真菌诊断治疗课件.ppt

1、提纲提纲 中国侵袭性肺部真菌感染工作组中国侵袭性肺部真菌感染工作组.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案）草案）中华内科杂志，中华内科杂志，2006，26：1748-1751ICU收治收治1850例病例中例病例中 127例确诊例确诊/拟诊曲霉菌病拟诊曲霉菌病7%四、常见的深部真菌有哪些？四、常见的深部真菌有哪些？念珠菌病念珠菌病:最常见，占血源感染的第最常见，占血源感染的第4 4位；位；严重念珠菌感染高危人群主要包括严重念珠菌感染高危人群主要包括;肿瘤患者肿瘤患者实体器官和骨髓移植患者实体器官和骨髓移植患者手术、严重创伤和烧伤患者手术、严重创伤和烧

2、伤患者因器官功能衰竭在因器官功能衰竭在ICUICU接受治疗的患者接受治疗的患者曲霉菌病曲霉菌病:血液恶性肿瘤病人发病可达血液恶性肿瘤病人发病可达5-24%5-24%，器官移植常，器官移植常见合并症见合并症主要见于免疫功能受损患者主要见于免疫功能受损患者:重度骨髓抑制重度骨髓抑制接受细胞毒治疗接受细胞毒治疗骨髓移植和实体器官移植患者骨髓移植和实体器官移植患者血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤艾滋病艾滋病提纲提纲生前生前Chamilos 20062*Incidence of moulds and yeasts in AML patients(7.9%due to moulds).Prevalence

3、 of invasive moulds and Candida(22%due to moulds).1.Pagano L et al.Haematologica.2006;91:1068-1075.2.Chamilos G et al.Haematologica.2006;91:986-989.死后尸死后尸检检33%12.3%*Pagano 20061只有只有 1/4 在生在生前确诊前确诊如何能更好的在如何能更好的在患者生前确患者生前确诊诊IFI 呢？呢？IFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际在患者生前的诊断率远远低于其实际发生率发生率。宿主宿主因素因素临床临床特征特征真菌真菌学学 其他免疫

4、缺陷其他免疫缺陷 胃肠道外科手术胃肠道外科手术皮质类固醇皮质类固醇 中心静脉导管中心静脉导管定植定植黏膜炎黏膜炎抗菌药抗菌药中性粒细胞减少中性粒细胞减少 播散性霉菌感染病史播散性霉菌感染病史念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌宿主因素宿主因素亚急性曲霉菌感染薄壁空洞曲霉菌球曲霉菌球CTCT：曲霉菌球：曲霉菌球奴卡菌奴卡菌肺炎肺炎两肺结节状空洞样病变两肺结节状空洞样病变奴卡菌奴卡菌肺炎肺炎真菌学真菌学中国侵袭性肺部真菌感染工作组中国侵袭性肺部真菌感染工作组.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）中华内科杂志，中华内科杂志，2006，26：1748-175

5、1宿主宿主因素因素临床临床标准标准微生微生物物标准标准拟诊拟诊IFIIFI临床诊断临床诊断IFIIFI确诊确诊IFIIFI深部组织感染真菌血症霉菌感染霉菌感染酵母菌感染酵母菌感染霉菌感染霉菌感染酵母菌感染酵母菌感染ReferenceReference：中华内科杂志中华内科杂志20052005年第年第4444卷第卷第7 7期期组织组织病理病理学学级级 别别宿主宿主因素因素临床临床特征特征微生微生物学物学组织病组织病理学理学确确 诊（诊（provenproven）临床诊断临床诊断（probableprobable）拟拟 诊（诊（possiblepossible）+_ _注：有，无，注：有，无，肺组

6、织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）提纲提纲l临床症状不典型临床症状不典型l影像学表现特异性差影像学表现特异性差l常不能进行活检常不能进行活检l部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高What？我们应该治疗什么我们应该治疗什么?When？我们应该在何时开始治疗我们应该在何时开始治疗?I FDI FD是什么是什么?I FDI FD策略策略 vs 药物选择药物选择 什么时候什么时候?Kumar A.et al.University of Manitoba 2006 经验性抗真菌治疗念珠菌相关的败

7、血症休经验性抗真菌治疗念珠菌相关的败血症休克治疗开始时间和生存克治疗开始时间和生存起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-3645134例念珠菌血症例念珠菌血症侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染不存在不存在侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染不能排除不能排除侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染(出现出现)念珠菌念珠菌氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B卡泊芬净卡泊芬净已知菌种的处方已知菌种的处方 白色念珠菌白色念珠菌SSSSS*氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬

8、净或两性霉素或两性霉素B热带念珠菌热带念珠菌SSSSS氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或两性霉素或两性霉素B近平滑念珠菌近平滑念珠菌SS-DDSSS(to I?)氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或两性霉素或两性霉素B光滑念珠菌光滑念珠菌S-DDRS to IS to IS卡泊芬净卡泊芬净 两性霉素两性霉素B或或Vori克柔念珠菌克柔念珠菌RRS to IS to IS卡泊芬净卡泊芬净 两性霉素两性霉素B或或Vori季也蒙念株菌季也蒙念株菌SSSRS氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或或Vori葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌SSSRS氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或或Vori假如病人过去有严重的暴露可以用两性

9、霉素B或卡泊芬净 (CID 35:1073,2002;36:1497,2003)无中性粒细胞减少症的患者无中性粒细胞减少症的患者两性霉素两性霉素B 0.6-1.0 mg/kg/天氟康唑氟康唑 400-800 mg/天静脉或口服给药卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 mg负荷剂量，随后负荷剂量，随后以以 50 mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者两性霉素两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/天脂质体两性霉素脂质体两性霉素B 3.0-6.0 mg/kg/天卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 mg负荷剂量，随后负荷剂量，随后以以50 mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病确诊确诊/拟诊拟诊否否氟康唑氟康唑棘白菌素类棘白菌素类脂质体两性霉素脂质体两性霉素B伏立康唑伏立康唑SpellbergFillerEdwards光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌（的风险）（的风险）?否否血液动力学不稳定血液动力学不稳定?是是是是