附件5：医院医技科室医疗质量检查表.docx

1、附件5医技科室医疗质量检查表说明 一、 主要内容包括科室管理、工作质量、服务质量、质量与效率指标及管理工具五个部分，具体如下：（一） 总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。（二） 分值结构：1、 科室管理（基础质量）10分；2、 工作质量（环节质量）45分；3、 管理工具（持续改进）5分；4、 服务质量（环节质量）20分；5、 质量与效率指标（终末质量）20分；二、 该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。三、 本检查表自222年7月1日起执行。一、 影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查表检查科室： 检查人员： 检查日期：项目检查

2、要素检查标准检查方法标分扣分方法得分科室管理1.科室管理科室有质量与安全管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施；有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）。现场查阅档案、文件及资料81. 查未建立科室质量与安全管理小组扣2分；2. 无工作计划、工作制度、工作职责，各扣1分/项；3. 无持续改进措施扣1分；4. 无应急预案扣2分/项。2.人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证和上岗证,技师有上岗证 人力资源部查阅证件5一人不符合要求扣0.5分3.学习培训科室业务学习每月至少一次，季度有“三基三严”培训

3、，应有学习记录、课件、人员签到表、图片或影像资料和培训考核等资料；科室相关人员经过急救培训，有培训记录，具备紧急处理的能力；科务会每周1次及时落实传达上级各类文件和会议精神。1.现场查阅档案、文件及资料；2.现场急救演练。81. 查业务学习记录，并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习扣2分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分；2. 无急救培训和记录扣1分；3. 现场紧急处置不到位扣1分；4. 抽查科务会记录本，未按要求召开科务会扣1分/次；5. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。工作质量4.技术操作符合规范有技术操作规范现场查阅档案、文件及资料3无规范不得分 有收集意见渠道

4、，每月至少召开一次医学影像与临床病例讨论会，有记录。 现场查阅档案、文件及资料51. 未按规定召开扣5分；2. 缺记录扣1分/次分。落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录查看随访登记本51. 无随访记录不得分；2. 记录不全扣1分/例。 5.各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施 现场查阅档案、文件及资料51. 无制度扣2分；2. 资料保存不完整，每丢失一例扣0.5分；3. 无改进措施扣2分。坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医

5、师的更正重新报告及签字制度 现场查阅档案、文件及资料61. 一项制度不落实扣2分；2. 阳性病例无上级医师复核签字扣1分/例。 6.工作人员、病人防护设备放射科防护设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿戴防护设备。现场查看51. 无防护设备不得分；2. 防护设备不齐全扣1分/项；3. 未按规定让患者穿戴防护设备扣1分/例。7.管理制度执行：读片制度；对照制度；病例讨论制度；交接班制度；“危急值报告制度”。重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告；X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次；疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次；应有交接班登记；“危急值”在确

6、认后在5分钟内报告到临床科室，及时与临床沟通，必要随时复检，并做好登记。1.现场查阅档案、文件及资料；2.走访临床科室。61. 无读片记录，每日次扣1分（周1-5）；2. 每项无对照分析记录扣1分；3. 缺疑难读片分析记录扣1分，资料不全扣1分；4. 交接不全扣1分；5. “危急值”未按规定上报和登记扣1分/例。8.室内质控诊断质量报告时间有摄片条件与操作规程，增强要记录造影剂名称、剂量；报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，有审核医师签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。1、现场查阅档案、文件及资料；2. 查维修保养记录；3. 抽查归档病历中；

7、61. 无摄片条件与操作规程扣2分；2. 增强无记录造影剂名称、剂量扣1分/例；3. 影像报告缺医师签名扣1分/张；4. 影像报告不规范扣0.5分/处。9.患者身份识别制度1.识别时应至少使用2种标识确认患者身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号；现场查看5患者身份识别时未至少使用2种标识进行识别的扣1分/次；管理工具应用10.医疗质量持续改进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。查看台账资料5科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改进案例，扣5分。服务质量11.服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错

8、投诉；贯彻落实医疗机构投诉管理办法，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷；自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。从客服中心等部门提取投诉登记51. 每发生一次责任性投诉扣2分；2. 未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.5分；3. 因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；4. 发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。每季在质控通报中通报，再按医院相关规章制度处理；5. 每发生一例患者隐私泄露事件扣1分。12.医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改，影像资料保存完整，无资料遗失；发生停电、病人病情变化要及时处理。1、 查差错登记本；2、 客服中心、医教

9、部等有关部门记录。51. 差错无登记造成严重后果的扣1分；2. 资料遗失一次扣1分。考核指标13.质量指标报告单书写合格率9检查阳性率、检查阳性率、大型光机检查阳性率6 抽查病历61. 报告一例不合格扣1分；2. 各项率每低1个百分点扣0.5分。 14.效率指标大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间72小时。急诊报告时间30分钟，平诊2小时，增强检查48小时。1. 查阅系统和到相关临床调查；2. 访谈患者和家属。6通过调查系统或访谈病人和家属，观察报告出具时间，不按时报告扣1分/例。15.满意指标临床评价90；患者满意度90%。1.查看客服中心记录；2.走访临床科室。6临床评价

10、、患者满意度每低于标准1个百分点各扣0.5分总分存在的主要问题整改措施改进评价被检查科室科主任签名： 日期： 年 月 日注：1、该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。 2、总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。二、 放疗科医疗质量检查表 检查科室： 检查人员： 检查日期：项目检查要素检查标准检查方法标分扣分方法得分科室管理1.科主任管理科室有质量与安全管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施；质量控制检查记录本: 科内每周检查一次； 病历讨论记录本：科内每周一次； 业务学习记

11、录本：每2周一次； “三基三严”培训：每季度一次；人员培训记录本：及时记录，有课件、人员签到表、图片或影像资料和培训考核等资料； 病例治疗结果评价记录本：每月一次； 科室对不同岗位制定明确的岗位职责：放疗医生岗位职责； 放疗物理师岗位职责、放疗技术员岗位职责； 科室对不同岗位制定明确的工作制度：加速器室工作制度、模拟机室工作制度、计划室工作制度、会诊制度； 科室备有放疗病人服务流程；及时落实传达上级各类文件和会议精神。现场查阅档案、文件及资料201. 查未建立科室质量与安全管理小组扣5分；2. 各类记录本缺失扣1分/项；3. 无岗位职责扣2分；4. 无工作制度扣2分/项；5. 无服务流程扣2分

12、；6. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。工作质量2.技术操作符合规范有技术操作规范现场查阅档案、文件及资料3无规范不得分 有收集意见渠道，每月至少召开一次多学科MDT与临床病例讨论会，有记录。 现场查阅档案、文件及资料51. 未按规定召开扣5分；2. 缺记录扣1分/次分。落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录查看随访登记本51. 无随访记录不得分；2. 记录不全扣1分/例。 加速器、CT模拟定位机制定有操作规程；每例病例有治疗计划、结果评价； 物理剂量检测验证记录； 病历中对放射治疗计划及制订放射治疗计划的分析有记录； 检查相关资料有无，不符合标准减分。现场查阅档案、文件及资料81

13、.加速器、模拟机、CT机无操作规程扣各扣2分/项；2.缺治疗计划和结果评价各扣2分；缺各项记录扣2分/项。4.治疗单质量 项目齐全、内容规范、审核签字。检查相关资料，不符合标准减分 1.现场查阅档案、文件及资料；2.抽查病历。81. 项目不齐全，内容不规范扣0.5分/处；2. 审核未签名扣1分/张。5.放射防护放射防护符合国家标准并有放射防护合格证明；有环评检测报告；放射线标识明显；有放射防护突发意外应急预案。1.现场查阅档案、文件及资料；2.查看现场。81. 缺防护合格证明扣2分；2. 无环评检测报告扣2分；3. 无放射标识扣2分，标识不明显扣1分；4. 缺应急预案扣2分。6.患者身份识别制

14、度1.识别时应至少使用2种标识确认患者身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号；现场查看6患者身份识别时未至少使用2种标识进行识别的扣1分/次；7.查对制度1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件和进行治疗时，应进行患者身份识别，还须查对性别、年龄、床号以及相关信息资料，加以核实。2.抢救、手术/侵入性操作、无菌操作过程中，医师下达口头医嘱后，护士记录医嘱内容（write down)于口头医嘱登记本，并复述一遍（read back），得到医师确认后方可执行。1.现场查看口头医嘱时执行情况；2.现场查看患者资料准备情况。61. 查对制度执行不到位每次

15、扣1分，造成后果的每次扣2分；2. 医师下达口头医嘱后，护士未记录医嘱内容（write down)于口头医嘱登记本，并复述一遍（read back），扣1分/次。管理工具应用8.医疗质量持续改进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。查看台账资料6科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改进案例，扣5分。服务质量9.服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉；贯彻落实医疗机构投诉管理办法，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷；自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。从客服中心等部门提取投诉登记81.每发生一次

16、责任性投诉扣2分；2.未分析总结纠纷投诉者，每次扣1分；3.因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣1分；4.发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣2分。每季在质控通报中通报，再按医院相关规章制度处理；5.每发生一例患者隐私泄露事件扣1分。10.医疗安全患者突发意外应急预案：包括人员组成、设备物品、流程；医疗安全检查记录；工作过程无差错，无病人摔伤等意外事件发生1.查差错登记本；2.客服中心、医教部等有关部门记录。61. 缺应急预案扣5分，预案内容不齐全扣1分/处；2. 无医疗安全检查记录扣2分；3. 2.出现医疗差错不得分；4. 出现病人摔伤等意外事件扣2分/例。考核指标11.质量指标报

17、告单书写合格率100；抽查病历6报告一例不合格扣1分。12.满意指标临床评价90；患者满意度90%。1.查看客服中心记录；2.走访临床科室。5临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点各扣0.5分总分存在的主要问题整改措施改进评价被检查科室科主任签名： 日期： 年 月 日注：1、该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。 2、总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。三、 B超室医疗质量检查表检查科室： 检查人员： 检查日期：项目检查要素检查标准检查方法标分扣分方法得分科室管理1.科主任管理科室有质量与安全管理小组，管理制度、有质量管理标准，

18、定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施；有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）。现场查阅档案、文件及资料81. 查未建立科室质量与安全管理小组扣2分；2. 无工作计划、工作制度、工作职责，各扣1分/项；3. 无持续改进措施扣1分；4. 无应急预案扣2分/项2.人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证人力资源部查阅证件5一人不符合要求扣0.5分3.学习培训科室业务学习每月至少一次，季度有“三基三严”培训，应有学习记录、课件、人员签到表、图片或影像资料和培训考核等资料；科务会每周1次；及时落实传达上级各类文件和会议精神。1、现场查阅档案

19、、文件及资料；2、现场急救演练。61. 查业务学习记录，并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习扣2分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分；2. 抽查科务会记录本，未按要求召开科务会扣1分/次；3. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。工作质量4.技术操作符合规范有技术操作规范现场查阅档案、文件及资料3无规范不得分。落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录查看随访登记本51. 无随访记录不得分；2. 记录不全扣1分/例。 5.报告及时、准确、规范，有审核制度。诊断报告书写规范，叙述清楚 抽查病历5一份达不到要求扣2分；对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字

20、制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度 现场查阅档案、文件及资料101. 一项制度不落实扣2分；2. 阳性病例无上级医师复核签字扣1分/例。 6.管理制度执行，病例讨论制度，交接班制度重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。应有交接班登记现场查阅档案、文件及资料101. 重点病例未及时上报和讨论扣2分/例；2. 每项无对照分析记录扣1分；3. 缺疑难读片分析记录扣1分，资料不全扣1分；4. 交接不全扣1分。7.室内质控诊断质量机器设备有专人负责和维修保养。有记录报告书写完整、规范、超声报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，有审

21、核医师签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果1.现场查阅档案、文件及资料；2.查维修保养记录；3.抽查病历；81. 无维修保养记录扣2分；2. 超声报告缺医师签名扣1分/张；3. 超声报告不规范扣0.5分/处。8患者身份识别制度1.识别时应至少使用2种标识确认患者身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号；现场查看5患者身份识别时未至少使用2种标识进行识别的扣1分/次；管理工具应用9.医疗质量持续改进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。查看台账资料5科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改进案例，不得分。服务质量10.服务质

22、量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉；贯彻落实医疗机构投诉管理办法，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷；自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。从客服中心等部门提取投诉登记61.每发生一次责任性投诉扣2分；2.未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.5分；3.因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；4.发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。每季在质控通报中通报，再按医院相关规章制度处理；5.每发生一例患者隐私泄露事件扣1分。11.医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改 1.查差错登记本；2.客服中心、医教部等有关部门记录。61.

23、差错无登记扣1分/例；2. 造成严重后的扣2分/例。 考核指标12.质量指标报告单书写合格率100；B超机检查阳性率70%。抽查病历61.报告一例不合格扣1分；2.各项率每低1个百分点扣0.5分。 13.效率指标常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。 3. 查阅系统和到相关临床调查；4. 访谈患者和家属。6通过调查系统或访谈病人和家属，观察报告出具时间，不按时报告扣1分/例。14.满意指标临床评价90；患者满意度90%。1.查看客服中心记录；2.走访临床科室。6临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点各扣0.5分总分存在的主要问题整改措施改进评价被检查科室科主任签名： 日期： 年 月

24、日注：1、该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。 2、总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。四、 心电图室医疗质量检查表标准检查科室： 检查人员： 检查日期：项目检查要素检查标准检查方法标分扣分方法得分科室管理1.科主任管理科室有质量与安全管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施；有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）。现场查阅档案、文件及资料81.查未建立科室质量与安全管理小组扣2分；2.无工作计划、工作制度、工作职责，各扣1分/项；3.无持续改进措施扣1分；4.无应

25、急预案扣2分/项。2.人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证人力资源部查阅证件5一人不符合要求扣0.5分3.学习培训科室业务学习每月至少一次，季度有“三基三严”培训，应有学习记录、课件、人员签到表、图片或影像资料和培训考核等资料；科室相关人员经过急救培训，有培训记录，具备紧急处理的能力；科务会每周1次；及时落实传达上级各类文件和会议精神。1、现场查阅档案、文件及资料；2、现场急救演练。61. 查业务学习记录，并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习扣2分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分；2. 无急救培训和记录扣1分；3. 现场紧急处置不到位

26、扣1分；4. 抽查科务会记录本，未按要求召开科务会扣1分/次；5. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。工作质量4.技术操作符合规范有技术操作规范，严格操作现场查阅档案、文件及资料3无规范不得分 5.报告及时、准确、规范，有审核制度诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全；对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。 1.抽查诊断报告；2.查看台账资料。101. 一份报告达不到要求扣2分；2. 无相关制度扣2分/项。6.“危急值”报告制度“危急值”在确认后在5分钟内报告到临床科室，及时与临床沟通，必要随时复检，并做

27、好登记；1. 查看台账资料；2. 走访临床科室。5“危急值”未按规定上报和登记扣1分/例；7.管理制度执行，病例讨论制度，重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告；疑难、误诊病例分析讨论记录，每月至少一次。查看台账资料61. 未按要求请上级医师或主任讨论出具报告扣2分/例；2. 未按要求每月至少一次进行分析讨论并记录扣2分。8.室内质控诊断质量机器设备有专人负责和维修保养。有记录报告书写完整、规范，报告要双签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果1.查维修保养记录；2.查看病历。81. 查维修保养记录；不符合或每张扣1分；2. 抽查报告不符合要求扣1分/处。9.患者身份识别制度1.识别时应至少使用2

28、种标识确认患者身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号；现场查看5患者身份识别时未至少使用2种标识进行识别的扣1分/次；管理工具应用10.医疗质量持续改进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。查看台账资料6科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改进案例，不得分。服务质量11.服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉；贯彻落实医疗机构投诉管理办法，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷；自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。从客服中心等部门提取投诉登记101.每发生一次责任性投

29、诉扣2分；2.未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.5分；3.因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；4.发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。每季在质控通报中通报，再按医院相关规章制度处理；5.每发生一例患者隐私泄露事件扣1分。12.医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改 1.查差错登记本；2.客服中心、医教部等有关部门记录。61. 差错无登记扣1分/例；2. 造成严重后的扣2分/例。 考核指标13.质量指标报告书写合格率100查看病历8一例不合格扣1分。14.效率指标常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；动态心电图每天下午15点前送报告。1.查看台账资料；2.走访

30、临床科室病人。8一例超时扣1分15.满意指标临床评价90；患者满意度90%。1.查看客服中心记录；2.走访临床科室。6临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点各扣0.5分总分存在的主要问题整改措施改进评价被检查科室科主任签名： 日期： 年 月 日注：1、该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。 2、总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。五、 检验科医疗质量检查表检查科室： 检查人员： 检查日期：项目检查要素检查标准检查方法标分扣分方法得分科室管理1.科室管理科室有质量与安全管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工

31、作有计划、有总结，出现问题有整改措施；有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）现场查阅档案、文件及资料61. 查未建立科室质量与安全管理小组扣2分；2. 无工作计划、工作制度、工作职责，各扣1分/项；3. 无持续改进措施扣1分；4. 无应急预案扣2分/项。2.人员资质由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。 人力资源部查阅证件5一人不符合要求扣0.5分3.学习培训科室业务学习每月至少一次，季度有“三基三严”培训，应有学习记录、课件、人员签到表、图片或影像资料和培训考核等资料；科室相关人员经过急救培训，有培训记录，具备紧急处理的能力；

32、科务会每周1次；及时落实传达上级各类文件和会议精神。1、现场查阅档案、文件及资料；2、现场急救演练。51. 查业务学习记录，并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习扣2分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分；2. 无急救培训和记录扣1分；3. 现场紧急处置不到位扣1分；4. 抽查科务会记录本，未按要求召开科务会扣1分/次；5. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。工作质量4.临床检验实验室布局布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分；工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手

33、触式洗手装置，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片。 实地查看 41项达不到要求扣2分 5.临床检验项目满足临床需要，能提供小时急诊检验服务；有承诺制度与服务措施日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准准入。 察看排班表和开展项目表41. 排班不符合要求扣2分；2. 开展项目不齐全，满足不了临床要求，扣0.5分/项。6.新技术项目管理开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。 查看台账资料4发现1项不符合要求扣1分 7.落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、参加

34、室间质评，有省内临床检验中心室间质评合格证明；临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分分。查看台账资料41. 无质量持续改进方案扣2分；2. 未按规定参加室间质评扣2分；3. 室间质评PT评每低1个百分点扣0.2分。8.检验报告实行归口管理实验室所有检验项目,报告时间应有明确规定；建立检验报告审核制度和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。有专人、专门途径发出。 1.查看台账资料；2.走访临床科室。41. 报告时间无规定扣2分；2. 无审核和签发制度各扣2分；3. 未按规定时间出报告扣1分/例。 9.检测方法、仪器操作须有SOP，专业人员均知晓并执行 1. 现场查阅档案、文件及资料

35、；2. 现场提问医务人员，41. 无SOP不得分；2. 现场提问不合格扣1分/人。 10.标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，重点做好标本查对制度落实。查看台账资料41. 查程序文件及记录，无文件及记录不得分；2. 未执行程序或未记录扣1分。11.实验室设备设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作规程和记录 查看台账资料41. 查阅资料，无操作规程、未定期校准或无记录不得分；2. 执行有缺陷酌1分。 建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并有记录 察看记录41.发现使用淘汰设备或试剂不得分 12. 检验管理

36、制度落实：急诊检验制度；试剂管理制度；仪器管理制度；差错事故登记制度、信息反馈制度；安全管理制度；标本管理、档案管理、防止院感、质量管理、标本采集、运送、保存、验收制度；标本拒收标准制度；“危急值”报告制度。健全各项管理制度；急诊人员不脱岗（超10分钟）；试剂符合标准化要求，每批次做1次功能试验有记录，无过期失效试剂，有专人保管、发放；万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、校准维修记录，专人保管，每日使用情况记录；有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请单不符要求的拒收并登记；易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、登记、专室加锁、专人包管；“危急值”在确认后在5分钟内报告到临床科室，及时与临

37、床沟通，必要随时复检，并做好登记；病房病人检验标本要做好交接、并登记1. 查看台账资料；2. 走访临床科室；3. 走访病人。51. 制度缺一项扣2份；2. 发现脱岗一次扣1分；3. 试剂不符合要求扣1分/例；4. 仪器设备未按规定进行维护和记录扣1分/例；5. 无差错事故整改记录扣0.5分/例；6. 不符合要求标本未按要求登记扣0.5分/例；7. 试剂存放不符合要求扣0.5分/例；8. “危急值”未按规定上报和登记扣1分/例；9. 标本未做好交接和登记扣1分/例。13.患者身份识别制度及关键流程交接登记制度1.识别时应至少使用2种标识确认患者身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期等，但不包括患

38、者的床号或病房号；2.采集标本时应进行身份识别，还须查对性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。现场查看41. 患者身份识别时未至少使用2种标识进行识别的扣1分/次；2. 样本检测时未采样至少使用2种标识确认患者扣1分/例。14.室内质控（预防与回顾）质控内容 、失控记录、 定期总结临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次有记录有失控记录，有改进措施 每月有总结分析资料 查看台账资料41、 缺一次质控记录扣1分 2、 缺一次失控记录分析或改进措施扣1分 3、 缺一月总结分析资料扣1.5分 15.报告质量报告单要有专人审核及双签字；尿沉渣镜检率或复检率符合要求

39、、血常规按要求复检有明确标示；急诊和重要标本采集时间和收集时间需记录 1. 查看台账资料；2. 查看病历。41. 报告单无审核人和双签字各扣1分；2. 各项要求和率不符合要求各扣1分；1、 无记录扣2分。16.室间质控生化细菌免疫临检临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标；每次有总结分析并有改进措施。查看台账资料41. 缺一份资料扣2分，一项未达标扣1分、一项不合格扣1分，一个标本不合格扣0.5分；2. 无总结改进措施扣2分。管理工具应用17.医疗质量持续改进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。查看台账资料4科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改

40、进案例，不得分。服务质量18.服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉；贯彻落实医疗机构投诉管理办法，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷；自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。从客服中心等部门提取投诉登记41.每发生一次责任性投诉扣2分；2.未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.5分；3.因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；4.发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。每季在质控通报中通报，再按医院相关规章制度处理；5.每发生一例患者隐私泄露事件扣1分。19.医疗安全标本无遗失、调错、污损；报告单发放无误；有差错登记、改进措施；1. 查看台账资料；2. 查看病历。41. 标本发生遗失、调错、污损，扣2分/例；2. 报告发放存在失误扣2分/例；3. 无差错登记本扣2分，有登记本未记录扣0.5分/例；4. 无改进措施扣2分。考核指标20.质量指标临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分分查看台账4低于1分扣0.5分 21.效率指标出报告时间：（健康体检除外）急诊生化项目2小时，门诊常规检（血常规、尿常规、大便常规）1小时；生化报告时间：上午9以前抽血，11:30前发出报告；9：00以后抽血，下午2点前发出报告；细菌培养：按有关规定按时发报告，一般标本项目3天，血培养5天、骨髓培养7天。1. 查看台账；