病历书写基本规范与医疗质量课件.ppt

1、病历书写基本规范与医疗质量首都医科大学附属北京朝阳医院质控办梁金凤 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历l病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

2、医疗活动记录的行为。l书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。l医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。l病人再诊疗的参考，临床经验的积累。l书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。l教科书的编写。病历/病案功能延伸l病历质量服务水准医院等级、考核l管理观念病历新内容手术安全核查记录l法律、保险告知书病历内容增减l手写病历打印病历电子病历卫生部 制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保

3、证患者医疗安全。如:（1）手术准入制度 （2）病历书写基本规范 电子病历基本规范 （3）输血管理制度 （4）医院处方点评管理规范（试行）法律、法规l侵权责任法法律层面病历/病案重要性l病历书写基本规范规范医疗行为l投诉管理办法对病历/病案新要求监督医疗质量、医疗安全2010年3月1日起施行2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止注意书写要求l时间记录改为24小时制l门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水l“住院志”改称为“入院记录”l“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”l病程记录由五天改为三天时限要求必须执行 增加内容和要求l急诊留观记录有明确要求（15）l病危（重）通知书（16，27）l有

4、创诊疗操作记录（22-9）l手术安全核查记录（22-16）l疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）l手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）第一章 基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。此处应使用规范的名词“病案”临床中主要是指“病理切片”，此处应予明确！“病理切片”被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可能不同，对诊断有重大影响。第一章 基本要求第一章 基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条是宏观标准，行业协会应出具体

5、规范。第一章 基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。l实践中多次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，复印时不显影。第一章 基本要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章 基本要求 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历

6、的责任。l第七条 不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。l 计算机修改后后台留痕迹，手工修改时修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。第一章 基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。l第八条 这一条实际提出在实习阶段，实习医师学习书写病历的技能要高，更有效，医院教育处和带教医师更应多做指导和管理。写出合格病历，减少可能出现的缺陷！但目前全国的现状令人担忧。l是否签名后就成正式医疗文件。第一章 基本要求病历书

7、写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。l第九条 改变住院的AM/PM方式，有利于网络化管理。第一章 基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。l第十条

8、 法律依据是否充分？是否易引起事后的纠纷？l此时可以使用“委托书”更适宜第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院

9、观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。2011年1月1日北京市医保对留观病人报销比例等同住院病人，留观病历如何写？第三章 住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第三章 住院病历入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳

10、分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。本条描述不完整，应予以详细说明！住院病历由第一年住院医师书写，内容多于入院记录，包括系统回顾，病历摘要，入院记录是2年or以上医师书写，内容格式较住院病历简单。如患者两次及以上住院，应明确写出第几次住院，这是有用的。入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈

11、述者。第十八条 此条规定特别适用于手工书写、无网络支持的医院，网络发达的医院建议可简写，减少重复，节约资源。入院记录的要求及内容（现病史的书写（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，

12、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。从学术角度讲，此项内容存有缺陷，应在既往史中记录。既往史（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。疾病史与现病史中如何区别？（五）个人史，婚育史、月经史

13、，家族史。l1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。l2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（无子女情况）l完成上述病史后，应让患者或家属确认，无误后签字，可避免纠纷，我院应用多年效果明显。体格检查 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，

14、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。有些还需记载身高体重。入院记录的要求及内容（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。l是否使用“主管医师”更适当。l此条需引入ICD知识，掌握主要诊断选择原则，临床医师都应参照

15、。（十）书写入院记录的医师签名。第三章 住院病历书写内容及要求再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l第十九条 本条概念不准确，混淆了既往史和现病史的作用。第三章 住院病历书写内容及要求患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l第二十条 应

16、尽量避免发生此种案例，出现多，说明医院存在问题，可能有：技术水平？住院环境？设备先进性？对医院医师的信任度 第三章 住院病历书写内容及要求患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容

17、l（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。l第二十二条 原则上讲，入院记录/住院病历，首程应由主管医师一人完成。培训的目的不同，首程应是在入院记录基础上完成，因此对“8h”完成已有学者提出质疑，在时间上逻辑不合理，应予讨论。首程不应写成“病历摘要”。不应出现过多重复内容，推荐我院已采用近十年的格式内容。首次病程记录1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊

18、讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。现在大多数医院写的不准确，概念不清，本条内容导向有误！重复书写，增加出错机会，文字量大，书写成本高，资源浪费，易导致 错误！“电子病历”实现中也应引起关注。l应将诊断和鉴别诊断明确分开写，依照病史，症状，体征，辅助检查顺序完成，突出循证医学理论。日常病程记录 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首

19、先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这一条未考虑专科医院，如精神病医院，康复医院等，住院时间长，应对此类医院做清晰的说明，便于操作。病程记录的要求及内容l（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l主治医师日常查房

20、记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。l这条在时间上表达模糊，应予明确，北京市有明确的次数。l北京市明确规定高级医师首次查房记录应在患者入院后72h内完成！很有必要。病程记录的要求及内容（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。病历讨

21、论记录有专业格式，记录每人发言内容，不得写“同意*医师意见”病程记录的要求及内容（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。病程记录的要求及内容 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入

22、记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。病程记录的要求及内容（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。l多少时间算长？四周？五周

23、？两个月？缩短平均住院日这种状况应下降！病程记录的要求及内容（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。病程记录的要求及内容 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签

24、名。管理规范的医院应有专用表格。病程记录的要求及内容 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

25、病程记录的要求及内容 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前小结应有标准格式/模板。注意事项应分别写明术前、术中、术后，这是培养医师的方法之一，重要！病程记录的要求及内容 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期

26、、记录者的签名等。病程记录的要求及内容 （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。病程记录的要求及内容 （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、

27、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。l我院专为麻醉师设定了专用病程记录（术前后最少记录两次）表单应推广。l还应包括：术者，护士姓名，出血，输血记录。术中特殊状况，如何损伤，意外等。重要器官切除，损伤等 病程记录的要求及内容 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉

28、方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。表明制定者对病案号不了解。还应增加麻醉师，护士姓名，标本去向，数量，出血，输血，麻醉满意度。病程记录的要求及内容l（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。l（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或

29、病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。病程记录的要求及内容l（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。l（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。病程记录的要求

30、及内容 （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。不应是出院后，这与病案管理流程是否合理有关。病程记录的要求及内容l（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。l（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上

31、专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。病程记录的要求及内容 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。规范中对护理记录只有此要求。第三章 住院病历书写内容及要求手术同意书是指手术前，经

32、治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第三章 住院病历书写内容及要求 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血

33、的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第三章 住院病历书写内容及要求特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。风险评估第三章 住院病历书写内容及要求 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家

34、属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第三章 住院病历书写内容及要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。l长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。l医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明

35、下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。l一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三章 住院病历书写内容及要求辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三章 住院病历书写内容及要求 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入

36、液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。中医病历书写基本规范由国家中

37、医药管理局另行制定。电子病历基本规范由卫生部另行制定。本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。重点监测电子病历和机打病历l实行电子病历和电子签名还很遥远l机打病历存在电脑中等于没写l不允许拷贝病历l打印错误的处理问题？警示丧失法律证据l“伪造病历”导致病历的真实性（恶劣行为）l杜撰病历、被整理的病历等同于“伪造”l签名者必须有执业资质，必须手写，代签名是违法的。警示沉痛代价l医院无医疗差错的情况下承担法律后果l直接推定医方责任l病历/病案因欠缺真实性而可能“失效”l患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示l细节决定命运l医院精细管理的重要性l通过不良事件报告制度提早发现隐患l换位思考结论病历/病案是医疗文书也是法律文书医务人员要高度重视病历/病案的价值病历/病案决定医疗纠纷成败病历/病案是评估医疗质量和患者安全的标准 医疗质量是永恒的主题，患者医疗安全是永远的目标！