1、项目编号*X学院示范性产业学院申报书学校名称：产业学院名称：主要合作单位名称：依托二级院系名称产业学院院长：项目负责人：教务处制1如为独立设置的产业学院，可不填依托二级院系名称。填写说明一、请逐项认真填写，空缺项填“无”。有可能涉密或不宜大范围公开的内容，请勿填写。二、申报内容力求实事求是、真实可靠，文字表达严谨规范、简明扼要。三、专业名称和代码以职业教育专业目录（2021年）为准。四、格式要求：表中各项内容用仿宋四号，行间距为固定值28磅；签名处应使用黑色钢笔或签字笔；表格栏高不足处可自行增加,排版务求整洁清晰、页码连贯；项目编号如“一级、二级、三级”标题均单独成行，并加粗显示，后面不需要加
2、标点，如申报书中已设置了一级标题，则填写具体内容时，可直接使用二级标题，即从（一）、（二）等开始，凡是带括号的标题，如（一）和（1）括号结束后不需要加标点；项目申报书用A4纸正反面打印。一基本情况产业学院全称挂牌成立时间（XX年X月X0）独立设置。是。否办学场所口学校内部口企业内部口产业园区其他独立办学场所共同参与的管理机构依托的二级院系共建专业点及年招生规模共建专业点名称（限填5个）专业代码年招生规模省级以上重点专业立项情况123合作单位名称及产业类型合作单位名称（限填5个）合作单位性质2123项目负责人基本情况姓名政治面貌党政职务学历学位专业职称工作年限办公电话产业学院职务主要职责2合作单
3、位性质分为：地方政府、产业园区、行业协会、企业、其他。主要工作经历企作历校合经业院师本况产学教基情教师总人数正高级副高级中级初级企业教师数学校教师数具有企业背景的学校教师数教师数占总人数比例业院才养本况产学人培基情在校生总数其中：现代学徒制学生数其中：订单培养学生数与主要合作单位开展现代学徒制学生数与主要合作单位开展订单培养学生数人数（人）占总人数比例100%产业学院专任教师简表序号姓名出生年月学校教师/企业教师职称职务承担教学/管理任务123456789二组建背景与发展定位（-）组建背景（设立产业学院的主要考虑和实施基础，含学院组建论证过程，包括组建的必要性、可行性等）（二）发展定位（包括学
4、院的性质、主要功能、依托专业情况、面向产业及合作项目情况、平台支撑与人才培养规模等）10三建设基础(-)产业学院简介（二）合作单位简况合作单位一名称3法人代表联系人单位性质联系人职务主管单位联系人电话已接受共建专业点实习学生数（人）已接受共建专业点毕业生就业数（人）合作开展现代学徒制试点学生数（人）合作开展订单培养学生数（人）已支持学校兼职教师数（人）已捐赠和准捐赠设备值（万元）简况（着重说明合作单位的行业地位、具备的资质和条件、经营状况、校企合作经历等）3如有多个合作单位，可自行增加表格。（三）管理体制与运行机制（包括学院的组织管理架构、教育教学管理及管理运营团队等）（四）已采取的建设举措（五）已取得的建设成效（六）资源投入与支撑条件（包括高校软硬件资源投入、合作企业软硬件资源投入及地方政府支持等）（七）政策支持与保障情况（包括组建以来各方对产业学院的政策支持、资金支持、教师评聘支持、教学改革支持、薪酬支持、自主权支持、招录学生支持、资产构成、专有资源支持以及其他改革举措支持与保障情况等）四、建设方案(-)建设目标(二)建设思路（三）建设内容（四）建设计划（五）保障措施（六）预期成果II五审核意见产业学院院长审核意见经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。签名：日期:所在学院审批意见二级学院院长签名:日期：项目主管部门意见盖章:日期:12
