医疗质量安全管理与持续改进实施方案.docx

1、医疗质量与安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受；持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。医疗质量与安全也是医院生存和发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，因此，为进一步规范医疗服务行为，更好地维护人民群众健康权益，保障医疗质量和医疗安全，切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，特制定本方案。一、 实施依据：1、 中华人民共和国民法典、医疗质量管理办法和医院管理评价指南（2008年版）2、 二级综合医院评审

2、标准（2012年版）和二级综合医院评审标准（2012版）实施细则3、 三级医院评审标准（2020 年版）和三级医院评审标准（2020 年版）实施细则4、 江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）5、 上级卫生健康管理部门管理文件要求。二、 指导思想： 坚持“以患者为中心，以质量为核心，以效益为根本”的发展理念，围绕医疗服务质量与医疗安全各重点环节，通过进一步强化十八项医疗核心制度，促进我院医疗服务的持续改进，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，为保障区域内人民群众的身心健康提供可靠的医疗服务。以患者为中心的服务：在生物、心理和社会医学模式下，充分尊重每一位患者，正确处理治疗疾病与管理患

3、者的关系，对患者做出整体评价和个体化干预计划，在诊疗中同时了解患者的病情、就诊目的、期望、担心、情感状态、文化价值观及有关就医背景等的服务。三、医疗质量与安全管理的基本概念：1、医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。2、医疗安全：是指医院在实施医疗保健过程中,患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡、其核心是医疗质量。 3、医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗

4、质量系统改进、持续改进的过程。全面质量管理：实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。4、持续质量改进：医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。5、系统管理：整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实践，医院作为一个现代质量管理整体，将全院医疗质量及其

5、可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。四、医疗质量与安全管理体系构建：（一）组织架构：医院医疗质量与安全管理组织机构由院、科两级即医疗质量与安全管理委员会和科室质量安全管理小组组成。1、医疗质量与安全管理委员会：医疗质量与安全管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，副主任由分管院长担任，委员由医教部、护理部、感染管理部、医学工程部、智慧医疗部和后勤保障部等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，院长任主任，为医疗质量与安全管理的第一责任人。其职责分述如下：医疗质量与安全管理委员会职责医疗质量与安全管理委员会在院长和分

6、管院长的领导下负责监控全院医疗质量运行情况。根据国家和省、市医疗质量管理的有关要求，制定本院的医疗质量管理目标方案、质量标准及质量控制评价体系并组织实施，制定并修订有关医疗管理制度，进行质量考核和奖惩。负责组织和实施全院各科室的医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及提出整改措施和反馈情况，定期发布质量管理信息。根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量安全管理小组开展活动。负责督促做好医疗服务质量

7、分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事质量等工作中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。医疗质量与安全管理委员会下设医疗质量控制办公室，设在医教部，由专人负责，负责日常医疗质量与安全管理工作。医疗质量控制办公室职责在分管院长及医教部负责人领导下，定期组织病历书写基本规范及质量控制的

8、培训，树立“质量第一”的思想，加强全员质量意识。强化基础和环节质量管理，加强医疗核心制度落实的监督、检查；定期对临床科室医疗核心制度落实情况进行督查，规范医疗行为，查看相关记录本和住院病历。建立健全院科两级质量控制网络。以病历书写为着力点，加强院科两级质控：强化临床科室环节质控作用；指导、督促科室质控员每月完成逐份病历的质控；同时每月不定期对运行病历（每科室抽取35份）书写情况进行质控；建立和完善病历书写质量三级（科室、病案室和病案质量管理委员会）质控制度，加强住院病历环节质量和终末质量控制，一、二级质控重点是运行病历，三级质控负责终末病历。每月负责组织病案管理委员会专家抽审全院各科室至少10

9、-20份终末病历（重点是死亡病历、危重抢救病历、住院超过30天等疑难复杂病历）和10-25份运行病历进行评价（包括病历书写、护理文书、报告单申请单等），针对查出的缺陷，按照病历书写基本规范、病历质量评价标准、江苏省新版病历书写规范（2015版）和江苏省住院病历质量评定标准(2016版)予以评分，与科室绩效考核挂钩，并反馈到相关科室；同时对当月存在的问题汇总后上网公示。定期组织病案质量管理委员会成员及质控员活动，对有关病历书写方面的规定和标准及时补充和修订等。加强重点科室及关键环节的监督管理（急诊科、EICU、检验科（含输血科）、手术室、麻醉科、内镜中心、血透室等），根据科室专业性质，定期进行不

10、同的专项检查。定期对各项工作进行监督、检查，及时向相关科室反馈，督促科室整改，保证医疗质量持续改进。2、科室质量安全管理小组：科室质量安全管理小组由各临床科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质控小组，协助科室主任负责质量管理日常工作。科室医疗质控小组职责质控管理小组由科主任、质控医师等相关人员3-6人组成。在医疗质量与安全管理委员会和医教部的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量工作贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。负责制定科室质量管理目标、计划；负责建立科室医疗质量和病案质量管理方案并组织落实。制订

11、本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。定期做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷问题，查找医疗隐患，并作出总结。对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。（二）确定医疗质量与安全管理目标：医疗质量与安全管理体系（含各相关监管职能部门），是系统的评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各相关临床医技科室、护理单元的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。（三）医疗质量与安全管理体系

12、建立：针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责。建立全员参与由医务人员个人自控、科室质控、职能科室质控和医院质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控。（1）一级质控：网络的

13、自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。（2）二级质控：由各科室主任、科护士长、质控员组成的科室质量安全管理小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、

14、措施和设计新的质量目标。（3）三级质控：第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；医教部每月或每季度进行一次院内医疗质量检查；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；质管办负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医

15、生值班在岗情况等。（4）四级质控：第四级质控为医疗质量与安全管理委员会，由医院院长、职能科室主任、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。2、加强质量文化建设，树立质量战略意识。（1）加强质量安全意识和医德医风教育。围绕“以患者为中心，以质量为核心”原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质

16、量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。（2）认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法律法规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出“高、精、尖”技术培训，选派技术骨干进修，提高各专业技能水平。3、建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程。（1）建立健全各项规章制度。根据国家卫生法律法规如民法典、医师法和医疗质量管理办法等为依据

17、，结合医院实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度及各种工作流程，健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定危急值报告制度、死亡患者上报制度、医患沟通制度等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。（2）制定各专业操作标准，使操作常规化。根据卫健委制定的各专业临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径，结合医院实际，制定适合自己专业特点的诊疗指南、操作规范及临床路径，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化。（3

18、）制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、设备运作指标等，按照三个最小（物化到最小、量化到最小、考核到最小）原则，制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。4、坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全。（1）严格各级医务人员的准入管理。医教部要及时组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊

19、疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限；（2）健全各项医疗服务技术应用的准入制度。严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。（3）严格手术分级管理制度。手术医师根据业务技术水平实行不同级别的手术，疑难、危重、新开展的手术必须要进行术前病历讨论，重大手术还要填写重大手术审批报告单。5、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控。实施以环节质量为重点的全程控制

20、管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。(1) 重点环节、重点科室、重点人群。加强急诊科、手术室、EICU、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、门诊、等重点部门和重要岗位的质量管理，每月或每季度检查一次，监控有记录。关键环节：急诊绿色通道的管理；急、危重症及跌倒压疮等患者的管理；毒、麻、精药品管理；检验标本的采集以及危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；医疗核心制度落实；患者十大安全目标的管理；手术前后访视制度落实；手术切口的管理；手卫生管理；抗菌药物应用管理；多

21、重耐药菌管理；薄弱环节：节假日及夜间值班的质量与安全管理；低年资工作人员的质量与安全管理；特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理。（2）严格控制患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、类切口预防使用抗菌药物情况、全院使用抗菌药物治疗的住院患者病原微生物检验样本送检率等均符合抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物临床应用指导原则的要求。（3）加强对病案文书的质量管理。对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；逐步完善病案室制度、人员配置，病案室工作人员检查病历的完整性及内涵质量，严格按照病历书写基本规范、病历质量

22、评价标准、江苏省新版病历书写规范（2015版）和江苏省住院病历质量评定标准(2016版)的内容，对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；由临床各科室专家组成的病历质量管理委员会每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。（4）加强质量关键过程流程管理。主要是指危重患者的管理、围手术期患者的管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作的管理等。制定规范的管理流程和工作制度，有明确的监控指标和内容。（5）认真落实各项医疗规章制度。特别是十八项医疗核心制度：首

23、诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。6、推行临床路径管理，加强单病种质量控制。在临床科室积极推行临床路径工作，对卫健委控制病种及医院前几位的病种进行重点管理。积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、

24、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高治疗效果，促进医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的专科诊疗服务。7、加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，医院建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高质控的效率与水平。医教部（质控办）利用病历质量检查系统实时监控运行病历和出院归档病历的质量，各科室医务人员在医生工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可

25、以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息。8、严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确。（1）将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；（2）设立医疗质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按XXXXXX医院员工手册和XXXXXX医院奖惩办法等给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的责任。（四）管理流程：制定医

26、疗质量与安全管理实施方案、考核标准、考核办法 组织督导、考核 反馈于相关科室 写出改进措施 进行效果评价。（五） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。五、终末质量：1、基础指标：法定传染病报告率100%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲级病案率（无丙级病案）100%；完成政府指令性任务比例100%；

27、2、诊断质量标准：入出院诊断符合率90%；手术前后诊断符合率90%；临床主要诊断与病理诊断符合率90%；入院三日确诊率95%；尸检率10%；3、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率80%；无菌手术切口甲级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；开展成份输血比例90%；全血和成分输血适应症合格率90%；孕产妇死亡率40/10万；新生儿死亡率20；单病种病死率低于卫健委病种质量控制指标标准；单病种术后十日死亡率低于卫健委病种质量控制指标标准；单病种治愈好转率达到卫健委病种质量控制指标标准等。4、工作效率指标；年门（急）诊患者中外埠患者比例8%；年出院患者中外埠患者比例15%

28、；副主任医师以上人员出普通门诊每周不少于3.5天；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上；院急会诊到位时间10分钟；急诊留观时间72小时；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间30分钟；平均住院日12天；择期手术患者术前平均住院日3天；病床使用率90%（二级医院适应围80-90%）；病床周转次数20次；患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度90%；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%；患者、医师与护理人员对药剂科门服务满意度90%；社会对

29、医疗服务满意度90%。5、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格（VIS150）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）；免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率80%；CT检查阳性率70%；大型X光机检查阳性率60%；X光机摄片甲片率50%；B超机检查阳性率70%。6、药剂工作质量指标：配方出门差错率1/10000；饮片标量误差5%；严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要，基本用药供应率90%，严格执行处方调配制度，严格验收购进药品，质量合格方可入库，有验收记录及其它依据可查，库存药品完好率达100%，年报损金额0.5%。附件：1、门诊疗质量检查表2、 病区医疗质量检查表3、 麻醉科医疗质量检查表4、 血透室医疗质量检查表5、 医技科室医疗质量检查表XXXXXX医院2022年7月1日16