附件3：医院麻醉科医疗质量检查表.docx

1、附件3麻醉科医疗质量检查表检查科室： 检查人员： 检查日期： 检查内容检查标准评估方法分值扣分方法得分1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进. 成立医疗质量与管理小组； 有工作制度； 有质控小组工作计划； 总结，每月活动1次; 有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录,每季度有分析）； 有能够显示持续改进效果的记录； 科务会每周1次； 及时落实传达上级各类文件和会议精神。查阅科室资料和记录51. 无医疗质量与管理小组扣2分；2. 无工作制度和工作计划各扣1分；3. 每月质量与安全指标无记录与分析扣1分；4. 无持续改进扣1

2、分；5. 抽查科务会记录本，未按要求召开科务会扣0.5分/次；6. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。 定期进行质量与安全管理培训； 使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度； 人员岗位职责； 诊疗规范、技术操作常规。查看制度和培训记录，现场随机抽考1-2名医护人员。51. 无培训记录扣2分，培训记录不完整扣1分；2. 医护人员现场考核不合格扣2分；3. 无岗位职责和诊疗规范及技术规范的各扣1分。 定期开展麻醉质量评价； 有持续改进措施和记录. 患者十大安全目标落实情况。查看工作制度和记录31. 无定期麻醉质量评价扣2分，有评价无持续改进扣1分；2. 未落实患者十大安全目标，每一条

3、扣0.5分。 将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容； 有并发症的预防措施; 控制指标及并发症发生率下降的记录。查看科室资料31. 无并发症的预防措施扣2分；2. 控制指标及并发症发生率下降的无记录的扣1分； 定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行及改进情况。查看科室记录21. 无制度扣2分；2. 有制度无改进情况或没有记录扣1分 实施术后随访制度，随访结果有记录。查看随访记录单21. 无制度扣2分；2. 有制度无改进情况或没有记录扣1分。 实施麻醉不良事件无责上报制度； 记录并定期整理分析，不断完善制度,以期实现持续改进。查看科室资料41. 无制度

4、扣3分；2. 无持续改进扣2分；3. 不良事件每漏一件扣1分。2、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 实行麻醉医师资格分级授权管理; 有明确的制度及定期监管改进记录。查看医师资质和相关制度3非急诊手术下超范围、权限开展麻醉手术扣3分；无制度扣2分，有制度无改进记录扣1分。 麻醉医师经过专业理论和技能培训考核合格； 并具备中级以上专业技术职务任职资格后方能独立实施麻醉； 定期培训并有定期监管和改进记录。查看考核培训记录和麻醉医师资质31. 无培训和考核扣2分；2. 非中级麻醉医师单独实施麻醉扣2分；3. 培训无改进记录扣1分。 对麻醉医师有定期执业能力评价，有

5、评价记录。查看相关制度和记录2无评价记录扣2分。 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。查看记录，随机现场抽考1-2名麻醉医师。21. 无培训扣1分；2. 考核不合格扣1分/人。3、 实行患者麻醉前病情评估制度，风险评估结果记录在病历中。 有患者麻醉前访视和评估制度、流程，并有相关记录。内容包括：明确患者麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备、对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 麻醉医师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。查看现场，查阅资料、台账 6无制度或流程扣3分，无记录扣2分；未进

6、行评估扣2分，术前一日无访视患者扣2分，访视不规范酌情扣分。 由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估； 制定麻醉计划或方案。查看手术病历麻醉记录5人员无资质扣5分；无计划或方案扣3分。 有麻醉前讨论制度：对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。查看麻醉科讨论记录31. 无制度扣3分；2. 有制度未执行的扣2分。4、4、麻醉前知情同意 有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况21. 无制度扣2分；2. 沟通不充分造成纠纷的扣1分/例。 向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案,说明与沟

7、通的结果记录在病程记录中。查看病历之麻醉沟通记录21. 未说明扣2分；2. 无可供选择方案扣1分；3. 无记录扣1分。 签署麻醉知情同意文件存放在病历中查看运行病历21. 缺失知情同意书扣2分；2. 知情同意书不规范扣1分。5、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。实施的麻醉计划保持一致，变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家属知情，并记录。查阅资料、台账31. 没有明确的适应症扣2分2. 变更麻醉方法未告知上级医师或家属，扣2分。 有麻醉意外与并发症处理规范。有麻醉意外与并发症处理规范与流程。有及时报告的流程；处理过程应该得到上级

8、医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中。 科室有专题讨论科室；定期对麻醉意外和并发症有自。查看运行病历31. 无规范与流程扣3分；2. 无记录扣1分。 有麻醉效果评定的记录。查看麻醉记录单21. 无评定扣2分；2. 记录不完善扣酌情扣分。 持续改进有成效，麻醉意外、并发症、麻醉变更管理规范，质量不断提升。查阅资料、台账21. 无持续改进扣2分；2. 持续改进未见成效扣1分。6、有麻醉后复苏室，管理措施到位,规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。 复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录查看相应记录单21. 未定期检查扣2分；2. 检查无记录扣1分。 麻醉复苏室配备医护

9、人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。； 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。查看科室人员构架图及培训考核记录31. 人员资质不符合要求扣3分；2. 无定期培训扣2分。 有患者进入、转出麻醉术后复苏室的交接流程与内容记录。 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。查看复苏室记录51. 无交接流程扣3分；2. 交接无记录扣2分；3. 监护结果无记录扣2分；4. 无时间记录或记录不准确扣1分。 转出麻醉复苏室有评价标准； 评价结果记录在病历中。查看记录和制度标准31. 无评价标准扣3分；2. 无评价结果扣1分/人次。 科室对麻醉复苏患者出入

10、标准执行有自查、分析、整改。查看现场，查阅资料、台账；现场追踪访视2无自查、分析、整改扣2分。 持续改进有成效，患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。 查看现场，查阅资料、台账；现场追踪访视2记录每缺一项扣1分。7、 定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。 有麻醉质量监测指标并采集相关数据。(1)麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等；(2)严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 steward 评分4 分的例数等；(3)各类术后患者自控镇痛(PCA)。查阅资料、台账5无监测指标并收集相关数

11、据扣5分，每缺一项扣1分。 科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 持续改进有成效，监测指标健全，数据资料收集规范、完整。查阅资料、台账3无评价和持续改进扣3分，不完善酌情扣分。8、建立镇痛治疗管理的规范和流程,并有效的执行。 有镇痛治疗的指南或常规,指导镇痛诊疗活动。查看科室资料2无指南或常规扣2分。 麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录。查看麻醉记录单21. 操作规范与流程不熟悉扣1分；2. 无评价记录扣1分。 使用合格的器材与药品。现场查看3不合格扣0.5分/例。8、9、建立麻醉科与输血科的有效沟通。 有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录.查看资料21. 无流程扣2分；2. 沟通无记录扣1分。 有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录查看麻醉科制度21. 无制度与流程扣2分；2. 无监管记录扣1分。总分存在的主要问题整改措施改进评价被检查科室科主任签名： 日期： 年 月 日注：1、该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。 2、总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。5