缺血性卒中血压管理课件.ppt

1、缺血性卒中的血压管理缺血性卒中的血压管理太钢总医院神经内科太钢总医院神经内科2一、背景二、缺血性脑卒中急性期血压管理策略三、缺血性脑卒中恢复期血压管理策略 3不可纠治不可纠治年龄年龄 60 岁岁脑卒中家族史脑卒中家族史男性男性曾有曾有TIA或脑卒中或脑卒中可纠治可纠治 高血压高血压 LVH 房颤房颤 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 肥胖肥胖 吸烟吸烟American Stroke Association.What are the risk factors for stroke?Available at:http:/strokeassociation.org/presenter.jhtml?id

2、entifier=4716干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤饮酒饮酒*以每年发生700,000例卒中估算4Adapted from Pettigrew,LC Pharmacotherapy 21(4):452-63,2001.降低卒中复发危险百分比（降低卒中复发危险百分比（%）8.78.743432323313137370 05 5101015152020252530303535404045

3、455050氯吡格雷氯吡格雷(CAPRIE)(CAPRIE)n=6431n=6431噻氯匹定噻氯匹定(CATS)(CATS)n=1072n=1072普伐他汀普伐他汀(CARE)(CARE)n=4159n=4159双嘧达莫双嘧达莫+ASA+ASA(ESPS-2)(ESPS-2)n=3299n=3299降压治疗降压治疗(PROGRESS)(PROGRESS)n=6105n=6105535-45%35-45%卒中事件卒中死亡JNC 7高血压指南：积极降压达标高血压指南：积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险显著降低卒中发生和死亡风险6-10%6-10%Aram V.Chobanian,et al.J

4、AMA 2003;289:2560-25726急性期急性期挽救缺血脑组织，改善预后挽救缺血脑组织，改善预后 恢复期恢复期 减少复发、靶器官损害减少复发、靶器官损害 科学管理血压科学管理血压7一、背景二、缺血性脑卒中急性期血压管理策略三、缺血性脑卒中恢复期血压管理策略 8脑卒中的血压管理脑卒中的血压管理出血性脑血管病出血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病脑梗死或脑梗死或TIATIA急性脑梗死溶栓急性脑梗死溶栓不同年龄组不同年龄组急性期急性期 9脑卒中急性期高血压脑卒中急性期高血压是否需要降压？是否需要降压？何时开始降压？何时开始降压？血压应维持在什么水平？血压应维持在什么水平？哪些脑卒中类型

5、不宜积极降压？哪些脑卒中类型不宜积极降压？10血压和脑血流调节血压和脑血流调节（Bayliss效应）效应）v 正常情况下，当血压在一定范正常情况下，当血压在一定范围内（围内（MAP=60-160mmHg）波动时，脑血流有自动调节以波动时，脑血流有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组维持脑血流量恒定，保证脑组织血液供应的能力，称为织血液供应的能力，称为Bayliss效应效应-血压升高时、脑血压升高时、脑小动脉收缩，当血压下降，血小动脉收缩，当血压下降，血管扩张；管扩张；v BP220/120或或 185 mmHg185 mmHg 或舒张压或舒张压 110 mmHg110 mmHg是静脉是静脉rt

6、-PA rt-PA 溶栓治溶栓治疗的禁忌证疗的禁忌证 ；v专家小组的共识是，除非舒张压专家小组的共识是，除非舒张压 120mmHg120mmHg 或收缩压或收缩压 220 220 mmHgmmHg，否则就不应紧急使用抗高血压药，否则就不应紧急使用抗高血压药 ；v目标是目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。162013AHA/ASA 2013AHA/ASA 172013AHA/ASA 2013AHA/ASA 182013AHA/ASA2013AHA/ASA指南溶栓治疗前后指南溶栓治疗前后v 溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前

7、2 2小时每小时每1515分钟测分钟测1 1次血压，随后次血压，随后6 6小时每小时每3030分钟测分钟测1 1次血压，再后次血压，再后1616小时每小小时每小时测时测1 1次血压次血压v 在溶栓治疗前后，如果血压在溶栓治疗前后，如果血压180/105mmHg180/105mmHg，则应及时降血，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。压治疗，最好微输液泵静注。v 如收缩压在如收缩压在180180230mmHg230mmHg，1 12 2分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg10mg拉贝拉贝洛尔，必要时，每洛尔，必要时，每1010一一2020分钟可以重复使用一次，最大总分钟可以重复使用一次，最大总

8、剂量为剂量为300mg300mg。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。点滴。v 舒张压舒张压140mmHg140mmHg，用硝普钠，用硝普钠，0.5mg/kg/min0.5mg/kg/min。19v 不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗v 建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗 反复测量提示极端高压情况（反复测量提示极端高压情况（220/120mmHg 220/120mmHg）严重心衰严重心衰 主动脉夹层主动脉夹层 高血压脑病高血压脑病20v急性卒中第一周不建议降压

9、治疗急性卒中第一周不建议降压治疗v有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗，即使初始者应降压治疗，即使初始SBP仅仅140一一159 mm Hgv有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是者血压目标值是140 mm Hgv有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者起始治疗的压患者起始治疗的SBP值和目标值可以值和目标值可以稍高一些稍高一些v只要能够有效降压，所有降压药物均可只要能够有效降压，所有降压药物均可使用使用高血压合并脑血管病治疗策略高血压合并脑血管病治疗策略21中华神经科杂志

10、中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.22不同年龄组血压管理不同年龄组血压管理l 5555岁卒中发病时血压容易升高，若岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmHg180/110mmHg，应予降压治疗，应予降压治疗l 55-6455-64岁，若早期血压岁，若早期血压200/110mmHg200/110mmHg，可缓慢降，可缓慢降压，压，1 1周后病情平稳后维持在周后病情平稳后维持在160/89mmHg160/89mmHg以下以下l 65-8165-81岁，特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管岁，特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压狭窄高发，血压210/110mmHg210/1

11、10mmHg，可非常慎重地，可非常慎重地缓慢降压，血压缓慢降压，血压160/90mmHg160/90mmHg的急性卒中，尽量的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压不降压治疗；处理高颅压/抬高床头抬高床头/吸痰吸痰/导尿导尿/静处理后，缓慢降压。静处理后，缓慢降压。23卒中血压调控卒中血压调控-TIA-TIAv 此类患者的血压一般不会过高，因此，多此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。不需进行降血压治疗。v 在在TIA TIA 完全控制后，应积极治疗原有的高完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平血压病，最好使血压缓慢降至正常水平v 如血压降至正常水平时

12、即不能耐受，则应如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。降至可耐受的最低水平。24TIATIA合并高血压的治疗决策合并高血压的治疗决策2526短暂的短暂的对症处理对症处理Bp 180/95mmHg Bp 180/95mmHg 不干预血压不干预血压持续的持续的血压超过指南规定的血压超过指南规定的范围，尤其是原有高范围，尤其是原有高血压病血压病抗高血压药抗高血压药 严密监测血压严密监测血压27降压降压降压开始时间降压开始时间缓慢进行缓慢进行个体化个体化维持平稳维持平稳靶器官保护靶器官保护 由于反应性血压增高常在卒中由于反应性血压增高常在卒中1 1周后恢复正常，故多主张在卒中周后恢

13、复正常，故多主张在卒中1 1 周后才周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。急骤升高而对症处理无效。每个高血压病患者的基础血每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同压水平不尽相同,加上合并症亦有不加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。降压程度。使血压在使血压在24h24h内维持稳定，尽量内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义防止脑卒中复发均有意义治疗中，靶器官的保护尤其重要，治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾

14、等器官重点是心、脑、肾等器官抗高血压治疗需参考以下几方面抗高血压治疗需参考以下几方面急速大幅度的降压往往产生脑缺血急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果损害的后果28 分水岭脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足脑组织的灌注不足加重原有病情加重原有病情诱发新的梗塞诱发新的梗塞慎重降压慎重降压过快过低过快过低对卒中患者血管学的评价非常重要！对卒中患者血管学的评价非常重要！29一、背景二、缺血性卒中急性期血压管理策略三、缺血性卒中恢复期血压管理策略 30中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.312014AHA/ASA2014AHA/ASA卒中

15、二级预防指南卒中二级预防指南v 1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后患者，若发病后数日血压持续数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。v 2、卒中或、卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在近期发生腔隙性脑梗死的患

16、者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。可能是合理的。v 3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。制酒精摄入。32v 4 4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有

17、证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与尿剂或联合应用利尿剂与ACEIACEI是有效的。是有效的。v 5 5、应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他、应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他临床疾病选择适宜的降压药物。临床疾病选择适宜的降压药物。2014AHA/ASA2014AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南33v降压作用：降压作用：降压达标，平稳，持久降压达标，平稳，持久降压达标（降压达标（130/80mmHg 130/80mmHg）单药无法达标，或血压单药无法达标，或血压160/100160/100者应采用联合降压者应采用联合降压v降压外作用降压外作用降压外的额

18、外获益降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用靶器官保护靶器官保护v循证医学证据相对充分循证医学证据相对充分v伴随内科疾病伴随内科疾病v有无严重血管狭窄，低灌注！有无严重血管狭窄，低灌注！v患者依从性：患者依从性：服用方便，耐受性好服用方便，耐受性好,经济承受能力。经济承受能力。卒中二级预防的降压药物选择原则卒中二级预防的降压药物选择原则Circulation 2006;113;e873-e923.34降低事件风险降低事件风险对脑血流影响对脑血流影响安全性安全性药物选择应关注药物选择应关注35小小 结结v1.急性卒中需溶栓治疗者，溶栓前后血压降至急性卒中需溶栓治疗者，溶栓前后血压

19、降至185/105mmHg以下；以下；v2.急性卒中不溶栓者发病急性卒中不溶栓者发病24h内，血压内，血压200/110mmHg或伴有严重的内科疾患，可予谨慎降压，余暂或伴有严重的内科疾患，可予谨慎降压，余暂不降压；不降压；v3.急性卒中既往有高血压的患者，如神经情况稳定，急性卒中既往有高血压的患者，如神经情况稳定，可予可予24h内重新开始使用降压药物；内重新开始使用降压药物；v4.急性卒中既往无高血压病史，血压急性卒中既往无高血压病史，血压180/110mmHg，1周后考虑家用抗血压药物周后考虑家用抗血压药物v5.TIA合并高血压，在合并高血压，在TIA完全控制后，开始缓慢降完全控制后，开始缓慢降压；压；v6.脑血管病恢复期血压的达标值为脑血管病恢复期血压的达标值为140/90mmHgv7.生活方式干预占主要地位生活方式干预占主要地位v8.降压药物选择：降压药物选择：国外指南国外指南 利尿剂、利尿剂、ACEI/ARB；国内指南五种降压药物均可作为首选，个体化原则；国内指南五种降压药物均可作为首选，个体化原则；掌握好药物的适应症和不良反应掌握好药物的适应症和不良反应36小小 结结