病历与医疗文书书写规范课件.ppt

1、Gang XuGang XuProf Masters supervisorJiangxi University of Traditional Chinese Medicine2015年年6月月30日日2 2Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine（一）、病历的概念、种类（一）、病历的概念、种类l病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。包括门诊（急）诊病历和住院病历。3

2、3Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine（二）、病历书写的概念（二）、病历书写的概念l是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。行为。4 4Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel1.病历是重要的临床诊治资料病历是重要的临床诊治资料 病历是

3、保证病人得到正确诊断和治疗的先决病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。诊、误治的重要原因。5 5Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事

4、等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。使用。6 6Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一水平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量，直接反映医务人员的学术病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据，也反映了医院

5、的管态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。容。7 7Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine 医院的所有临床工作人员以及病人，医院的所有临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高，也是培养中医临床医务人员业量的提高，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一，是临务水平和科学态度的主要

6、途径之一，是临床工作者必须训练的基本功。床工作者必须训练的基本功。8 8Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel4.4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂

7、、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。9 9Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel5.5.病历是临床医生重要的参考读物病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领。证论治的技能，培养知常达变的本领。1010Gang Xu Jiangxi Univers

8、ity of Traditional Chinese Medicinel6.6.病历是学习中医的重要资料病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。步骤之一。1111Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicin

9、el“通常在书写大病历的这个阶段是至为重通常在书写大病历的这个阶段是至为重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再补，切不可等闲视之。无法再补，切不可等闲视之。”1212Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案，病历又称医案

10、、方案、脉案、诊籍、病案，是中医临床实践的记录，其中包括病人的是中医临床实践的记录，其中包括病人的一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌象、其他体征等）、诊断（含病机分析、象、其他体征等）、诊断（含病机分析、预后转归等）、治疗（含治法、方药、服预后转归等）、治疗（含治法、方药、服用法、其他治疗、医嘱、注意事项等用法、其他治疗、医嘱、注意事项等)，是病人的诊疗档案。是病人的诊疗档案。1313Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel在医疗工作中，及时、正确地书写病历有在医疗工作中，及时、

11、正确地书写病历有着非常重要的意义。在历代留存的大量病着非常重要的意义。在历代留存的大量病历中，保存、记载了中医名家丰富的防病历中，保存、记载了中医名家丰富的防病治病经验和独特的学术思想治病经验和独特的学术思想1414Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel 早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾病的记述，已具备了病历的雏形，周代宫病的记述，已具备了病历的雏形，周代宫廷医生每年即以医案考核医生的医疗水平。廷医生每年即以医案考核医生的医疗水平。1515Gang Xu Jiangxi Univ

12、ersity of Traditional Chinese Medicinel公元前公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答年汉代名医淳于意，使用病历回答汉文帝所询问的诊疗情况汉文帝所询问的诊疗情况l史记史记扁鹊仓公列传扁鹊仓公列传记载了淳于意所治疗记载了淳于意所治疗的的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、个病历，其病历格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既有成功之例，也不讳失治之情。有成功之例，也不讳失治之情。1616Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicin

13、el自汉以后，晋自汉以后，晋葛洪葛洪肘后备急方肘后备急方l隋隋巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论，l唐唐孙思邈孙思邈千金要方千金要方、千金翼方千金翼方等医著中，都能见到一些散在的病历记录。等医著中，都能见到一些散在的病历记录。1717Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel宋宋许叔微许叔微伤寒九十论伤寒九十论记载了记载了90例例病历作为论说的佐证，可谓是我国第病历作为论说的佐证，可谓是我国第一部医案专书。一部医案专书。1818Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chine

14、se Medicinel明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。l名医类案名医类案问世，该书共问世，该书共12卷卷205门，收录门，收录了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按语。等内容，并附编者按语。1919Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel1

15、779年清年清魏之琇作魏之琇作续名医类案续名医类案，收，收录了明代及清初名医的验案，分录了明代及清初名医的验案，分345门，门，选案丰富。选案丰富。2020Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel之后出现了大量个人医案专著，如明之后出现了大量个人医案专著，如明汪汪机机石山医案石山医案、明、明薛己薛己薛氏医案薛氏医案、清清喻嘉言喻嘉言寓意草寓意草、清、清叶天士叶天士临证临证指南医案指南医案等。等。l其中其中喻嘉言的喻嘉言的寓意草寓意草载有载有“议病式议病式，所列项目较全，可谓中医病历书写的雏形。所列项目较全，可谓中医病

16、历书写的雏形。2121Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel何廉臣何廉臣全国名医验案类编全国名医验案类编、秦伯未、秦伯未清代名医验案精华清代名医验案精华，以及徐衡之、姚若琴以及徐衡之、姚若琴宋元明清名医类案宋元明清名医类案等。等。2222Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel1953年卫生部将中医的诊籍、医案、年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等，正式定名为病历等，正式定名为“病案病案”。l1982年拟定了年拟定了中医病历书写格式中医病历

17、书写格式和要求和要求2323Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel1991年国家中医药管理局制定了年国家中医药管理局制定了中医病案书中医病案书写规范写规范，此规范分中医病历书写通则、中医，此规范分中医病历书写通则、中医病历的统一名称、中医病历的排列顺序及项目病历的统一名称、中医病历的排列顺序及项目注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写要点及病历举例等五大部分，详细规范了中医要点及病历举例等五大部分，详细规范了中医病历的书写要求。病历的书写要求。2424Gang Xu Jia

18、ngxi University of Traditional Chinese Medicinel2000年，国家中医药管理局医政司委托年，国家中医药管理局医政司委托有关专家对有关专家对中医病案书写规范中医病案书写规范进行进行修定、完善，形成了新的修定、完善，形成了新的中医病案规中医病案规范范，作为全国各级各类中医医院及临，作为全国各级各类中医医院及临床医师的中医病历书写和管理的标准。床医师的中医病历书写和管理的标准。2525Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel2002年卫生部、年卫生部、国家中医药管理局发布国家中

19、医药管理局发布中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）l包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容l将将“病案病案”定名为定名为“病历病历”2626Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel基本要求基本要求l客观客观l真实真实l准确准确l及时及时l完整完整2727Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。住院病历书写应当使用蓝黑墨水

20、、炭素墨水。除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处使用红色墨水笔外，历处使用红色墨水笔外，l门门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。黑色油水的圆珠笔。2828Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历书写应当使用中文和医学术语。通用病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可以使用外文。l中医术语的使用依

21、照有关标准、规范执行。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。2929Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医临床诊疗术中医临床诊疗术语语、中医病证分类与代码中医病证分类与代码中医药行业标准中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准；中药名称的使用依照中药名称的使用依照中华人民共和国药典中华人民共和国药典；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准西医疾病诊断及手术名称依照国家标准疾病分类与代码疾病分类与代码。其他医学名词全国科学技术名词

22、审定委员会其他医学名词全国科学技术名词审定委员会医学名词医学名词病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的中医护理常规、中医护理常规、技术操作规程技术操作规程要求书写。要求书写。3030Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。l中医病历要求内容完整，重点突出，主次中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，分明，条理清晰，语句精炼

23、，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。书写整洁，无错别字、自造字。3131Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel书写过程中出现错字时，应当用双线画在书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。或去除原来的字迹。3232Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel简化字应以中华人民共和国语言文字工作简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会委员会19861986

24、年年1010月月1010日发布的日发布的简化字总简化字总表表为准。为准。3333Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历中每页均填写病历中每页均填写患者姓名、病历号和页患者姓名、病历号和页序号序号。日期一律按。日期一律按年年月月日日时顺序，时顺序，用用阿拉伯阿拉伯数字填写。数字填写。3434Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历中的计量单位按国务院病历中的计量单位按国务院中华人民中华人民共和国法定计量单位共和国法定计量单位常用人体

25、检验常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。（除数值新旧单位换算法书写和使用。（除血压外）血压外）3535Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel表达量值时使用的单位符号，均应选用国表达量值时使用的单位符号，均应选用国际符号（如：口服烟酸际符号（如：口服烟酸36g/d)3636Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历中的数字按病历中的数字按19951995年年1212月月1313日日国家质量技术监督局发布的国家质量技术监督局发布的出出

26、版物上数字用法的规定版物上数字用法的规定书写。书写。3737Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历书写中要正确使用标点符号，以病历书写中要正确使用标点符号，以19951995年年1212月月1313日国家质量技术监督局日国家质量技术监督局发布的发布的标点符号用法标点符号用法为准。为准。3838Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel病历应当按照规定的内容书写，并由相应病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。的医务人员签名。

27、l实习医务人员、试用期医务人员书写的病实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。务人员审阅、修改并签名。3939Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6小时内小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。4040Gang Xu Jiangxi University of Traditional C

28、hinese Medicinel对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。意书。l法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人人或被授权的负责人4141Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情

29、况的，应当将有关情况通知患者近亲属，况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。由患者近亲属签署同意书，并及时记录。l法定代理人或关系人法定代理人或关系人4242Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历书写人员资格要求病历书写人员资格要求 l 未获得执业医师资格者须书写住院病未获得执业医师资格者须书写住院病历。历。l 获得执业医师资格者可书写住院记录。获得执业医师资格者可书写住院记录。l 进修医师是否书写住院记录由所在进进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。修单位决定。4343Ga

30、ng Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历书写的时限病历书写的时限 即时即时“门诊病历门诊病历”和和“急诊病历急诊病历”中的各种记录及中的各种记录及“住院病历住院病历”中的中的“首次病程记录首次病程记录”、“抢救记抢救记录录”、“手术记录手术记录”、“转入记录转入记录”、“接班记接班记录录”、“会诊记录会诊记录”、“病程记录病程记录”要求即时完要求即时完成。成。4444Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历书写的时限病历书写的时限2424小

31、时内小时内“住院病历住院病历”、“死亡记录死亡记录”要求在要求在2424小时内完成。小时内完成。4545Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历书写的时限病历书写的时限事前事前“交班记录交班记录”、“转出记录转出记录”、“出院出院记录记录”要求事前完成。要求事前完成。4646Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历书写的时限病历书写的时限1 1周内周内“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”要求在患者死亡要求在患者死亡1 1周内完成，必要时

32、及时讨论。周内完成，必要时及时讨论。4747Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历书写的时限病历书写的时限4848小时小时住院病历要求在出院后住院病历要求在出院后4848小时内完成小时内完成归档。归档。4848Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历书写的时限病历书写的时限 2 2周内周内“病历首页病历首页”实行按科室实行按科室(或病区或病区)签署首签署首页制度，要求在出院后页制度，要求在出院后2 2周内完成。周内完成。4949Gan

33、g Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历的阅改病历的阅改 l病历是重要的医疗文书，不得病历是重要的医疗文书，不得涂改涂改、挖补或剪贴。错误字词如、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。字词标注其旁。5050Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历的阅改病历的阅改l 住院医师负责指导和督促实习医师、进修住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医医师书写病历，

34、并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室副主任医师及科室(病区病区)主任应经常检查病历主任应经常检查病历质量。质量。5151Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine病历的阅改病历的阅改l 住院病历在一页中阅改超过三处，住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。须重新抄写。l住院病历经各级医师签署首页并归住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。档后，不得再做任何修改。5252Gang Xu Jiangxi University

35、 of Traditional Chinese Medicine 门诊病历首页（门诊手册封面）、病历门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。检查资料。5353Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel科别科别 时间时间l主诉：主诉：l病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。l体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体体格检查：记

36、录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。象、脉象。5454Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。l诊断：诊断：中医诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：西医诊断：5555Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel处理：处理：(1)(1)中医诊

37、治：记录治法、方药、用法等。中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。等。(3)(3)进一步的检查项目。进一步的检查项目。(4)(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：医师签名：5656Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine(1)(1)前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查

38、可重点进要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)(2)各种诊疗措施的改变及其原因。各种诊疗措施的改变及其原因。(3)(3)同一医师守方超过同一医师守方超过3 3次次后需要后需要重新誊写重新誊写处方。处方。(4)(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。师的诊疗意见应

39、详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名：医师签名：5757Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine 时间具体到分钟时间具体到分钟l主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。间。不能用诊断代替主诉。l病史：主症发生的时间、病情的发展变化、病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。要的既往病史、个人史和过敏史等。5858Gang Xu Jiangxi Universit

40、y of Traditional Chinese Medicinel体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象l实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。结果。l诊断：诊断：l 中医诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断包括疾病诊断与证候诊断)l 西医诊断：西医诊断：5959Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel 处理：处理：(1)(1)有关急诊检查项目及结果。有关

41、急诊检查项目及结果。(2)(2)中医治疗：记录立法、方药。中医治疗：记录立法、方药。(3)(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。药名称、药物规格、用量、用法等。(4)(4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。药及剂量、使用方法等。(5)(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。签字。(6)(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。饮食起居宜忌、护理原则、

42、随诊要求等。医师签名：医师签名：6060Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel 凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程记录，要求同住院病程记录。急诊观察病程记录，要求同住院病程记录。急诊观察患者离院时，要记录患者离院时病情、去向患者离院时，要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者，要求有患者或患及随诊要求。自动离院者，要求有患者或患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病者家属签字。其他记录的书写要求同住院病历。历。6161Gang Xu Jiangxi University

43、 of Traditional Chinese Medicinel(1)(1)一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）于于年年月月日日分入抢救室。送诊者姓名及分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。与患者的关系。l(2)(2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。就诊时的主症、生命体征及阳性体征。l(3)(3)中医诊断、西医诊断。中医诊断、西医诊断。l(4)(4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。l(5)(5)各种抢救措施具体使用方法各种抢救措施具体使用方法(如呼吸机、洗如呼吸机、洗胃等有关内容的记录胃等有关内容的记录

44、)、执行时间及实施后的病、执行时间及实施后的病情变化。情变化。6262Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel (6)(6)详细记录用药详细记录用药(包括特殊用药包括特殊用药)名称、用量、给药名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。途径、给药速度、医嘱执行时间等。l (7)(7)记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。l (8)(8)向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见及患者家属签字。容和患

45、者家属对诊疗的意见及患者家属签字。l (9)(9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。l(10)(10)参加抢救人员名单。主持抢救医师签名。记录医参加抢救人员名单。主持抢救医师签名。记录医师签名。师签名。6363Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine 科别科别 年年 月月 日日 时时l姓名姓名 性别性别 年龄年龄 职业职业l主诉：同住院病历。主诉：同住院病历。l病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏病史：主症发生的时间、病情的发

46、展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。史等。l体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。意舌象、脉象。l实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。l诊断：诊断：l 中医诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断包括疾病诊断与证候诊断)l 西医诊断：西医诊断：l处理：处理：l(1)(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。中医诊治：记录治法、方药、用法等。l(2)(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。西医治疗：记

47、录具体用药、剂量、用法等。l(3)(3)进一步的检查项目。进一步的检查项目。l(4)(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。初诊记录初诊记录6464Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel 科别科别 年年 月月 日日 时时 记录以下内容：记录以下内容：(1)(1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。诊断。(2)(2)各种诊疗措施的改变及其原因。各种诊疗措施的改变及其原因。(3)(3)同一医师守方超过同一医师守方

48、超过3 3次后需要重新誊写处方。次后需要重新誊写处方。(4)(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名：医师签名：6565Gang Xu Jiangxi University of Traditional Chinese Medicinel科别科别 年年 月月 日日 时时 分分l 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 职业职业 婚况婚况l 地址地址 联系人联系人 电话电话l 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断

49、代替主诉。主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。l 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。史和过敏史等。l 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象l 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。l 诊断：诊断：l 中医诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断包

50、括疾病诊断与证候诊断)l 西医诊断：西医诊断：l 处理：处理：l (1)(1)有关急诊检查项目及结果。有关急诊检查项目及结果。l (2)(2)中医治疗：记录立法、方药。中医治疗：记录立法、方药。l (3)(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。l (4)(4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。l (5)(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。向家