糖尿新进展达美康专家会精选课件.ppt

1、杨文英 教授北京中日友好医院权威指南：权威指南：血糖达标是减少糖尿病并发症的关键血糖达标是减少糖尿病并发症的关键1-4中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2019;27(5):371-374中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2019年版,讨论稿).苏州:2019.11.20 American Diabetes Association.Diabetes Care.2019;34(Suppl.1):S4-S10.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.控制血糖是延缓糖尿病控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的进展及其

2、并发症发生的重要措施之一重要措施之一糖尿病治疗的远期目标糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症达到预防慢性并发症UKPDS：降糖达标，持续获益：降糖达标，持续获益随机干预结束时随机干预结束时201910年随访观察结束时年随访观察结束时2019任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点RRRp值值12%0.0299%0.040微血管疾病微血管疾病RRRp值值25%0.009924%0.001心梗心梗 RRRp值值16%0.05215%0.014全因死亡全因死亡RRRp值值6%0.4413%0.007RRR=强化降糖后相对风险的下降强化降糖后相对风险的下降1.UK

3、PDS Group.Lancet 2019;352:837853.2.Holman R,et al.N Engl J Med 2019;359:15771589.研究结束时强化治疗组研究结束时强化治疗组 HbA1c 7.0%The ADVANCE Collaborative Group.N ENGL J MED 2019.358:2560-72ADVANCE：降糖达标，显著降低并发症降糖达标，显著降低并发症5年随访结束时年随访结束时主要主要微血管微血管事件事件RRRp值值14%0.01肾脏事件肾脏事件RRRp值值21%0.0006大血管和微血管复合终点大血管和微血管复合终点RRRp值值10%0

4、.013RRR=强化降糖后相对风险的下降强化降糖后相对风险的下降研究结束时强化治疗组研究结束时强化治疗组 HbA1c 6.5%多中心、随机、对照临床研究，纳入多中心、随机、对照临床研究，纳入20个国家个国家215个中心的个中心的11140例例T2DM患者，平均随访患者，平均随访5.5年年ACCORD：激进的强化降糖治疗增加心血管死亡风险激进的强化降糖治疗增加心血管死亡风险 70%的患者联用了的患者联用了3-5种口服降种口服降糖药物糖药物 胰岛素的使用比例高达胰岛素的使用比例高达77%TZD的使用比例高达的使用比例高达91%the ACCORD Study Group,N Engl J Med

5、2019;358:2545-59心血管死亡风险增加心血管死亡风险增加，P=0.02因此，优化因此，优化“强化降糖方案强化降糖方案”确保确保血糖达标并减少并发症血糖达标并减少并发症患病率患病率(%)*城市人口患病率城市人口患病率调查结果其包括了调查结果其包括了1 型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群中中,1型糖尿病的比例小于型糖尿病的比例小于5%我国糖尿病患病率迅猛增长，我国糖尿病患病率迅猛增长，但控制现状却不理想但控制现状却不理想我国糖尿病流行病学调查我国糖尿病流行病学调查1我国我国T2DM患者达标率患者达标率2中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(201

6、9年版,讨论稿).苏州:2019.11.20中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目*中国新诊断中国新诊断T2DMT2DM患者患者BMI较低，较低，血糖水平较高血糖水平较高平均平均BMI(kg/m2)1.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2019年版,讨论稿).苏州:2019.11.202.徐国玲,等.中国糖尿病杂志.2019;16(5):288-290 中国中国T2DM患者患者BMI较低较低1中国中国T2DM患者诊断时血糖水平较高患者诊断时血糖水平较高2中国中国T2DM患者患者细胞功能更差细胞功能更差*校正过种族划分影响后的结果校正过种族划分影响后的结果HOMA%*中国人中国人

7、细胞功能显著低于白种人细胞功能显著低于白种人1 中国中国T2DM患者患者细胞功能下降较细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2空腹血糖空腹血糖mmol/L相对比率相对比率Torrns JI,et al.Diabetes Care.2019;27(2):354-361.安雅莉,等.中华内分泌代谢杂志.2019;24(3):256-260.亚洲国家亚洲国家T2DM肾脏事件发病率显著高于其它国家肾脏事件发病率显著高于其它国家1 （对（对ADVANCE研究不同地区糖尿病并发症的比较分析）研究不同地区糖尿病并发症的比较分析）Clarke PM,et al.PLoS Med.2

8、019;7:e1000236.Acta Physiologica Hungarica.2019;97(1):5256.肾脏事件累计发生率肾脏事件累计发生率(%)随访随访(年年)亚洲国家亚洲国家东欧国家东欧国家成熟市场经济体制国家成熟市场经济体制国家n=11140P=0.0007针对中国患者特点的治疗需求针对中国患者特点的治疗需求与治疗现状仍存在差距与治疗现状仍存在差距在重视改善胰岛素抵在重视改善胰岛素抵抗的同时，抗的同时，更应重视更应重视促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌关注血糖达标的同时，关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并更加重视减少血管并发症的治疗措施发症的治疗措施治疗需求治疗需求中国患者中

9、国患者特点特点BMI相对较低相对较低初诊时血糖水平高初诊时血糖水平高细胞功能下降为主，细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足血管并发症发生率高，血管并发症发生率高，肾病患病率高肾病患病率高治疗现状治疗现状血糖控制不足，血糖控制不足，HbA1cHbA1c达标率低达标率低胰岛素和促泌剂是改善胰岛素和促泌剂是改善细胞分泌不足的细胞分泌不足的两个重要的治疗措施两个重要的治疗措施补充外源性胰岛素早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗同样有效改善胰岛素抵抗和同样有效改善胰岛素抵抗和细胞功能细胞功能Hu Y,et al.Diabetes Care.2019;34

10、:1-7 2019年最新发表的中国人群研究结果年最新发表的中国人群研究结果与与NGT和和IGT人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下注射（注射（CSII），一日多次胰岛素注射（），一日多次胰岛素注射（MDI）和口服降）和口服降糖药物（糖药物（OHA）强化降糖治疗的）强化降糖治疗的T2DM患者，胰岛素敏患者，胰岛素敏感性（感性（IR)和和细胞功能的变化情况细胞功能的变化情况研究目的研究目的Hu Y,et al.Diabetes Care.2019;34:1-7强化治疗期，强化强化治疗期，强化治疗达标后，维持治疗达标后，维持至第至第2周结束周结束研究设计研究设计T

11、2DM患者患者随机分组，随机分组，强化治疗强化治疗开始开始*第第2周周1年年第第0周周随访期随访期最初最初3个月，每月监测血糖个月，每月监测血糖之后，每之后，每3个月监测血糖个月监测血糖强化治疗结束，强化治疗结束，随访开始随访开始随访结束随访结束*入选入选48例例2型糖尿病患者，随机分为型糖尿病患者，随机分为持续胰岛素皮下注射持续胰岛素皮下注射(CSII)组组(N=16)，每日多每日多次注射胰岛素次注射胰岛素(MDI)组组(N=18)，口服降糖药物口服降糖药物(OHA，格列齐特，格列齐特/二甲双胍二甲双胍)组组(N=14)血糖达标定义：血糖达标定义：FPG6.1 mmol/L和和PPG8.0

12、mmol/L留取血样，测定相关评估指标（留取血样，测定相关评估指标（NGT 和和 IGT只在基线时测定）只在基线时测定）Hu Y,et al.Diabetes Care.2019;34:1-7主要评估指标主要评估指标 糖代谢情况：糖代谢情况：FPG、PPG、HbA1c水平水平 临床完全缓解比例临床完全缓解比例*HOMA-IR：反映患者胰岛素抵抗的指标：反映患者胰岛素抵抗的指标 HOMA-：反映患者：反映患者细胞功能的指标细胞功能的指标 其他：其他：TG、TC、HDL、LDL、FFA等等Hu Y,et al.Diabetes Care.2019;34:1-7*临床完全缓解定义为达到控制目标临床完

13、全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，采后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖用饮食和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L临床完全缓解组强化治疗后和随访临床完全缓解组强化治疗后和随访1年时，年时，FPG和和PPG水平较未完全缓解组更低水平较未完全缓解组更低FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)两组治疗前后空腹血糖水平比较两组治疗前后空腹血糖水平比较两组治疗前后餐后血糖水平比较两组治疗前后餐后血糖水平比较Hu Y,et al.Diabetes Care.2019;34:1-7临床完全缓解定

14、义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖采用饮食和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L强化治疗前强化治疗前强化治疗后强化治疗后随访随访1年时年时早期使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗早期使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗临床完全缓解比例相当临床完全缓解比例相当Hu Y,et al.Diabetes Care.2019;34:1-7采用不同治疗方案的患者临床完全缓解例数采用不同治疗方案的患者临床完全缓解例数临床完全缓解例数临床完全缓解例数完全

15、缓解患者完全缓解患者总例数为总例数为21例例(比例为比例为44%)临床完全缓解定义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖采用饮食和运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L*BMI 20-25kg/m2,使用格列奇特治疗；使用格列奇特治疗；BMI 25-35kg/m2,使用二甲双胍治疗；血糖使用二甲双胍治疗；血糖仍不达标，两者可联用仍不达标，两者可联用*临床完全缓解患者胰岛临床完全缓解患者胰岛细胞功能和胰岛素细胞功能和胰岛素敏感性显著改善敏感

16、性显著改善(磺脲类口服药物或胰岛素磺脲类口服药物或胰岛素)Hu Y,et al.Diabetes Care.2019;34:1-7 强化治疗前，两组患者胰岛强化治疗前，两组患者胰岛细胞功能和胰岛素敏感性显著低于细胞功能和胰岛素敏感性显著低于NGT和和IGT 强化治疗后及随访强化治疗后及随访1年时，与治疗前相比，两组患者胰岛年时，与治疗前相比，两组患者胰岛细胞功能显著改善，临床完全缓解组细胞功能显著改善，临床完全缓解组胰岛素敏感性显著提高胰岛素敏感性显著提高 随访随访1年时，与未完全缓解组相比，完全缓解组年时，与未完全缓解组相比，完全缓解组细胞功能具有显著统计学差异细胞功能具有显著统计学差异NG

17、TIGTHOMA-HOMA-IRIGTNGTP0.05 vs.NGTP0.01 vs.IGT#P0.01 vs.治疗前治疗前#P0.05 vs.NGTP0.01 vs.IGT#P0.01 vs.治疗前治疗前*P0.05 vs.未完全缓解组未完全缓解组*治疗前治疗前治疗后治疗后随访随访1年时年时治疗前治疗前治疗后治疗后随访随访1年时年时完全缓解组完全缓解组未完全缓解组未完全缓解组临床意义临床意义 针对中国新诊断针对中国新诊断T2DM，早期强化血糖控制能，早期强化血糖控制能改善糖毒性，同时改善胰岛素抵抗，并部分恢改善糖毒性，同时改善胰岛素抵抗，并部分恢复复细胞胰岛素分泌功能细胞胰岛素分泌功能 磺脲

18、类促泌剂为基础的口服强化治疗和胰岛素磺脲类促泌剂为基础的口服强化治疗和胰岛素强化治疗都是适合中国新诊断强化治疗都是适合中国新诊断T2DM强化治疗强化治疗的有效手段的有效手段内源性胰岛素代谢途径与外源性胰岛素内源性胰岛素代谢途径与外源性胰岛素相比，更有利于葡萄糖的利用相比，更有利于葡萄糖的利用利用60%门脉血中的胰岛素浓度是体循环的3倍，有利于对葡萄糖的利用体循环胰岛素浓度门脉循环，不完全符合生理需要内源性胰岛素内源性胰岛素外源性胰岛素外源性胰岛素内源性胰岛素代谢途径与外源性胰岛素相比内源性胰岛素代谢途径与外源性胰岛素相比清除率更高，低血糖发生率更低清除率更高，低血糖发生率更低使用使用Andne

19、s 血糖正常的高胰岛素血症调控技术，在正常狗体内血糖正常的高胰岛素血症调控技术，在正常狗体内建立体循环与门静脉胰岛素灌注的对照模型建立体循环与门静脉胰岛素灌注的对照模型胰岛素代谢清除率胰岛素代谢清除率(mlkg-1min-1)P0.05Earnhardt RC,et al.Ann Surg.1993 Oct;218(4):428-41基于磺脲类口服降糖药的治疗是更好的选择基于磺脲类口服降糖药的治疗是更好的选择低血糖风险较小低血糖风险较小主要低血糖事件年发生率主要低血糖事件年发生率*(%)UKPDS Group.Lancet.2019;352:837-53.主要低血糖事件定义：需要第三方或医疗救

20、助主要低血糖事件定义：需要第三方或医疗救助UKPDS研究，不同强化治疗方案低血糖发生率研究，不同强化治疗方案低血糖发生率n=3867口服降糖药的治疗似乎是更好的选择口服降糖药的治疗似乎是更好的选择HbA1c安全范围更宽安全范围更宽Currie CJ,et al.Lancet 2019;375:4814892019 Lancet 对照组：对照组：HbA1c 7.5-7.6%(最低相对风险区间最低相对风险区间)分组分组1:HbA1c10.6时，全因死亡风险显著增加；分组时，全因死亡风险显著增加；分组2:HbA1c9.4时时,全因全因死亡风险显著增加；结果表明，口服降糖药物联合治疗的死亡风险显著增加

21、；结果表明，口服降糖药物联合治疗的HbA1c安全范围更宽。安全范围更宽。Insulin口服联合口服联合口服单药口服单药High HbA1cLow HbA1c 二甲双胍 磺脲 其它二甲双胍+磺脲 其他联合 基础胰岛素+口服药物 预混胰岛素 胰岛素泵强化降糖方案的选择强化降糖方案的选择1，迅速有效控制血糖，缓解糖毒性，保护B细胞2，尽量避免低血糖，不增加体重原则：磺脲类促泌剂被全球医生最多选用磺脲类促泌剂被全球医生最多选用 42个国家的处方统计结果1PTDs MAT June 10久经考验的药物倍受新版指南推荐久经考验的药物倍受新版指南推荐药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，

22、经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上。对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。疗效好疗效好大型循证证据多大型循证证据多上市时间长安全性好上市时间长安全性好ADA/EASD共识：共识：磺脲类药物是治疗磺脲类药物是治疗T2DM的一线用药的一线用药诊断时:生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类生活方式+二甲双胍+强化胰岛素第一步第一步第二步第二步第三步第三步生活方式+二甲双胍+吡格列酮(无低血糖/水肿(CHF)/骨质减少)一线一线:循证证据充分的治疗循证证据充分的治疗 二线

23、二线:循证证据较少的治疗循证证据较少的治疗生活方式+二甲双胍+GLP-1 激动剂(无低血糖/体重降低/恶心/呕吐)生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类生活方式+二甲双胍+基础胰岛素Nathan DM,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.CHF=充血性心力衰竭充血性心力衰竭IDF指南：指南：磺脲类药物是治疗磺脲类药物是治疗T2DM的一线用药的一线用药磺脲类药物面临的疑问与误解磺脲类药物面临的疑问与误解促泌剂增加体重低血糖风险高肥胖患者不宜使用促泌剂治疗是否逐渐被新药取代？促泌剂会加剧细胞功能的衰竭心血管风险、肿瘤风险如何？肯定疗效，明确治疗地位肯定疗效，明确治

24、疗地位 澄清认识误区澄清认识误区 更好地指导临床应用胰岛素促泌剂更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2019年年8月最新公布月最新公布胰岛素促泌剂降糖作用强，降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性1Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.磺脲类促泌剂降糖作用强磺脲类促泌剂降糖作用强口服降糖药口服降糖药HbA1c下降幅度（下降幅度（%）磺脲类磺脲类1-2二甲双胍1-2噻唑烷二酮类0.5-1.4-糖苷酶抑制剂0.5-0.8格列奈类1-1.5磺脲类为基础的降糖治疗可长期、有效磺脲类为基础的降糖治疗可长期、有效控制血

25、糖控制血糖(1b级级)The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2019;358:2560-72.常规治疗组 0.67%(95%CI 0.64-0.70);p0.001格列奇特缓释片组 平均 HbA1c(%)6.06.57.07.58.08.59.0随访时间(月)06121824303642485460667.3%6.5%磺脲类药物可减少微血管并发症磺脲类药物可减少微血管并发症The UKPDS Group.Lancet.2019;352:837-853.新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者UKPDS研究证实（1b级级）以氯磺丙脲/格列本脲为基

26、础的降糖治疗可显著减少微血管复合终点风险25%1（P=0.0099）其中视网膜病变风险显著下降29%1（P=0.0031）显著降低微血管事件显著降低微血管事件14%(P=0.01)显著降低肾脏事件显著降低肾脏事件21%(P=0.006)1The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2019;358:2560-2572.ADVANCE Collaborative Group.EASD Congress 2019.Portugal,Lisbon.Abstract降低终末期肾病发病率降低终末期肾病发病率65%2磺脲类药物可减少微血管并发症，磺脲类药物可减

27、少微血管并发症，保护肾脏保护肾脏病程较长合并心血管高危因素的病程较长合并心血管高危因素的2型糖尿病患者型糖尿病患者Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.N Engl J Med.2019;359(15):1577-1589.磺脲类可减少远期大血管并发症磺脲类可减少远期大血管并发症新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者UKPDS研究（1b级级）以格列本脲/氯磺丙脲为基础的降糖治疗 5年随访未显示显著的大血管获益1 10年随访心肌梗死风险显著下降15%1 (P=0.01)15%P=0.01心肌梗死心肌梗死事件发生率事件发生率(%)随访时间随访时间(年年)常规治疗组格列

28、本脲/氯磺丙脲组The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2019;358:2560-72.病程较长合并心血管高危因素的病程较长合并心血管高危因素的2型糖尿病患者型糖尿病患者磺脲类减少或延缓大血管并发症的作用磺脲类减少或延缓大血管并发症的作用事件累积发生率事件累积发生率(%)随访随访(月月)主要大血管事件主要大血管事件6%P=0.32ADVANCE研究（1b级级）以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗5年 主要大血管事件风险下降6%（P=0.32）1 心血管死亡相对风险下降12%(P=0.12)1常规治疗组格列奇特缓释片组ADVANCE研究显示以格列齐

29、特缓释片为基础的强化降糖治疗组，随访5年，全因死亡有降低的趋势1（1b级级）UKPDS研究长期随访结果显示：格列本脲和氯磺丙脲治疗组的患者，全因死亡风险显著下降13%（P=0.007）2（1b级级）The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2019;358:2560-72.Holman RR,Paul SK,Bethel MA,et al.N Engl J Med.2019;359(15):1577-1589.UKPDS研究研究ADVANCE研究研究事件发生率事件发生率(%)全因死亡全因死亡13%P=0.007磺脲类降低全因死亡的作用磺脲类降低全

30、因死亡的作用随访随访(年年)P=0.28常规治疗组格列本脲/氯磺丙脲组事件累积发生率事件累积发生率(%)全因死亡全因死亡随访随访(月月)常规治疗组格列奇特缓释片组7%肯定疗效，明确治疗地位肯定疗效，明确治疗地位 澄清认识误区澄清认识误区 更好地指导临床应用胰岛素促泌剂更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2019年年8月最新公布月最新公布促泌剂促泌剂胰岛素促泌剂加速胰岛素促泌剂加速细胞功能的衰竭？细胞功能的衰竭？胰岛素促泌剂治疗是胰岛素促泌剂治疗是“鞭打病牛鞭打病牛”？胰岛素促泌剂不加速胰岛素促泌剂不加速细胞功能衰竭细胞功能衰竭UKPDS：接受格列本脲和氯磺丙脲治疗的患者：接受格列本脲和氯磺丙脲治疗的

31、患者细胞功能优于二细胞功能优于二甲双胍和单纯饮食控制甲双胍和单纯饮食控制Holman RR.Metabolism Clinical and Experimental.2019;55(Suppl 1):S2 S5.超重患者超重患者随访时间随访时间(年年)细胞功能细胞功能(%B)非超重患者非超重患者常规治疗常规治疗磺脲类药物磺脲类药物二甲双胍二甲双胍约降低约降低4%/年年 细胞功能细胞功能(%B)ADOPT：磺脲类促泌剂改善：磺脲类促泌剂改善细胞功能细胞功能Kahn SE,et al.N Eng J Med.2019;355:2427-2443ADOPT：格列本脲改善：格列本脲改善细胞胰岛素分泌功

32、能优于罗格列酮和二甲双胍细胞胰岛素分泌功能优于罗格列酮和二甲双胍二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮 vs 二甲双胍二甲双胍:增加增加5.8%,P=0.003罗格列酮罗格列酮 vs 格列本脲格列本脲:降低降低0.8%,P=0.67格列本脲格列本脲时间时间(年年)HOMA-(%)随机双盲对照临床研究，纳入随机双盲对照临床研究，纳入4360例例2型糖尿病患者，接受格列本脲、罗格列酮型糖尿病患者，接受格列本脲、罗格列酮或二甲双胍治疗，随访或二甲双胍治疗，随访4年（中位数）年（中位数）严重低血糖事件发生率严重低血糖事件发生率(%)ADVANCE：强化降糖方案严重低血糖发生率低强化降糖方案严

33、重低血糖发生率低JAY S.SKYLER,et al.DIABETES CARE,2009;32(1):187-19216.2%2.7%21.2%ADVANCE以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年发生率低于以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年发生率低于UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗2不同磺脲类促泌剂低血糖风险存在差异不同磺脲类促泌剂低血糖风险存在差异Schernthaner G,Grimaldi A,Di Mario U,et al.Eur J Clin Invest.2019;34(8):535-542.ADVANCE

34、collaborative group.N Engl J Med.2019;358:2560-2572 GUIDE研究显示，血糖水平控制相似时，格列齐特缓释片低血糖风险显著低研究显示，血糖水平控制相似时，格列齐特缓释片低血糖风险显著低于格列美脲于格列美脲1磺脲类促泌剂会使我们伤磺脲类促泌剂会使我们伤心心吗？吗？累积发生率累积发生率(%)随访时间随访时间(月月)主要大血管事件主要大血管事件6%P=0.32ADVANCE及及UKPDS并未发现格列齐特缓释片、格列本脲和氯磺丙脲并未发现格列齐特缓释片、格列本脲和氯磺丙脲增加心血管风险增加心血管风险1,2The ADVANCE Collaborativ

35、e Group.N Engl J Med 2019;358:2560-72.The UKPDS Group.Lancet.2019;352:837-853.磺脲类促泌剂不增加心血管风险磺脲类促泌剂不增加心血管风险常规治疗组常规治疗组格列齐特缓释片格列齐特缓释片为基础治疗组为基础治疗组相对风险相对风险心肌梗死心肌梗死事件发生率事件发生率(%)16%P=0.052常规治疗组常规治疗组磺脲治疗组磺脲治疗组相对风险相对风险随访时间随访时间(年年)UKPDS UKPDS和和ADOPT研究未发现磺脲类促泌剂研究未发现磺脲类促泌剂增加胰岛增加胰岛细胞负荷细胞负荷 磺脲类促泌剂可导致低血糖的发生，但剂型磺脲类

36、促泌剂可导致低血糖的发生，但剂型改良后的缓控释制剂、格列奈类及格列美脲改良后的缓控释制剂、格列奈类及格列美脲低血糖发生率相对较低低血糖发生率相对较低 UKPDS、ADOPT及及ADVANCE并未发现格并未发现格列本脲和格列齐特缓释片增加心血管风险列本脲和格列齐特缓释片增加心血管风险共识对磺脲类促泌剂面临的疑问与误解共识对磺脲类促泌剂面临的疑问与误解的解答的解答 肯定疗效，明确治疗地位肯定疗效，明确治疗地位 澄清认识误区澄清认识误区 更好地指导临床应用胰岛素促泌剂更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2019年年8月最新公布月最新公布磺脲类磺脲类促泌剂总的用药原则促泌剂总的用药原则胰岛素促泌剂可作为2型

37、糖尿病患者的一线用药是不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的初诊治疗首选是其他口服降糖药物血糖控制不佳联合用药方案首选磺脲类磺脲类促泌剂的适应症促泌剂的适应症不同血糖谱的选药原则不同血糖谱的选药原则 在选择胰岛素促泌剂治疗时，可根据患者血糖谱选择不同类型胰岛素促泌剂1（5级级）：以PPG升高为主者，宜选择格列奈类促泌剂 以FPG升高为主者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂 PPG和FPG均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂Glycemic Control Algorithm,Endocr Pract.2009;15(No.6):541-559.老年糖

38、尿病患者（老年糖尿病患者（65岁）岁）老年患者应根据脏器功能、认知功能以及预期寿命选择不同胰岛素促泌剂治疗，但总体而言，治疗措施应尽量简单易行，并充分考虑肝肾功能减退程度1（5级级）若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期较短，宜选择作用时间较短的格列奈类促泌剂 若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期较长，可选择低血糖少等安全性较好的磺脲类促泌剂中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2019;27(5):371-374.低血糖高危险人群低血糖高危险人群 糖尿病病程长、有“无感知”低血糖病史、存在肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者给予胰岛素促泌剂治疗时

39、，应选择格列奈类促泌剂或低血糖风险较低的磺脲类促泌剂1,2（1b级级,5级级）一般应小剂量开始使用 Schernthaner G,Grimaldi A,Di Mario U,et al.Eur J Clin Invest.2019;34(8):535-542.AACE Diabetes Care Plan Guidelines,Endocr Pract.2019;17(suppl 2):1-52.其他情况其他情况目前关于妊娠期糖尿病患者使用胰岛素促泌剂的临床证据尚不充分，一般情况下不推荐孕妇接受胰岛素促泌剂治疗对伴有中度肾功能不全患者，应首选胰岛素，也可选择经肾排泄少的胰岛素促泌剂，如格列奈类

40、或格列喹酮，并根据肾功能水平适当降低胰岛素促泌剂的使用剂量对短期接受胰岛素强化治疗后的患者，可选择胰岛素促泌剂治疗对依从性差的患者，尤其是在中国农村地区的患者，宜选择低血糖风险低、价格优廉的一日一次磺脲类促泌剂1（4级级）OPTIMIZE 6.5 专家顾问组.中华内分泌代谢杂志.2009;25(3):284-287.ADVANCE 研究研究ADVANCE collaborative group.N Engl J Med 2019;358:2560-2572.全球全球20个国家个国家215个中心共同参与完成，共入组个中心共同参与完成，共入组11140名患者，名患者，其中，中国患者占三分之一其中，

41、中国患者占三分之一ADVANCE研究：采用以格列奇特缓释研究：采用以格列奇特缓释片为基础的口服强化降糖方案片为基础的口服强化降糖方案91%的患者以格列齐特缓释片为基础治疗的患者以格列齐特缓释片为基础治疗足量治疗足量治疗 格列齐特缓释片平均格列齐特缓释片平均55mg/d起始，最大加至起始，最大加至120mg/d 70%的患者日剂量为的患者日剂量为120mg 适度联合适度联合 74%的患者联合二甲双胍的患者联合二甲双胍 40%联合联合 胰岛素胰岛素,平均平均44个月时才开始加入胰岛素个月时才开始加入胰岛素密切的随访密切的随访ADVANCE collaborative group.N Engl J

42、Med 2019;358:2560-2572.ADVANCE研究：达标率高达研究：达标率高达81%，不同基线血糖水平均有效达标不同基线血糖水平均有效达标Zoungas S,et al.Diabetes Res Clin Pract.2019;89:126-133每每5例例T2DM中有中有4例例HbA1c达标达标1 无论患者基线血糖水平，均能有效降糖无论患者基线血糖水平，均能有效降糖ADVANCE研究：研究：满足不同类型满足不同类型T2DM患者降糖需求患者降糖需求Zoungas S,et al.Diabetes Res Clin Pract.2019;89:126-133无论患者体重，均能效降糖

43、无论患者体重，均能效降糖无论患者年龄，均能效降糖无论患者年龄，均能效降糖无论病程长短，均能效降糖无论病程长短，均能效降糖以达美康缓释片为基础的优化降糖方案满足以达美康缓释片为基础的优化降糖方案满足不同类型不同类型T2DM患者安全降糖达标需求患者安全降糖达标需求总结总结降糖达标是减少糖尿病并发症的基础手段降糖达标是减少糖尿病并发症的基础手段以磺脲类促泌剂为基础的口服强化降糖方案更适合中国以磺脲类促泌剂为基础的口服强化降糖方案更适合中国T2DM患者的病理生理特点，疗效肯定，安全性好患者的病理生理特点，疗效肯定，安全性好ADVANCE 研究证实以达美康缓释片为基础的降糖方案研究证实以达美康缓释片为基础的降糖方案降糖达标率高，安全性好，有效减少并发症（特别是肾脏降糖达标率高，安全性好，有效减少并发症（特别是肾脏事件），是适合中国事件），是适合中国T2DM患者的优化降糖方案患者的优化降糖方案