病例分析：甲状腺功能减退课件.ppt

1、LOGO甲状腺功能减退病例分析LOGO疾病简介疾病简介 病例分析病例分析 小结小结ContentsLOGO定义v甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。v临床患病率：1%（女性男性）随年龄增加而上升LOGO分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致1.根据病变部位分类根据病变

2、部位分类LOGO2.根据病变的原因分类根据病变的原因分类药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减原发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 3.根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减亚临床甲减 LOGO临床表现v 1.代谢：基础代谢率减低，怕冷，体重增加v 2.神经精神系统：易疲劳，嗜睡，记忆力减退，反应迟钝，表情淡漠v 3.皮肤与毛发：皮肤干燥发凉，粗糙脱屑，颜面和手水肿，毛发稀疏，眉毛外侧脱落，手脚掌皮肤呈姜黄色v 4.肌肉与关节：肌力减弱，肌强直，痉挛，疼痛v 5.心血管系统：心动过缓，心室扩张，心包积液v 6.血液系统：可发生不同程度贫血v 7.消化系统：厌食，腹胀，便

3、秘v 8.内分泌系统：女性月经过多或闭经。长期垂体增生，蝶鞍增大发病隐匿，病程较长发病隐匿，病程较长 代谢率减低代谢率减低，交感神经兴奋性下降交感神经兴奋性下降LOGO实验室检查1.TSH，TT4，FT4（一线指标）原发性甲减原发性甲减：血清TSH，TT4、FT4（水平与病情程度相关）TT3、FT3早期正常，晚期减低亚临床甲减亚临床甲减：仅有TSH，TT4、FT4正常2.2.甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体：TPOAb和TgAb阳性（自身免疫性甲状腺炎）3.3.血红蛋白血红蛋白：轻中度贫血4.4.放射碘摄取率放射碘摄取率：减低5.5.生化检查生化检查：甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低6.T

4、RH6.TRH兴奋试验兴奋试验：鉴别垂体性甲减和下丘脑性甲减LOGO治疗治疗目标治疗目标临床甲减症状和体征消失，TSH，TT4，FT4正常治疗药物治疗药物无论何种甲减，均需TH替代，一般需终身终身服用。一般首选左甲状腺素钠（L-T4）甲状腺片是动物甲状腺干制剂，因甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高，已很少使用。LOGO病例分析v 患者男性，58岁，因“反复浮肿5年”入院。v 现病史：患者5年前无明显诱因出现脸部及下眼睑浮肿，伴有怕冷、乏力、懒言少语、反应迟钝，于丹东医院未明确诊断。4年前就诊于中医院，怀疑冠心病，给予中药汤口服，浮肿未见减轻。3年前开始出现上眼睑、双小腿及双足浮肿，1年半前出现

5、双手浮肿，未就诊治疗。患者半个月内体重下降3kg。今于我院肾内科门诊检查甲功五项：FT3：0.65pg/ml（0.7-2.2 pg/ml）、FT4：0.38ng/dl（60-135ng/dl）、TSH：86.5mIU/L、TPOAb：2000IU/ml、TgAb：5000IU/ml，甲状腺彩超提示双叶甲状腺改变，心电图提示T波低平、电轴左偏、低电压。为进一步诊治入我科。v 既往史：对青霉素个别批号过敏v 初步诊断：1.自身免疫性甲状腺病 2.甲状腺功能减低症LOGO入科后检查v 肾功：血清尿酸测定431umol/Lv 心肌酶：血清磷酸肌酸激酶656U/Lv 血脂：血清总胆固醇测定7.42mmo

6、l/L（2.9-6.0）、血清甘油三酯测定6.51mmol/L（0.22-1.65）、血清低密度脂蛋白4.46mmol/L（2.07-3.12）。v 胸片提示心脏增大v 甲状腺彩超提示双叶甲状腺回声减低不均匀，包膜欠光滑，彩色血流略减少v 心脏彩超提示主动脉硬化改变、少量心包积液、室间隔及左室后壁增厚v 腹部及泌尿系彩超提示脂肪肝、右肾囊肿、左肾结石伴局部肾盏扩张v 右下肢动脉彩超提示右侧下肢动脉硬化伴斑块形成1.自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病 2.甲状腺功能减低症甲状腺功能减低症 3.脂肪肝脂肪肝 4.混合型高脂血症混合型高脂血症 5.高尿酸血症高尿酸血症LOGO初始药物治疗v替代治疗

7、-左甲状腺素钠片 12.5ug 口服 1/日v调脂-非诺贝特胶囊 0.2g 口服 1/晚v减轻浮肿-呋塞米片 20mg 口服 2/日 螺内酯片 20mg 口服 2/日v营养心肌-左卡尼汀口服溶液 1g 口服 3/日v改善循环-疏血通注射液6ml+生理盐水250ml 静滴 1/日 v抗血小板聚集-阿司匹林肠溶片 100mg 1/晚LOGO药学监护一、左甲状腺素钠1.剂量：12.5ug 1/日心脏彩超提示：主动脉硬化改变、少量心包积液、室间隔及左室后壁增厚剂量过度的表现有剂量过度的表现有心绞痛、心律失常、心绞痛、心律失常、心悸心悸、腹泻、呕吐、震颤、兴奋、头痛、腹泻、呕吐、震颤、兴奋、头痛、不安、

8、失眠、多汗、潮红、体重减轻、不安、失眠、多汗、潮红、体重减轻、骨骼肌痉挛等（骨骼肌痉挛等（减少用量或停药数日后，减少用量或停药数日后，上述表现消失上述表现消失）以防组织需氧量突然以防组织需氧量突然增加，加重心脏负担，增加，加重心脏负担，诱发心绞痛或心肌梗诱发心绞痛或心肌梗死死LOGO 2.服药时间：饭前服用，与其他药物间隔4h以上影响L-T4的吸收的因素肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物3.监测指标：治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后，需要每6-12个月复

9、查一次有关激素指标补充甲状腺激素，重新建立下丘脑补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴的平衡需的平衡需4-64-6周周LOGO高效利尿药呋塞米【药理作用】1.利尿：快、强、短。特异性与腔侧膜K+-Na+-2Cl-同向转运蛋白可逆结合，抑制其转运能力，干扰NaCl重吸收，抑制尿液的稀释和浓缩2.扩血管：降低肾血管阻力，增加肾血流量【临床应用】1.严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人；2.急性肺水肿和脑水肿 急性肺水肿(首选)。3.防治急性肾衰（禁用于无尿的肾衰患者）冲洗肾小管,防止肾小管坏死。增加肾血流量。4.加速毒物排出：苯巴比妥、水杨酸类、溴化物LOGO【不良反应】1、

10、水电解质紊乱：过剧利尿引起低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血镁,低血氯性碱中毒。2、耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退、暂时性耳聋3、高尿酸血症:竞争性抑制尿酸排泄；增强近曲小管对 尿酸重吸收【药物相互作用】1.与氨基糖苷类合用加重耳毒性2.与一二代头孢菌素合用加重肾毒性3.与阿司匹林、双香豆素、华法林、氯贝丁酯合用竞争血浆蛋白易致出血密切监测患者有无出血现象LOGO弱效利尿药螺内酯【特点】慢、弱、久【机制与用途】竞争远曲小管和集合管醛固酮受体,拮抗醛固酮的保钠排钾作用 螺内酯 醛固酮【不良反应】1.高血钾（肾功不全和高血钾患者禁用）2.胃肠道反应（溃疡者禁用）3.中枢神经系统反应4

11、.性激素样反应：女性多毛、男性乳房女性化较少单用，常与排钾性利尿药合用，增强利尿效果较少单用，常与排钾性利尿药合用，增强利尿效果并预防低血钾并预防低血钾OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHOLOGO入院第5天1.患者无不适，左甲状腺素钠片加量到25ug，1/日2.眼睑及足部浮肿较前明显减轻，近日尿量1550-1700ml，利尿剂2/日改为1/日。3.尿尿酸6062.4umol/d、尿蛋白0.31g/d、尿微量白蛋白定量（24h）89.544mg/24h、给予护肾-芦黄参花胶囊0.9g 口服 3/日入院第6天1.患者浮肿明显缓解，近日尿量：1550ml，停用利尿药2.服用

12、左甲状腺素钠片期间无心慌、出汗等不适，给予左甲状腺素钠片50ug 口服 1/日。3.患者诉近两天输液后出现头晕，考虑与疏血通改善循环有关，停用疏血通。LOGOv 入院第7天 出院出院医嘱：1.避免劳累、感染、情绪紧张，适当活动。2.监测血压，酌情治疗。3.替代治疗-口服左甲状腺素钠片50mg 1/日。4.保肝-口服复方二氯醋酸二异丙胺片40mg 3/日。5.调脂-口服非诺贝特胶囊0.2g 1/晚，1个月复查血脂、心肌酶，酌情调整治疗。6.减轻浮肿-酌情服用呋塞米片、螺内酯片，监测E4A。7.营养心肌-口服左卡尼汀口服溶液1g 3/日。8.抗血小板聚集-口服阿司匹林肠溶片100mg 1/日。9.护肾-芦黄参花胶囊0.9g 口服 3/日。10.1个月复查血常规、血脂、肾功、心肌酶、血尿酸、甲功五项、尿尿酸，3个月复查24h尿蛋白、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白等检查。LOGO