病历和台账21. 非计划再次手术，没有及时上报扣2分/例；2. 非计划再次手术没有讨论分析和持续改进的扣2分/例；3. 一个月内连续出现2例及以上非计划再次手术的医生，扣200元/例。知情同意制度1.

35、 尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录；2. 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现；3. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高额检查项目、高值医用耗材、医保新农合患者自费耗材或高价药等必须履行书面知情同意手续。抽查病历21.未履行告知手续每次扣2分；抽查病历，以下情况，视为未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名；

36、2.知情同意手续不规范、不完整每处扣1分；3.伪造签名，扣5分；4.医保自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师100%承担。患者身份识别制度及关键流程交接登记制度1. 识别时应至少使用2种标识确认患者身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号；2. 在实施输血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份；3. 对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识“腕带”；4. 所有输液的患者都要佩戴“腕带”；5. 采集标本时应进行身份识别，还须查对性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时

37、送检。现场查看31. 患者身份识别时未至少使用2种标识进行识别的扣1分/次；2. 在实施输血等关键治疗时未双人独立核对识别患者的扣1分/例；3. 急诊抢救室、手术室和病区等科室，患者未建立腕带每发现一次扣1分，由此导致的差错每次扣2分。服务质量随访制度1. 随访对象：所有患者均需随访（死亡患者除外）；2. 首次随访由治疗患者的主治医师及以上医师负责；3. 随访率不低于90%。查阅台账资料，现场走访 21. 未及时对患者进行随访的扣1分/例；2. 随访率每低于1个百分点考核扣0.5分。投诉管理贯彻落实医疗机构投诉管理办法，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷。从客服中心等部门提取投诉登记21.

38、每发生一次责任性投诉扣1分；2. 未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.5分；3. 因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；4. 发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。每季在质控通报中通报，再按医院相关规章制度处理。满意指标患者满意度90%。查看客服中心记录2患者满意度每低于标准1个百分点各扣0.5分管理工具应用医疗质量持续改进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。查看台账资料2临床科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改进案例，不得分。总分存在的主要问题整改措施改进评价被检查科室科主任签名：                         日期：      年     月     日注：1、该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。    2、总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。