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1、外科科室迎评工作介绍外科科室迎评工作介绍等级评审办公室 2011年7月第1页，共72页。一、相关情况二、准备工作三、细则解读内 容2*第2页，共72页。评审结果采取“五项式评价”（A-E代表达成度）A一完全达成B一般水平以上C一般水平D一般水平以下E一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目）一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍评分说明第3页，共72页。评审结果完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%优秀良好合格不合格评审要求有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程一、评审工作相

2、关情况介绍第4页，共72页。一、评审工作相关情况介绍第5页，共72页。一、评审工作相关情况介绍第6页，共72页。以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。质量信息一、评审工作相关情况介绍第7页，共72页。评审获得通过的要求 第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节每条平均达到每条平均达到其中其中2323条核心标准条核心标准各条达到各条达到C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分甲等甲等100%

3、100%80%80%40%40%乙等乙等一、评审工作相关情况介绍第8页，共72页。评审获得通过的要求 第七章获得通过的要求项目项目类别类别第七章第七章不良事件报告不良事件报告数数/每百床每百床/年年第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位2020例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位1010例例一、评审工作相关情况介绍第9页，共72页。评审获得通过的要求 各项标准条款要素审核能滿足要求的时限标准类别标准类别a a级

4、级 评审的时段评审的时段b b级级 评审的时段评审的时段c c级级 评审的时段评审的时段基本标准基本标准对对1212个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核，款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对1212个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核，能基本审核，能基本/部分符部分符合要素的要求合要素的要求对对1212个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核，很少进行审核，很少/未执行要素的要求未执行要素的要求可选标准可选标准激励标准激励标准对对6 6个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核，款的

5、评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对6 6个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核，能大部分符合审核，能大部分符合要素的要求；要素的要求；或仅有或仅有3 3个月完全符个月完全符合合对对6 6个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核，能基本进行审核，能基本符合要素的要求；符合要素的要求；或仅有或仅有2 2个月完全个月完全符合符合一、评审工作相关情况介绍第10页，共72页。信息提供时限 第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度

6、，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。评审获得通过的要求 一、评审工作相关情况介绍第11页，共72页。评审获得通过的要求 一、评审工作相关情况介绍第12页，共72页。（一）思想准备（二）文档材料（三）掌握知晓二、准备工作二、准备工作第13页，共72页。二、准备工作二、准备工作（一）思想准备1.持续改进理念2.建立长效机制第14页，共72页。二、准备工作二、准备工作（二）文档材料1.相关规范流程2.相关工作记录3.运行病历合格统一、规范、

7、标识清楚第15页，共72页。二、准备工作二、准备工作（三）相关制度、规范、流程应知晓、落实1.知晓率至少80%2.核心制度为重点第16页，共72页。三、细则解读（一）科室管理（二）医疗质量（三）手术管理（四）科室服务（五）患者安全第17页，共72页。（一）科室管理 1.分级管理、责任明确住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。三、细则解读第18页，共72页。2.依

8、法执业开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。人员资质合格。3.应急调配有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。第19页，共72页。（二）医疗质量 1.科室质量管理组织有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。三、细则解读第20页，共72页。2.科室质量与安全指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指

9、标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。第21页，共72页。3.规范诊疗有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。第22页，共72页。4.病情评估有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病

10、情评估的相关培训。第23页，共72页。5.检验检查严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。第24页，共72页。6.诊疗计划/方案制定每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。第25

11、页，共72页。7.多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。第26页，共72页。8.规范使用与管理抗菌药物抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。第27页，共72页。9.规范使用肠道外营养按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。第28页，共72页。10.规范使用激素类药物与血液制剂有激素类药物与血液制剂的使用指南或规

12、范，方便查询。有评价用药情况的记录。按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。第29页，共72页。11.规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。第30页，共72页。12.出院随访有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。出院患者

13、出院记录主要内容记录完整。交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。为相应的社区医师提供治疗建议方案。有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。第31页，共72页。13.环节质量控制有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。第32页，共72页。14.缩短平均住院日对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的

14、措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日。第33页，共72页。15.重点患者管理对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。第34页，共72页。（三）手术管理三、细则解读第35页，共72页。第36页，共72页。2.病情评估有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5

15、）明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训。第37页，共72页。3.手术计划为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理制度。完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。第38页，共72页。4.知情同意有落实患者知情同意管理的制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与

16、利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。第39页，共72页。5.重大手术报告审批制度有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

17、相关人员知晓上述制度与流程。第40页，共72页。第41页，共72页。7.手术预防性抗菌药物应用根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。相关人员知晓并执行上述制度与规范。有医务处、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门的监管职责。监管的范围、程序与评价有明确要求。第42页，共72页。8.术后病程手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。相关人员知晓上述规定。第43页，共72页。9.术后病理第44页，共72页。10.术后患者管理有术后患者管理制度与

18、流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。相关人员知晓上述制度与流程。第45页，共72页。11.术后并发症处理相关人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。相关人员知晓上述常规与措施。第46页，共72页。12.手术质量评价将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全

19、管理、评价的重点内容。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。第47页，共72页。对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。第48页，共72页。13.非计划再次手术有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权

20、的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训。第49页，共72页。（三）科室服务三、细则解读第50页，共72页。第51页，共72页。第52页，共72页。第53页，共72页。第54页，共72页。第55页，共72页。第56页，共72页。二、准备工作二、准备工作（三）患者安全第57页，共72页。第58页，共72页。第59页，共72页。1.有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。第60页，共72页。第61页，共72页。第62页，共72页。第63页，共72页。第64页，共72页。第65页，共72页。第66页，共72页。第67页，共72页。第68页，共72页。第69页，共72页。第70页，共72页。第71页，共72页。第72页，共72页。