粒缺发热经验性治疗策略课件.pptx

1、目目 录录l粒缺伴发热的粒缺伴发热的流行病学及危害流行病学及危害l粒缺伴发热的经验性抗菌治疗粒缺伴发热的经验性抗菌治疗l不同碳青霉烯类抗生素的选择不同碳青霉烯类抗生素的选择l抗菌治疗的中期评估和疗程抗菌治疗的中期评估和疗程l 中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5*109/L或预估未来或预估未来48小时小时内内 ANC将减少到将减少到0.5*109/L以下以下称称为中性粒细胞缺乏，简称粒缺为中性粒细胞缺乏，简称粒缺l 肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细胞缺乏胞缺乏 患者因血液恶性肿瘤导致外周循环粒细患者因血液恶性肿瘤导致外周循环粒细胞功能障碍胞功能障碍(

2、如吞噬作用和杀灭病原体的如吞噬作用和杀灭病原体的功能受损功能受损)称为功能性粒缺称为功能性粒缺 尽管此类患者粒细胞计数正常，但粒细尽管此类患者粒细胞计数正常，但粒细胞功能丧失，因此属于功能性粒缺，该胞功能丧失，因此属于功能性粒缺，该类患者仍易发生感染类患者仍易发生感染Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93关于粒缺的定义关于粒缺的定义患者在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：1.Freifeld AG,Bow EJ,et al.Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52

3、(4):e56-932.胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-1923.de Naurois J,Novitzky-Basso I,et al.Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252v256,2010在国内医疗条件下，当外周血WBC0.5109/L时，感染发生率可能达到95.3%98.1%2。造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3。发热与感染的发生率血液科患者感染发生率及死亡率均较高韩冰等中韩冰等中.华医学杂志华医学杂志.2006;10:664-668.百分比百分比一项回顾性研究显示：血液病房住院患者的感染发生

4、率高达一项回顾性研究显示：血液病房住院患者的感染发生率高达34.3%，感染患者死亡率达感染患者死亡率达6.1%对北京协和医院血液科对北京协和医院血液科1993-2004年年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染的情况的回顾性分析研究例次住院患者发生细菌和真菌感染的情况的回顾性分析研究目目 录录l粒缺伴发热的粒缺伴发热的流行病学及危害流行病学及危害l粒缺伴发热的经验性抗菌治疗粒缺伴发热的经验性抗菌治疗l不同碳青霉烯类抗生素的选择不同碳青霉烯类抗生素的选择l抗菌治疗的中期评估和疗程抗菌治疗的中期评估和疗程 G-菌菌血症菌菌血症是导致粒缺伴发热患者死亡是导致粒缺伴发热患者死亡的最重要风险因素之一的最

5、重要风险因素之一数据来自美国回顾性研究，共纳入41779例粒缺伴发热的成人肿瘤患者，评估患者死亡率、住院时间、费用及相关风险因素多因素分析结果显示，G-菌菌血症是最重要的死亡原因之一Kuderer NM,et al.Cancer.2006;106(10):2258-2266.未及时给予有效抗生素治疗未及时给予有效抗生素治疗显著增加显著增加粒细胞缺乏患者粒细胞缺乏患者死亡率死亡率Lin MY,et al.Antimicrob Agents Chemother.2008;52(9):3188-3194.数据来自美国回顾性队列研究，纳入1523例由单一细菌引起的血流感染患者。983例次（64.5%）

6、菌血症在血培养24h内接受了有效抗生素治疗；其余的540例次（35.5%）菌血症为延迟有效抗生素治疗结果显示，在非ICU的粒细胞缺乏患者中，未及时使用抗生素的患者死亡风险显著增加18倍，在ICU的粒细胞缺乏患者中，未及时使用抗生素的患者死亡风险有增加5.56倍的趋势粒粒缺伴发热缺伴发热患者粒缺持续时间越长，患者粒缺持续时间越长，经验性抗菌治疗有效率经验性抗菌治疗有效率越低越低86%77%50%0%20%40%60%80%100%7天静脉注射经验性抗菌治疗成功率Kern WV,et al.N Engl J Med.1999;341(5):312-318.成功率数据来自欧洲前瞻性、开放性、多中心随

7、机研究，共纳入353例粒缺伴发热患者，评估经验性抗菌治疗的疗效结果显示，粒缺持续时间7天，静脉给药经验性抗菌治疗的有效率仅为50%粒缺持续时间未及时给予有效抗生素治疗未及时给予有效抗生素治疗显著延长显著延长粒缺伴发热患者粒缺伴发热患者住院时间住院时间Perron T,et al.BMC Health Serv Res.2014;14:162.数据来自加拿大研究，共纳入105例粒缺伴发热的肿瘤住院患者，分析抗生素治疗给药时间对患者的影响结果显示，给药时间与患者的住院长度呈正相关。未及时给予抗生素治疗，显著增加患者的住院时间粒缺伴发热患者的抗感染诊治流程粒缺伴发热患者的抗感染诊治流程初始经验性抗菌

8、治疗治疗终点风险评估治疗调整根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案临床评估MASCC评估根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案根据ANC值、病原体或感染部位确定治疗终点Freifeld AG,et al.Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-e93.MASCC：多国癌症支持治疗学会评分系统粒粒缺患者缺患者感染风险评估感染风险评估高危患者严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续7 d 有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状

9、血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 30 ml/min）低危患者 中性粒细胞缺乏预计在 7d内消失 无活动性合并症 同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会，中华血液科杂志.2016;37(5):353-359.首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗门诊口服抗菌药物指南推荐：在发热伴中性粒细胞缺乏患者中，指南推荐：在发热伴中性粒细胞缺乏患者中，应尽早应用经验性抗菌治疗应尽早应用经验性抗菌治疗2016 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临

10、床应用指南在感染危险度评估后应当立即经验性使用抗菌药物初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会，中华血液科杂志.2016;37(5):353-359.2016中国指南：高危重症患者中国指南：高危重症患者推荐推荐使用使用起始碳青霉烯药物降阶梯治疗治疗起始碳青霉烯药物降阶梯治疗治疗l高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物；l对病情较为危重的患者采取降阶梯策略，以改善预后；对病情较为危重的患者

11、采取降阶梯策略，以改善预后；l重重症患者推荐选择症患者推荐选择-内酰胺类中的碳青霉烯类；内酰胺类中的碳青霉烯类；2016 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会。中华血液科杂志.2016;37(5):353-359.复杂临床因素复杂临床因素l1.休克、血流动力学不稳定、低血压、感觉丧失l2.局灶性感染（肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）l3.住院l4.长期和严重营养不良l5.并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）l6.高龄（60 岁以上）粒细胞缺乏血流感染的致病菌变化粒细胞缺乏血流感染的致病菌变化G-菌卷土重来菌卷土重来l1960年以来

12、，G-菌在BSI的重要意义被发现，随后的20多年，大部分的药物均针对G-菌l在90年代，G+菌变成BSI最重要的致病菌l近年来，出现了抬头的趋势，在某些医院，G-菌再度成为BSI的主要致病菌粒细胞缺乏伴血流感染患者的致病菌变化Menzo SL,et al.Mediterr J Hematol Infect Dis.2015;7(1):e2015044.最新研究：血液科恶性肿瘤血液感染的患者最新研究：血液科恶性肿瘤血液感染的患者G-菌占比超过菌占比超过50%52.80%46.60%0.60%恶性血液肿瘤血流感染病原体分布G-菌G+菌厌氧菌数据来自意大利多中心研究，共纳入575例血液科恶性肿瘤血液

13、感染的患者，其中92%存在中性粒细胞缺乏，分离出668种细菌G+菌占比46.6%；G-菌占比52.8%，以大肠埃希菌为主所有病原体（n=668）所有G-菌353（52.8%）大肠埃希菌187（27.9%）铜绿假单胞菌66（9.9%）肺炎克雷伯菌43（6.4%）阴沟肠杆菌26（3.4%）嗜麦芽窄食单胞菌9（1.3%）鲍曼不动杆菌3（0.4%）Trecarichi EM,et al.Clin Microbiol Infect.2015;21(4):337-343.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是我国粒缺患者的常见是我国粒缺患者的常见G-菌病原体菌病原体大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假

14、单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌（包括MRSA）肠球菌（包括VRE）链球菌属常见革兰阴性菌常见革兰阳性菌除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发酵菌在G-菌种占据很大比例凝固酶阴性葡萄球菌在G+菌种排首位中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会，中华血液科杂志.2016;37(5):353-359.我国粒缺患者的常见细菌病原体肠杆菌科细菌对肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物敏感率高碳青霉烯类药物敏感率高3.70%5.30%5.40%5.40%5.50%7.40%9.10%22.80%27.40%33.60%38.60%0%5%10%15%20%25%30%35%4

15、0%45%替加环素亚胺培南美罗培南厄他培南阿米卡星哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦头孢吡肟头孢他啶庆大霉素环丙沙星耐药率胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2015;15(5):401-410.肠杆菌科细菌对11种常见抗菌药的耐药率中性粒细胞缺乏伴发热患者中性粒细胞缺乏伴发热患者耐药细菌感染的危险因素耐药细菌感染的危险因素1.患者先有耐药病原体定植或感染，尤其是：（患者先有耐药病原体定植或感染，尤其是：（1）产）产ESBL或或产耐碳青霉烯的产耐碳青霉烯的肠杆菌；（肠杆菌；（2）耐药非发酵菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞）耐药非发酵菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；（

16、菌；（3）MRSA，尤其是万古霉素，尤其是万古霉素MIC2mg/L；（；（4）耐万古霉素肠球菌；）耐万古霉素肠球菌；2.先前接触过广谱抗生素（尤其是第三代头孢菌素类、喹诺酮类）3.重症疾病（晚期肿瘤、脓毒血症、肺炎）4.院内感染5.长期或反复住院6.长期使用尿导管7.老年患者8.留置重症监护病房中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会，中华血液科杂志.2016;37(5):353-359.各医院产ESBL菌株检出率医院医院大肠埃希菌大肠埃希菌肺克和产酸肺克和产酸奇异变形杆菌奇异变形杆菌产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLs株数

17、株数/总株数总株数（%）安医一附院844/144458.4 247/87128.435/9935.4北京医院216/41352.3 41/32112.88/5414.8甘肃省人民医院382/73851.8 91/32428.12/267.7广医一附院447/126435.4 138/73018.92/1741.1河南省人民医院781/137456.8 313/10103116/7621.1上海华山医院195/79924.4 51/7516.88/8010四川华西医院733/132355.4 256/96326.65/1005哈医大一附院642/127950.2 484/124938.821/1

18、4314.7福建晋江医院163/33149.2 43/16126.74/1526.7吉林中日友谊医院386/77449.9 185/91420.213/5026昆明医大一附院703/126055.8 391/8324711/3630.6宁波龙赛医院106/23545.1 51/11942.93/2015内蒙医大一附院850/156854.2 167/77521.517/6028.3浦东人民医院201/34158.9 48/24219.819/3554.3复旦儿科医院508/104648.6 217/59036.80/580北京协和医院796/176845.0 210/120917.446/16

19、228.4上海瑞金医院553/109950.3 370/95338.824/8827.3上海市儿童医院317/74242.7 169/49434.20/610四川省人民医院595/103357.6 283/84533.50/780山东省立医院293/121324.2 71/48814.57/5113.7山西儿童医院8/6911.2 0/31100/190陕西省人民医院29/11092.6 7/6021.20/710浙江邵逸夫医院558/102654.4 118/65318.144/13632.4中国医大一附院379/81046.8 161/60926.453/12542.4武汉同济医院882/

20、145860.5 220/95223.122/7230.6天津医大总医院533/100253.2 344/145923.60/1450新疆医大一附院613/171035.8 280/125022.411/1318.4湖南湘雅医院574/103055.7 293/946310/850湖北秭归人民医院197/44044.8 54/34015.97/3520合计13484/2979945.2 5303/2106225.2378/228516.5产产ESBLs肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌对碳青霉烯仍对碳青霉烯仍保持高敏感性保持高敏感性(12864/4克雷伯菌属（n=99）ESBL 45%MIC500.25

21、0.250.06214/4MIC90110.12564128128/4鲍曼不动杆菌（n=100）MIC501616163232128/4MIC9064646464128128/4铜绿假单胞菌（n=100）MIC500.511888/4MIC901616166464128/4Chen HB,et al.Jpn J Infect Dis.2015;68:263-267.比阿培南q6h给药达标率97.45%结果：增加给药次数，延长滴注时间达标率更高10010091.7710043.2842.3597.450102030405060708090100110E.coliK.pneuP.miraE.aer

22、oPs.aeroA.baumall0.3 q12h0.6 q12h0.3 q8h0.3 q6h肖永红，蒙特卡洛模拟评估比阿培南治疗革兰氏阴性菌感染给药方案，中华临床感染杂志，2016，9(5)：407-411比阿培南0.3q6h0.3q8h0.6q12h0.3q12h%根据根据PK/PD选择合理的比阿培南给药方案选择合理的比阿培南给药方案中性粒细胞缺乏伴发热患者升阶梯和降阶梯中性粒细胞缺乏伴发热患者升阶梯和降阶梯策略的适应症和经验性抗菌药物选择的建议策略的适应症和经验性抗菌药物选择的建议治疗策略治疗策略适应症适应症抗菌药物选择抗菌药物选择升阶梯策略升阶梯策略无复杂表现抗假单胞菌头孢菌素B-内酰

23、胺酶抑制剂复合剂替卡西林/卡拉维酸哌拉西林+庆大霉素不确定有无耐药菌定植此前无耐药菌感染耐药菌感染不是本中心性粒细胞缺乏伴发热的常见原因降阶梯策略降阶梯策略临床表现复杂抗假单胞菌-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类；重症患者选重症患者选择择-内酰胺类内酰胺类中的碳青霉烯类中的碳青霉烯类-内酰胺类利福平糖肽类、利奈唑胺等覆盖革兰氏阳性耐药菌的药物（如存在革兰氏阳性菌风险）存在耐药菌定植有耐药菌感染病史耐药感染是本中心中性粒细胞缺乏的常见原因中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会，中华血液科杂志.2016;37(5):353-359.目目 录录l粒缺伴发热的粒缺伴发热的流行病学及危害流行病

24、学及危害l粒缺伴发热的经验性抗菌治疗粒缺伴发热的经验性抗菌治疗l不同碳青霉烯类抗生素的选择不同碳青霉烯类抗生素的选择l抗菌治疗的中期评估和疗程抗菌治疗的中期评估和疗程 比阿培南的结构式比阿培南的结构式NSN+NNH3COHHCH3OCOO-H1位甲基位甲基C2位：位：三唑阳离子三唑阳离子 在在亚胺亚胺培南的基培南的基础础上，比阿培南增加了上，比阿培南增加了11位甲基位甲基，C C2 2位上改成位上改成三三唑阳唑阳离子离子，左，左侧链为侧链为三水化合物三水化合物。三水化合物与结构相关的特点与结构相关的特点l1位甲基位甲基1：增加了对肾脱氢肽酶增加了对肾脱氢肽酶-1（DHP-1)稳定性，因而只需单

25、方使用稳定性，因而只需单方使用lC2位三唑阳离子位三唑阳离子1：（1）增加对细菌的膜穿透性）增加对细菌的膜穿透性（2）对革兰氏阴性菌（特别是铜绿假单胞菌）抗菌力增强）对革兰氏阴性菌（特别是铜绿假单胞菌）抗菌力增强（3）降低肾毒性）降低肾毒性（4）由于更难与）由于更难与氨基丁酸受体（氨基丁酸受体（GABA）结合，中枢安全）结合，中枢安全性更高性更高l三水化合物三水化合物：对：对内酰胺酶更稳定内酰胺酶更稳定【1】Application document(Wyeth)日本比阿培南说明书（2008年5月修订，第10版）05101520253035404550比阿培南 亚胺培南 美罗培南 比阿培南 亚胺

26、培南 美罗培南 比阿培南 亚胺培南 美罗培南 比阿培南 亚胺培南 美罗培南 比阿培南 亚胺培南 美罗培南 大肠杆菌（ESBLs+）肺炎克雷伯菌（ESBLs+）阴沟肠杆菌（AmpC+）鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 来自2008-2009协和医院等5所教学医院分离出细菌体外活性比较不同碳青霉烯类耐药比较徐英春，中国感染与化疗杂志，2010:468-471耐药率%不同碳青霉烯类药物敏感性比较不同碳青霉烯类药物敏感性比较Ref:Eur.j.clin.Microbiol.infect.bis Vol 12,1993,377384 敏感度（敏感度（MIC90MIC90）G(-)G(-)致病菌致病菌比阿培南比

27、阿培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶头孢曲松头孢曲松铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4 48 88 88 8128128不动杆菌属不动杆菌属0.250.250.250.251 18 86464肠杆菌属肠杆菌属0.250.251 10.120.12128128128128克雷伯菌属克雷伯菌属0.250.250.250.250.060.061 14 4大肠埃希菌大肠埃希菌0.250.250.250.250.030.030.250.250.120.12流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌1 12 20.120.120.060.060.0080.008l参考文献：日本化学疗法杂志，参考文献：日本化学疗法

28、杂志，1994，47-7，869872抗生素抗生素CmaxCSF/血浆血浆至至2h（%）T1/2CSF(g/ml)CSF/血浆血浆（%）CSF（min）CSF/血浆血浆（%）头孢他定头孢他定10.49.7216.21382.78比阿培南比阿培南11.45.9612.11523.34美罗培南美罗培南4.424.7513.950.92.19亚胺培南亚胺培南13.36.6814.185.83.46不同抗生素的脑脊液浓度中枢安全性比较中枢安全性比较 动物实验动物实验,戊四氮戊四氮诱导的小鼠癫痫阈值模型诱导的小鼠癫痫阈值模型,比阿培南诱发小鼠癫痫比例最小比阿培南诱发小鼠癫痫比例最小,接近于生理接近于生理

29、盐水，低于亚胺培南和美罗培南盐水，低于亚胺培南和美罗培南I.P.Day et al./Toxicol.Lett,76(1995)239243目目 录录l粒缺伴发热的粒缺伴发热的流行病学及危害流行病学及危害l粒缺伴发热的经验性抗菌治疗粒缺伴发热的经验性抗菌治疗l不同碳青霉烯类抗生素的选择不同碳青霉烯类抗生素的选择l抗菌治疗的中期评估和疗程抗菌治疗的中期评估和疗程经验经验性抗菌治疗患者性抗菌治疗患者2-4天后，天后，再次评估抗菌药物治疗再次评估抗菌药物治疗升阶梯策略升阶梯策略经验经验性抗菌治疗患者性抗菌治疗患者2-4天后，天后，再次评估抗菌药物治疗再次评估抗菌药物治疗降阶梯策略降阶梯策略37中性粒

30、细胞缺乏伴发热诊断的困难发热可能是严重潜在感染的唯一征象，临床表现不典型病原菌和感染灶也不明确免疫功能低下炎症的症状和体征常不明显1.中华医学会血液学分会，2012年中国中粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南。中华血液学杂志。2012;33(8):693-6非广告用途，仅供相关医学人士参考困难：培养阳性率非常低，病原学难以确定！利用生化指标诊断？利用生化指标诊断？降钙素原的生物学特点降钙素原的生物学特点血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的的前肽物质前肽物质分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成个氨基酸组成的糖蛋白质的糖蛋白质无激素活性无激素活性111

31、1号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素病毒感染时释放的病毒感染时释放的IFN-抑制抑制PCT生成，因此病毒感染时生成，因此病毒感染时PCT水平正常或仅轻微上升水平正常或仅轻微上升。细菌感染时细菌感染时PCT的生成和释放具高度特异性的生成和释放具高度特异性细菌细菌PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素正常情况下正常情况下脓毒血症及脓毒血症及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子PCT 的血液动力学的血液动力学

32、Brunkhorst FM et al.,Intens.Care Med(1998)24:888-892 峰值最高可达1000 ng/ml；半衰期:接近24 h；不受肾功能状态的影响。快速：感染开始后3h即可测得，612h后达到峰值；降钙素原诊断感染机制降钙素原诊断感染机制PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 PCT 的参考值说明正常人正常人（基本没有细菌感染基本没有细菌感染）轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或或病毒感染、自身病毒

33、感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症免疫性疾病、慢性非特异性炎症很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为但应排除是否为出生出生4848小时内的新小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临等临床状态和床状态和小细胞肺癌等疾病小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染；或继发于细菌之上的真菌感染全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生素 强

34、烈建议强烈建议应用抗生素应用抗生素其下降其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素时，强烈建议停用抗生素Lancet 2010;375:463-74粒缺发热时不同病原体粒缺发热时不同病原体PCT水平水平Disease Markers Volume 2015(2015),Article ID 701480PCT对对ALL患者菌血症感染的诊断患者菌血症感染的诊断l自2009年至2012年，急诊就医的儿童ALL患者l有1次以上的发热，同时有血培养和PCT检测者l392例患儿735例次l对血培养阳性者，排除污染后有76次菌血症l比较PCT，WBC,ESR和CRP的诊断效能lROC分析表明，PCT与血培养相关有显著性Pediatr Emer Care 2016;00:0000)不同指标的不同指标的ROC曲线比较曲线比较抗菌药物治疗的疗程抗菌药物治疗的疗程l适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间（直至 ANC0.5l09/L），如临床需要，用药时间可适当地延长l对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC0.5l09/L时停药中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会。中华血液科杂志.2012;33(8):693-696.