糖尿病的社区管理-课件.ppt

1、1糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣2内内 容容n糖尿病简介n糖尿病流行状况n糖尿病的经济负担n糖尿病诊治注意事项n结论3什么是糖尿病？什么是糖尿病？n糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症n造成糖尿病患者残废和死亡以及经济负担的最主要原因是糖尿病并发症4糖尿病的典型表现糖尿病的典型表现5糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状6糖尿病的危害糖尿病的危害7中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病防治指南2002年中国居民营养与健康状况调查综

2、合报告患病率（患病率（%）1.00%1.00%2.02%2.02%2.95%2.95%2.51%2.51%3.20%3.20%3.10%3.10%4.81%4.81%0.0%0.0%1.0%1.0%2.0%2.0%3.0%3.0%4.0%4.0%5.0%5.0%19801980198919891994199419961996糖尿病糖尿病糖耐量受损糖耐量受损1.83%3.74%6.07%0%1%2%3%4%5%6%7%大城市大城市 中小城市中小城市农村农村2002年中国不同地区年中国不同地区18岁以上居民岁以上居民糖尿病患病率糖尿病患病率中国糖尿病流行病学调查结果中国糖尿病流行病学调查结果(患病

3、率患病率)8项坤三等。中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析.中国医学论坛报.2005中国中国2型糖尿病住院患者并发疾病型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001)并发症的发生率（并发症的发生率（%）17.1%12.6%5.2%34.7%34.2%35.7%61.8%0%10%20%30%40%50%60%70%神经神经病变病变眼部眼部病变病变肾脏肾脏病变病变高血压高血压心血管心血管病变病变脑血管脑血管病变病变糖尿糖尿病足病足n=24496例住院糖尿病患者例住院糖尿病患者 9中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)年年84.4%72.4%66.6%51.8%34.5%0%10%20%30%

4、40%50%60%70%80%90%055101015152020病程年数病程年数合并并发症的患者比例合并并发症的患者比例10中国目前的血糖控制不尽如人意中国目前的血糖控制不尽如人意潘长玉;中国区合作调查组;国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 期：471-5.7%HbA1c 6.5%92%74%89%76%HbA1c 7%83%59%74%59%7.5%7.6%7.7%8.8%0%2%4%6%8%10%1998200120032006平均平均HbAHbA1c1c水平水平6.5%11门诊患者血糖控制情况门诊患者血糖控制情况单用一种口服药联用两种或以上口服药单用胰岛素联用口服药和

5、胰岛素总体接受治疗的患者比例23.9%42.7%8.5%24.8%100%HbA1c平均水平7.8 8.1 8.5 8.4 8.1 HbA1c6.5%的比例19.1%12.3%8.7%12.5%13.6%HbA1c7.0%的比例33.7%23.9%15.7%20.6%24.7%n=1488 门诊患者门诊患者(不包括不用口服药及胰岛素的患者和缺失值不包括不用口服药及胰岛素的患者和缺失值)中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)1220072007年中国部分城市二、三甲医院年中国部分城市二、三甲医院口服降糖药使用情况口服降糖药使用情况n=1698(不包括不用药的患者和缺失值不包括不用药的患者和缺

6、失值)中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)MET 双胍类双胍类;Su 磺脲类磺脲类;Glinide 格列奈类格列奈类;GI 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂;TZD 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 61.80%38.20%1.8%1.9%3.3%8.0%9.2%9.8%14.7%TZD+METGlinide+GlGlinide+METGl+Su+METGl+METGl+SuSu+MET1.6%3.3%8.4%9.7%13.6%TZDGlinideSuGlMET13糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状n截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困

7、扰n2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因n大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；n微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,2007141980到到1996年美国的一些慢病死亡率年美国的一些慢病死亡率 National Center for Health Statistics,US.1998*Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.Death

8、s due to cardiovascular causes in persons without diabetes.中风中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 1980140130120110100908070601980198419881992199615n2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，n所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，n接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患糖尿病患者治疗达

9、标者治疗达标1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 Peoples Daily Online.http:/ Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况16并发症患病情况并发症患病情况n超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症n并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高n病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%n病程7-13年为75%n病程14年以上约77%17n大血管和微血管

10、并发症最常见n53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变n77%住院冠心病患者同时合并血糖异常18n1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比年直接费用（亿元）占GDP的百分比199322.20.072002107.10.102003175.90.15糖尿病的经济负担糖尿病的经济负担19陆祖谦，许樟荣，胡成玮.中华内分泌代谢杂志 2008；2008；24：301303 20大血管和微血管并发症对年均费用的影响大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012No complicationsCost impact factor1024681012No complication

11、sCost impact factor1024681012无并发症微血管并发症人年均直接医疗费用人年均直接医疗费用x3.18x4.13x10.35024681012影响程度人年均总费用人年均总费用x3.16x3.95x9.31Chen X,et al.Chinese J.Diabetes,2003,11(4):238影响程度大血管并发症大血管微血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症大血管微血管并发症21n从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上n2001年为糖尿病与心血管疾病n2002年为糖尿病与眼病n2003年为糖尿病与肾脏疾病

12、n2004年为糖尿病与肥胖n2005年为糖尿病与足部护理 22糖尿病的一些特点糖尿病的一些特点n终身性疾病n患者自身处理问题的知识与能力n良好的医患关系n系统的长期的随访（临床资料的完整）23著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:微血管病变心肌梗塞糖尿病相关死亡全因死亡p=0.001p=0.01p=0.01p=0.007Holman RR,et al.NEJM,2008,359:1UKPDSUKPDS研究结果研究结果24糖尿病的诊断糖尿病的诊断25糖尿病诊断标准26糖尿病治疗的五项基本措施糖尿病治疗的五项基本措施n

13、糖尿病教育n饮食控制n运动治疗n药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗n血糖监测27什麽时候应用口服降血糖药物什麽时候应用口服降血糖药物n2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4周效果不好时使用n约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制n饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石28什麽情况下不用口服药治疗什麽情况下不用口服药治疗n1型糖尿病n2型糖尿病口服药物无法控制高血糖n2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等n糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等n糖尿病患者中等以上手术n糖尿病妊娠、分娩29糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药n

14、体重和其它的决定降糖药物选择的因素n肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标n其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病30糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药n2型糖尿病是一种进展性的疾病,多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降n因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗n不采用同一类的多种降糖药物联合应用n三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性

15、和花费-效益比尚有待评估31n肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者的药物选择和治疗程型糖尿病患者的药物选择和治疗程序序 n有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类n-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者32新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重 饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类33以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类

16、或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合多次胰岛素34药物的联合应用药物的联合应用n磺脲类+双胍类n磺脲类+拜糖平n磺脲类+双胍类+拜糖平n磺脲类胰岛素增敏剂n磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂n二甲双胍胰岛素增敏剂n胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素+双胍类 胰岛素+拜糖平 35什麽是降糖的好药？什麽是降糖的好药？n每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖n好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱36口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n忽略饮食治疗37口服降糖药治疗中存在

17、的问题口服降糖药治疗中存在的问题n不根据血糖水平来调节降糖药的用量n从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感n从服药的效果来降，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用38口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n很少到医院复诊或检查n很少观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云，道听途说39口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n急于换药40口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n认为药物的

18、价格与其疗效成正比41口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n不注意体重变化n对于重度肥胖的患者，应先降轻体重，再根据血糖选用降糖药n患者年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜42口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用n多种方案43胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题n“宁高勿低”的原则n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽n应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）n注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖n注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖44关于血糖达标的体会关

19、于血糖达标的体会n要有良好的医患关系n进行有效的糖尿病教育与管理n对于血糖控制不满意的患者，可以增加复查的频度，以便及时调整用药n注意在控制饮食和运动基础上用降糖药n必要时加用胰岛素45全面达标的重要性全面达标的重要性n控制高血糖n调整血脂n控制高血压n尽可能使体重正常或接近正常n心理状态良好46糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标nAA1c，糖化血红蛋白nBBlood presure，血压nCCholesterol，胆固醇脂代谢紊乱47n 血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)48血压血压（mmHg）n 49BMI(kg/m2)BMI(kg/m2)n 理想 良好 差n男性：25 27 27n女

20、性：24 26 2650血脂控制目标血脂控制目标理想 良好 差51糖尿病治疗的现状糖尿病治疗的现状n我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病n2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素n2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压n我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低n约有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊乱n糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足52糖尿病慢性并发症筛查与防治糖尿病慢性并发症筛查与防治53糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的减低糖

21、尿病致残率和死亡率的有效手段有效手段54糖尿病并发症筛查的意义糖尿病并发症筛查的意义n糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症n新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次n2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次n对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗55糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查56糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查n尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变n查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力n检查口腔以了解糖尿病牙周

22、病变n其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查57糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益n筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提n一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的n从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习n对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用58糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益n及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施n通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患

23、者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。59糖尿病并发症筛查的基本目标糖尿病并发症筛查的基本目标n通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：60n糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓“一病多因”n胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即“多病一因”n一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治n综合防治可以减少费用的投入而提高效益6

24、1n糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀(shared care)的概念十分重要n应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用622 2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）型糖尿病临床监测方案（亚太地区）项目项目初诊初诊复诊复诊季度复诊季度复诊年度复诊年度复诊63糖尿病的管理糖尿病的管理解读中国解读中国2型糖尿病防治指南教育管理部分型糖尿病防治指南教育管理部分n基本原则n饮食n运动n血糖自我监测n教育64n基本原则n限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身

25、的密切医疗关注n糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量n为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导65n糖尿病教育和管理n每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强n这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的66n教育管理的形式67n教育的内容n疾病的自然进程n糖尿病的症状n并发症的防治，特别是足部护

26、理n个体化的治疗目标n个体化的生活方式干预措施和饮食计划n饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用n自我血糖监测,应采取的相应措施n发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对n糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护68n血糖监测n糖化血红蛋白（HbA1c）n血糖自我监测n空腹血糖n餐后血糖n多点血糖监测：一日4次、一日7次n自我监测血糖的注意事项n频度n时间n质控n其他：取血、范围值69n血糖（mmol/L）控制目标n 良好 一般 差n空腹 4.4-6.1 7.0 n非空腹 4.4-8.1 10.0 6.5 6.5-7.5 70n饮食治疗n饮食和营养治疗是糖尿病治疗的

27、重要组成部分，是所有治疗的基础n对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制n不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重71n营养治疗的原则n控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质72n基本做法n总量控制n结构合理n粗细搭配n少食多餐n举例n一日四个“一”73n戒烟n限酒n限盐74n体力活动n运动应在医生指导下进行n运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟n中等强度的体力活动包括n快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动n较强体力活动为n舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡75n每周最好进行2次肌肉运动如举重训

28、练，训练时阻力为轻度或中度n运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应n养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中n活动量大或激烈活动应建议病人调整食物及药物，以免发生低血糖76糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理n社区医生的职责n于发现疑似糖尿病病人和高危人群n对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案n随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况n治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育n对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病77n下列人员是筛查糖尿病的重点对象78n综合医院专科医生的职责n明确糖尿病的诊断n确定糖尿

29、病及其并发症的治疗和监测方案n治疗糖尿病的急性和慢性并发症n提供全面的糖尿病教育n指导社区医生的工作n对社区医生的继续教育n协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库 79n以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊n新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型n儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者n血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月n经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/Ln出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等80n需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者n血糖波动明显或出现低血糖n血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHgn血脂经过3个月降脂治疗不满意者n有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等 81n适合在社区医治的患者828384858687