病情评估屈晋春课件.ppt

1、病情评估的实施 屈晋春屈晋春病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动评估，用于指导对患者的诊疗活动病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持诊疗方案提供依据和支持 病情评估的范

2、围 患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）院时患者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）。尤其是后评估、转科评估、出院前评估等）。尤其是新入院患者新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、天的患者、15天内天内再次住院患者、再次手术患者再次住院患者、再次手术患者三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.5.

3、1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。病情评估的相关规定评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意同意 需收住院需收住院 拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝

4、诊疗签字 病情综合评估病情综合评估 无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗评估的范围及其重点环节 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告做好必要的知情告知知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字 评估

5、的范围及其重点环节 二、住院病人：二、住院病人：1 1、主管医师对新入院病人第一天、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估首次病情评估 （轻重？急缓？）（轻重？急缓？）2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后，应及时评估、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后，应及时评估 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评

6、估、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天院、出院当天 评估的范围及其重点环节 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该应该对患者的心理状况对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患

7、者进行必要的登记并作记录的登记并作记录 所有的评估结果所有的评估结果应告知患者或其病情委托人应告知患者或其病情委托人，病人不，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属亲属 评估的范围及其重点环节 患者评估的结果患者评估的结果需要记录在住院病历需要记录在住院病历中，用于指导对中，用于指导对患者的诊疗活动患者的诊疗活动 对病人在入院后发生的对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医特殊情况的，应及时向上级医生请示生请示，再请科主任共同再次评估。，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，必要时可申请会诊，再集体评估再集体评估

8、 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知并做好必要的知情告知评估的范围及其重点环节 三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？留观？留观？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？联系住院？联系住院？评估时限要求 普通患者：普通患者：24小时小时内内 急诊患者：急诊患者：1小时小时内内 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成，特殊情况除外完成，特殊情况除外评估时限要求 对于急危重症患者实行

9、患者病情评估，根据患者对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取病情变化采取定期评估、随机评估定期评估、随机评估两种形式，以便两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全于及时调整治疗方案，以保证患者安全确立评估病种的原则 常见病？常见病？肺炎肺炎 多发病？多发病？脑梗死脑梗死 进展快？进展快？脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差？预后差？恶性肿瘤恶性肿瘤 特定（单）病种疾病的病情评估 (一）急性心肌梗死一）急性心肌梗死 AMI 危险评分：危险评分：STEMI 危险评分方法或危险评分方法或NSTEMI危险评分方法或危险评分方法或NSTEMI 危

10、险分层危险分层 TIMI 评分评分 GRACE评评分分(二）急性心力衰竭二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 24 小时内、出院前小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施心功能评估：实施 NYHA 心功能分级或心功能分级或6 6分钟步行试验分钟步行试验特定（单）病种疾病的病情评估 （三）冠状动脉旁路移植术（三）冠状动

11、脉旁路移植术CABG 实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作分以上作为判定疑难复杂手术的标准。为判定疑难复杂手术的标准。EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其评分等。其中中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型特定（单）病种疾病的病情评估 （四）社区获得性肺炎（四）社区获得性肺炎 CAP 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果

12、到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收 住住 ICU 标准）标准）病情严重程度评估病情严重程度评估（严重指数（严重指数 PSI 评分，或评分，或CURB-66评分）评分）肺炎严重程度评分 PSI评分评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压次分、收缩压90mmHg、体温、体温35。C或或40、脉搏、脉搏125次分、动脉

13、血气分析次分、动脉血气分析PH735、血尿素氮、血尿素氮l lmmolL、血钠、血钠130mmolL、血糖、血糖140mmolL、红细胞压积、红细胞压积30、P02130分别为分别为I级、级、1I级、级、111级、级、IV级和级和V级。级。CURB65评分评分包括意识改变包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率呼吸频率30次分次分(Respiratory rate，R)，血压，血压(Blood pressure，B)收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压65岁。每符合一条为岁。每符合一条为1分，总分从分，总分从0分到分到5分。分。特定（

14、单）病种疾病的病情评估 （五）脑梗死（五）脑梗死STK STK到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS特定（单）病种疾病的病情评估 （六）髋关节置换术（六）髋关节置换术 实施手术前关节功能评估的时间与结果实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节髋关节Harris、膝关节、膝关节HSS评分是被广泛地用于髋、膝关节功评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况能评价，评价术前与术后功能情况急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价：危重症严重程度评价：根据疾病的重

15、要根据疾病的重要症状、体征、生理参数症状、体征、生理参数 进行加权或赋值进行加权或赋值 从而从而量化量化评价疾病严重程度评价疾病严重程度危重症的评价系统 疾病特异性评分方法：疾病特异性评分方法：Glasgow coma scale(GCS)APGAR TIMI非特异性评分系统非特异性评分系统:APECHE评分评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：潜在危重症评价系统：新新 early warningscore,modified early warning score格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS=睁眼睁眼+最佳语言反应最佳语言反应+活动反应活动反应睁眼睁眼Eye Opening

16、评分评分自动自动spontaneously4语言刺激语言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反应无反应never1最佳语言反应最佳语言反应评分评分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反应无反应1最佳活动反应最佳活动反应评分评分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退缩反射退缩4不正常反射（去皮层强直）不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）过伸（去大脑强直）2无反应无反应1APACHE评分系统 急性生理学及慢性健康状况评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and

17、chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房是目前临床上重症监护病房应用应用最广泛、最具权威最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入的危重病病情评价系统。它经对入 ICU 的患者的病情评的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混

18、合病种。单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系，即分值越高，病死率分值与病死率之间存在明显的正相关关系，即分值越高，病死率也越高。其预测病死率的正确率达也越高。其预测病死率的正确率达 86%。SOFA评分系统 SOFA主要是描述器官的功能和主要是描述器官的功能和MODS的发生、发的发生、发展展也可评价患者的病情，与也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充评分互为补充MODS评分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS评分由评分由6个脏器系统的评分组成个脏器系统的评分组成:每个脏

19、器系统的分值为每个脏器系统的分值为04分分 0分分-脏器功能基本正常脏器功能基本正常 4分分-显著的脏器功能失常显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为评分的总分为024分分MODS评分 研究表明：研究表明：与与ICU病死率有显著的正相关关系病死率有显著的正相关关系 评分评分20分时，病死率达分时，病死率达100 与存活患者住与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（神经系统变量（GCS）对预后影响最大）对预后影响最大特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分呼吸系统疾病评分 消化系统

20、疾病评分消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分弥散性血管内凝血评分 前列腺癌前列腺癌GLEASON评分评分 Child-pugh肝功能分级法肝功能分级法心血管系统疾病评分 NSTE-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI危险积分危险积分 S T E-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI-STEMI危险评分危险评分 所有类型所有类型ACS院内危险分层评估院内危险分层评估GRACE预测计分预测计分 AMI患者患者PCI术后病死危险性评分术后病死危险性评分CADILLAC危险评分危险评分 心衰存活评分心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHA

21、DS2评分评分 房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分评分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分级分级心血管系统疾病评分心功能心功能Killip分级分级和和NYHA分级分级Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I 级：无肺部啰音和第三心音级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野肺野III 级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）级：休克级：休克心血管系统疾病评分心功能心功能Killip分级分级和和NYHA分级分

22、级NYHA分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级 级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。休息时无症状，一级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无

23、症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加何体力活动均使不适增加心血管系统疾病评分 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHADS2评分评分CHADS2为充血性心力衰竭（为充血性心力衰竭（congestive heart failure），高血压），高血压（hypertension），年龄（），年龄（age）75岁，糖尿病（岁，糖尿病（diabetes melitus），既往卒中（），既往卒

24、中（prior stroke）或）或TIA的缩写的缩写危险因素危险因素评分评分充血性心力衰竭充血性心力衰竭 congestive heart failure1高血压高血压 hypertension1年龄（年龄（age）1糖尿病（糖尿病（diabetes melitus）1既往卒中（既往卒中（prior stroke）或）或TIA2总分总分6心血管系统疾病评分 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHADS2评分评分CHADS评分评分 2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。不能接受抗凝治疗的患者，可考虑

25、应用阿司匹林。评分评分 2分，分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）推荐口服抗凝药治疗（如华法林）评分评分1分，分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗评分评分0分，分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗需要注意的是，高龄需要注意的是，高龄75岁患者抗凝出血并发症较年轻者增加岁患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍，倍，因此需要充分权衡获益因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症抗凝导致的出血并发症心血管

26、系统疾病评分 房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分评分危险因素危险因素临床疾病临床疾病评分评分H hypertension高血压高血压1A Abnormal renal and liver Function肝肾功能不全肝肾功能不全各各1分分S Stroke卒中卒中1B Bleeding出血出血1L Labile INRs异常异常INR1E Elderly年龄年龄65岁岁1D Drugs or alcohol药物或饮酒药物或饮酒各各1分分心血管系统疾病评分 房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分评分积分积分 3分提示出血分提示出血“高危高危”出血高危

27、患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗后，加强复查开始抗栓治疗后，加强复查2022-8-152022-8-15心血管系统疾病评分 所有类型所有类型ACS院内危险分层评估院内危险分层评估GRACE预测计分预测计分 具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，加，99分以下为低危；分以下为低危；100-200分为高危；分为高危；201分以上为极高危分以上为极高危呼吸系统疾病评分 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征

28、评分 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分临床肺部感染评分 CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于等于1991年首次提出年首次提出 Carlos等于等于2003年对其进行改良年对其进行改良 主要用于评价呼吸机相关肺炎（主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后）患者病情及预后临床肺部感染评分 CPISCPIS评分越高，病情越重评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高分，病死危险性高

29、 CPIS评分降低，病情缓解评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重评分升高，病情加重 给予充分治疗者，给予充分治疗者，CPIS评分下降评分下降急性肺栓塞评分 Wells评分评分 Claudia评分评分 Geneava评分评分 SYSU评分评分Wells预测评分是目前最常用的预测评分是目前最常用的VTE预测工具预测工具因素分值预测因子 既往DVT或PE病史1.5 四周内有制动或手术史1.5 活动期恶性肿瘤（治疗中、6个月内治疗过或缓解期）1症状 咯血1体征 心室率 100 bpm1.5 DVT的临床表现与体征3临床判断 除肺栓塞外其它诊断可能性小3分值肺栓塞的风险高危665中危2630低

30、危210European Heart Journal(2008)29,22762315分值肺栓塞的风险4likely75岁，昏迷、长期卧床、手术、免疫功岁，昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化放疗、营养能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化放疗、营养不良、抗菌药物大量使用等不良、抗菌药物大量使用等消化系统疾病评分 危重患者胃肠功能障碍危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断衰竭定量诊断/评分评分 急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分评分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Ranson评分评分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Glasgow（Im

31、rie）评分）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分评分急性上消化道出血的Rockall评分 Rockall于于1995年提出年提出 对病死率有可重复性预测价值对病死率有可重复性预测价值Rockall 评分 急性上消化道出血的Rockall评分 03分分 死亡危险很低死亡危险很低 45分分 死亡危险可达死亡危险可达30 68分分 最高死亡危险可达最高死亡危险可达50以上以上 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测外科POSSUM评分 1991年年Cope land等根据患者主要症状

32、、等根据患者主要症状、体征、体征、生理参数和生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(The physiological and operative se-verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity,，简称，简称 POSSUM 评评分系统分系统)。病情评价结果的体现 门诊病人门诊病人门诊病历？门诊病历？病情评价结果的体现 另立专页？另立专页？急诊

33、或住院病人急诊或住院病人 病程记录？病程记录？表格？表格？如何在病历中具体体现 1、首次评估结果填写、首次评估结果填写“入院病人风险评估表入院病人风险评估表”2、其、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患等）告知患者或委托人者或委托人3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估

34、（次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录）如何在病历中具体体现 5、住院时间住院时间30天的患者、天的患者、15天内再次住院患者、再次手天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录相应的讨论记录或病程

35、记录中中6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录和上出院记录和上级医生同意出院病程记录中级医生同意出院病程记录中）如何在病历中具体体现 7、入院、入院48小时小时主治医师查房主治医师查房和和72小时小时副主任医师（或主副主任医师（或主任医师）查房任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中估结

36、果记录于病程记录中8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录结、术后第一天病程记录）如何在病历中具体体现 9、转科病历必须在、转科病历必须在转出、转入记录转出、转入记录中记录对患者的病情评中记录对患者的病情评估，转入病历视为

37、新入院病历，转入后主治医师和副主任医估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在师以上人员必须在48小时或小时或72小时内要对患者病情再次评估小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录上级医师查房记录）10、所有、所有记录必须要标明记录必须要标明“病情评估病情评估”字样字样病情评估贯穿诊疗全过程住院患者诊疗流程病情评估贯穿诊疗全过程住院患者诊疗流程病情评估贯穿诊疗全过程高风险病人医疗流程病情评估贯穿诊疗全过程高风险病人医疗流程病情评估贯穿诊疗全过程ICU患者转入转出流程病情评估贯穿诊疗全过程ICU患者转入转出流程病情评估贯穿诊疗全过程心脏介入患者流程病情评估贯穿诊疗全过程心脏介入患者流程建 议 科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室层科室层面的专项培训面的专项培训，并选择切实、可行的评分方法及记，并选择切实、可行的评分方法及记录格式。录格式。理 念 患者的病情评估关乎医疗质量和安全，贯穿诊患者的病情评估关乎医疗质量和安全，贯穿诊疗的全过程，体现医护人员的诊断治疗水平！疗的全过程，体现医护人员的诊断治疗水平！