1、深圳南山医院l定义l粘连产生的机理l应用解剖l适应症lRacz技术方法l临床经验l硬膜外粘连松解术（Raze技术）：通过骶裂孔置入导管至粘连的神经根，然后注入药物（包括：甾体类、局部麻醉药、透明质酸酶、高渗盐水等）起到松解粘连、减轻神经根水肿，达到缓解或解除疼痛的目的。l 硬膜外粘连松解术常被用于治疗腰椎手术后失败综合症（Failed back surgery syndrome)。l腰椎椎板切除及椎间盘手术后硬膜外及神经根过量的瘢痕形成，导致神经根及硬膜粘连，这些粘连和瘢痕不仅限制了神经根的移动并且还导致硬膜外的淋巴和血液循环障碍，进一步导致神经根水肿，加重受累神经的损伤。l在粘连及瘢痕组织附
2、近的神经根每次牵拉导致的炎症也是引起疼痛的一个重要原因。l腰椎手术失败综合症（Failed back surgery syndrome FBSS）l椎间盘突出症.l外伤及非外伤国型椎体压缩性骨拆.l脊柱和硬膜外腔转移肿瘤.l多节段的退行性关节炎.小关节痛.l硬膜外感染后瘢痕形成.l其他有形成硬膜外瘢痕形成基础的脊柱疼痛综合症.硬膜外粘连通常指腰椎术后瘢痕形成，其形成机理：l炎症反应：椎间盘突出，髓核内的致炎物质卵磷酯A2增高，间盘切除后遗留的髓核组织释放出卵磷酯A2直接和硬膜及神经根接触，参与硬膜外炎症反应，炎症因子可以刺激成纤维细胞的增生。Robertson.Eur spine J,1996
3、l纤维化形成的三维立体学说 腰椎手术造成的损伤主要通过成纤维细胞的增生来修复;硬膜周围瘢痕既来自后主损伤的骶棘肌，亦可来自前主损伤的纤维环和后纵韧带，纤维化与脊柱病变的程度和手术创伤有关。Songer.Neurol Res,1999l骶丛神经解剖 骶丛由腰骶干、全部骶神经前支及尾神经前支组成。骶神经5对，上4对骶神经通过相应骶前、后孔穿出，第5对骶神经经骶管裂孔穿出。l骶丛的分支：1.臀上神经(L4S5)2.臀下神经(L5S2)3.阴部神经(S24)4.股后皮神经(S12)5.坐骨神经(L4S3）l骶骨l尾骨l骶管l骶角l骶管裂孔l术前给予静脉镇静药物，开放静脉通路。l麻醉与体位：采用俯卧位，
4、腹部垫枕10cm，穿刺点行局部浸润麻醉。l进针点：确定骶裂孔后，该裂孔中点向下1cm，或在透视下，使用16G3.5英寸Racz硬膜外穿刺针,以450的角度刺激向骶骨,进入骶 管时有阻力降低,改变进针角度,向骶 2裂孔水平方向进针.l注入1mL空气,进行空气试验,应该不会出现覆盖骶骨面的组织彭出,空气注入应尽可能少,以免造影时出现气体影,影响图象质量。l回抽无血及脑脊液,在透视下缓慢注入10mL水容性造影剂，如：碘海醇，针位于硬膜外腔造影剂会出现“圣诞树”型，围绕神经束膜结构在典型的“树”影上的缺失则提示部位存在硬膜外神经根粘连l针位于蛛网膜下腔透视下造影剂向中央靠扰，针位于静脉内造影剂呈“网状
5、”分布l在透视观察下缓慢注入1214毫升0.25无防腐剂的布比卡因、40毫克复方醋酸曲安乃德。局麻药可使造影剂在粘连处聚集。进一步明确受累神经根。l在硬膜外造影明确粘连部位将硬膜外针的斜面转向受累神经一侧。使用带管心的导管如Racz硬膜外导管，Racz针允许导管进退;Racz导管可调节进针方向。l当导管放置于粘连区时，回吸导管无血无脑脊液。如果回吸试验是阴性的，通过导管缓慢加入710毫升造影剂。会看见加入的造影剂扩展入粘连区。如果观察发现造影剂充填满意，则加10毫升0.25无防腐剂的布比卡因、40毫克复方醋酸曲安乃德进一步松解残余的粘连。一些研究者建议加入透明质酸酶可以利于药物的扩散。但是大约
6、3的人群对之过敏限制了它的使用。l第二次注射bupivacaine30分钟后，病人没有阳性反映。在2030分钟内小量的注射10毫升10%盐水。高渗盐水进一步缩小神经根并帮助治疗继发于粘连后血管功能障碍引起的水肿。在注射10毫升10%盐水入硬膜外腔时是十分疼痛的。这种疼痛是短暂的，在10分钟内会消退。推完盐水后，小心的固定导管并贴无菌贴。RACZ博士建议使用头胞类抗生素防止细菌感染。重复三天于导管处注射高渗盐水后推注布比卡因。l硬膜外松解术在经过仔细挑选的病人中使用是一项简单有效的缓解疼痛的技术。l这项技术不应被疼痛科用作治疗的起点或单独使用。而应被小心用于复杂的疼痛治疗计划中。l并发症轻微且自限。严重的并发症包括高渗盐水意外注入蛛网膜下腔、持续的腰骶部感觉缺失、大小便失禁、截瘫、性功能障碍。另一较严重并发症为硬膜外腔感染。
