物理诊断学教学神经系统检查法课件.ppt

1、神经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一神经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一检查所获得的体征为疾病的诊断提供重要的临床依据检查所获得的体征为疾病的诊断提供重要的临床依据熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重要的熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重要的肌张力肌张力,共济运动共济运动,不不 自主运动自主运动,姿势和步态。姿势和步态。浅反射浅反射,深反射深反射,病理反射。病理反射。一般检查是指对患者的一般状况如意识、精神状态、一般检查是指对患者的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢等进行的检查脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢等进行的检查和评估。和评估。1.1.高级

2、神经功能检查高级神经功能检查:意识状态意识状态,语言功能语言功能,智能状智能状态态,定向力定向力,计算力等；计算力等；2.2.精神状态精神状态;3.3.脑膜刺激征脑膜刺激征;4.4.头面部和颈部头面部和颈部;5.5.躯干和四肢躯干和四肢;以以觉醒度觉醒度改变为主的意识障碍通常分为：改变为主的意识障碍通常分为：(1)(1)嗜睡嗜睡(somno1ence)(somno1ence)是意识障碍的早期表现，患者精神萎靡，动是意识障碍的早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配作减少，持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。合

3、身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)(2)昏睡昏睡(stupor)(stupor)意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。(3)(3)昏迷（昏迷（comacoma）浅昏迷：浅昏迷：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如对强烈疼痛刺激如压眶可有反应压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角，可有较少无意识自发动作

4、；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在（深浅反射（深浅反射存在）存在），生命体征无明显改变生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。抑制水平达到皮层。中度昏迷：对疼痛反应减弱中度昏迷：对疼痛反应减弱，四肢处于瘫痪状态，病理反射阳，四肢处于瘫痪状态，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱（深浅反射减（深浅反射减弱）弱），呼吸和循环功能尚稳定呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。抑制达到皮层下。深昏迷：疼痛反应消失深昏迷：疼痛反应消失，患者眼球固定，瞳孔散大，四肢弛缓，

5、患者眼球固定，瞳孔散大，四肢弛缓性瘫痪，病理反射消失，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反性瘫痪，病理反射消失，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失，腱反射消失射均消失，腱反射消失（深浅反射消失）（深浅反射消失）；呼吸、循环和体温调呼吸、循环和体温调节功能障碍节功能障碍。抑制达到脑干。抑制达到脑干。以以意识内容意识内容改变为主的意识障碍：改变为主的意识障碍：A.A.谵妄谵妄(delirium)(delirium)状态：状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视乱，多伴有激惹、焦虑、

6、恐怖、视幻觉幻觉、错觉错觉和片段妄想等，可呈间歇性和片段妄想等，可呈间歇性嗜睡，有时可彻夜不眠；可有发热，酒精和药物依赖者的戒断性谵妄易伴发嗜睡，有时可彻夜不眠；可有发热，酒精和药物依赖者的戒断性谵妄易伴发抽搐；常见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，也见抽搐；常见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，也见于脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球顶于脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球顶-枕区较大面积脑梗死；枕区较大面积脑梗死；B.B.模糊模糊(confusion)(confusion)状态：状态：起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现

7、淡漠、嗜睡、注意力缺陷；可见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的、嗜睡、注意力缺陷；可见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。以以意识范围意识范围改变为主的意识障碍：改变为主的意识障碍：A.A.朦胧状态朦胧状态(twilight state)(twilight state)意识清晰程度减低，意识活动范围极度缩小。患者对狭小范围内意识清晰程度减低，意识活动范围极度缩小。患者对狭小范围内的各种刺激能够感知和作出相应的正确的反应，但对广泛范围内的各种刺激能够感知和作出相应的正确的反应，但对广泛范围内的刺激则感知困难

8、、定向力障碍，从而形成歪曲的印象。有突然的刺激则感知困难、定向力障碍，从而形成歪曲的印象。有突然发生、突然终止以及反复发作等特征，其持续时间为数分钟至数发生、突然终止以及反复发作等特征，其持续时间为数分钟至数周以上，病愈后对当时情况可有所回忆或完全遗忘。多见于癫痫周以上，病愈后对当时情况可有所回忆或完全遗忘。多见于癫痫、癔症、急性反应性精神病或精神分裂症等。、癔症、急性反应性精神病或精神分裂症等。B.B.漫游性自动症漫游性自动症(ambulatory automatism)(ambulatory automatism)是意识朦胧状态的一种特殊形式，一般没有幻觉，妄想和情绪的是意识朦胧状态的一种

9、特殊形式，一般没有幻觉，妄想和情绪的改变。患者在意识障碍中可执行某种无目的，且与当时处境不相改变。患者在意识障碍中可执行某种无目的，且与当时处境不相适宜的，甚至没有意义的动作。这种现象都是突然开始，持续短适宜的，甚至没有意义的动作。这种现象都是突然开始，持续短暂而又突然消失，清醒后不能回忆。在睡眠过程中发生的称之梦暂而又突然消失，清醒后不能回忆。在睡眠过程中发生的称之梦游症游症(somnambulism),(somnambulism),在觉醒状态下发生的称之神游症在觉醒状态下发生的称之神游症(fugue),(fugue),多多见于癫痫及癔症。见于癫痫及癔症。特殊类型特殊类型的意识障碍：的意识障

10、碍：A.A.无动性缄默症无动性缄默症(akinetic mutism)(akinetic mutism)：又称睁眼昏迷，：又称睁眼昏迷，网状激活系统受损引起，患者能注视周围环境及人网状激活系统受损引起，患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，肌物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒张力减低，无锥体束征。存在觉醒-睡眠周期。常见睡眠周期。常见于脑干梗死。于脑干梗死。B.B.去皮质综合征去皮质综合征(decorticated syndrome)(decorticated syndrome)：双侧大脑：双侧大脑皮质广泛损害引起，皮质下功能仍

11、保持，故表现为皮质广泛损害引起，皮质下功能仍保持，故表现为意识丧失，但有无意识睁闭眼，但眼球不能随光线意识丧失，但有无意识睁闭眼，但眼球不能随光线或物体转动，脑干反射存在，吸吮、强握等原始反或物体转动，脑干反射存在，吸吮、强握等原始反射，但无自主动作，大小便失禁，四肢肌张力增高射，但无自主动作，大小便失禁，四肢肌张力增高（上肢屈曲、下肢伸直），双侧锥体束征阳性。多（上肢屈曲、下肢伸直），双侧锥体束征阳性。多见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。C.C.植物状态植物状态(vegetative state):(vegetative state):特

12、殊类型特殊类型的意识障碍：的意识障碍：C.C.植物状态植物状态(vegetative state):(vegetative state):大脑半球严重受损引大脑半球严重受损引起，脑干功能相对保留。患者对自身和外界的认知起，脑干功能相对保留。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，自发睁闭眼，可无意义功能全部丧失，呼之不应，自发睁闭眼，可无意义哭笑，有吸吮等原始反射，有觉醒哭笑，有吸吮等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小睡眠周期，大小便失禁。便失禁。2.2.语言功能语言功能:语言的基本形式包括听、说、读、写，失语症的检查语言的基本形式包括听、说、读、写，失语症的检查,包括口包括口 语表达、听

13、理解、阅读及书写等。语表达、听理解、阅读及书写等。A A口语表达口语表达:口语表达又包括自发谈话、命名及复述，即通过自动性谈话口语表达又包括自发谈话、命名及复述，即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、字词提取测验和复述等发现音韵及语、序列性语言、叙述、字词提取测验和复述等发现音韵及语调变化、找词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。调变化、找词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。B B听理解听理解:通过听辨认看其是否能判断和执行检查者指令，对语音辨别通过听辨认看其是否能判断和执行检查者指令，对语音辨别及字词、句子的理解能力；亦可通过复述、口述和对人、物及字词、句子的理解能力；亦可通过复述、

14、口述和对人、物命名判断患者的口语理解能力。命名判断患者的口语理解能力。C.C.阅读阅读:通过字辨认、听词辨认、词图匹配、朗读指令并执行等，以判通过字辨认、听词辨认、词图匹配、朗读指令并执行等，以判定对文字的朗读及理解能力。定对文字的朗读及理解能力。D.D.书写书写:通过自发书写姓名、地址、系列数字、叙事性书写、听写、抄通过自发书写姓名、地址、系列数字、叙事性书写、听写、抄写及作文等判定书写能力。写及作文等判定书写能力。目前国内汉语失语症检查常用的方法是汉语失语检查法目前国内汉语失语症检查常用的方法是汉语失语检查法(Aphasia Battery of Chinese(Aphasia Batte

15、ry of Chinese，ABCABC法法)。时间定向时间定向 今年的年份？今年的年份？1 1分分现在是什么季节？现在是什么季节？1 1分分现在是几月份？现在是几月份？1 1分分今天是几号？今天是几号？1 1分分今天是星期几？今天是星期几？1 1分分地点定向地点定向这是什么城市？这是什么城市？1 1分分这是什么区？这是什么区？1 1分分这是什么医院？这是什么医院？1 1分分这是第几层楼？这是第几层楼？1 1分分这是什么地方？这是什么地方？1 1分分语言即刻记忆语言即刻记忆现在我告诉您现在我告诉您3 3种东西的名称，我说种东西的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这完后请您重复一遍。请您记住这

16、3 3种种东西，过一会儿我还要问您。这东西，过一会儿我还要问您。这3 3种种东西是：东西是：“皮球皮球”、“国旗国旗”、“树木树木”。请您重复请您重复皮球皮球 1 1分分国旗国旗 1 1分分树木树木 1 1分分3.3.智能状态智能状态:简易精神状态检查简易精神状态检查(Mini-Menta State Examination,MMSE)(Mini-Menta State Examination,MMSE)注意和计算注意和计算现在请您算一算，从现在请您算一算，从100100中减去中减去7 7，然后从所得，然后从所得的数算下去，请您将每减一个的数算下去，请您将每减一个7 7后的答案告诉我，后的答案

17、告诉我，直到我说直到我说“停停”为止为止100-7=100-7=？1 1分分再减再减7=7=？1 1分分再减再减7=7=？1 1分分再减再减7=7=？1 1分分再减再减7=7=？1 1分分短时记忆或回忆短时记忆或回忆现在请您说出刚才我让您记住的是哪现在请您说出刚才我让您记住的是哪3 3种东西？种东西？皮球皮球 1 1分分国旗国旗 1 1分分树木树木 1 1分分物体命名：物体命名：请问这是什么请问这是什么检查者出示自己的手表检查者出示自己的手表 1 1分分检查者出示自己的铅笔检查者出示自己的铅笔 1 1分分语言复述语言复述请您跟我说：四十四只石狮子请您跟我说：四十四只石狮子 1 1分分阅读理解阅

18、读理解按卡片上指令做动作：闭上你的眼睛按卡片上指令做动作：闭上你的眼睛 1 1分分语言理解语言理解按口头指令做动作：用右手拿着这张纸按口头指令做动作：用右手拿着这张纸 1 1分分按口头指令做动作：将纸对折起来按口头指令做动作：将纸对折起来 1 1分分按口头指令做动作：将纸放在您的大腿上按口头指令做动作：将纸放在您的大腿上 1 1分分言语表达言语表达说一句完整的句子说一句完整的句子(含主语和动词含主语和动词)1)1分分图形描画图形描画照着样子把它画下来照着样子把它画下来 1 1分分注意：注意：只许主试者讲只许主试者讲1 1遍；不要求受试者按物品次序回遍；不要求受试者按物品次序回答；若第答；若第1

19、 1遍有错误，则先记分；然后告诉病人遍有错误，则先记分；然后告诉病人错误所在，并再请他回忆；直至正确；但最多错误所在，并再请他回忆；直至正确；但最多只能只能“学习学习”5 5次。不能用笔算。若次。不能用笔算。若1 1项算错，项算错，则扣该项的分；若后则扣该项的分；若后1 1项正确，则得该项的分。项正确，则得该项的分。如如100-7=93100-7=93，93-7=8893-7=88。但如从。但如从88-7=8188-7=81。只许。只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记说一遍，只有正确、咬字清楚才记1 1分。句子必分。句子必须有主语、谓语，且有意义。只有绘出两个五须有主语、谓语，且有意义。只有绘出

20、两个五边形的图案，交叉处形成边形的图案，交叉处形成1 1个小四边形，才算对个小四边形，才算对，计计1 1分。分。总分范围为总分范围为0-300-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：文盲准：文盲1717分，小学程度分，小学程度2020分，中学程度分，中学程度2222分，大学程度分，大学程度2323分。分。1 1次检查一般需次检查一般需5-105-10分钟。分钟。4.4.记忆力：记忆力：单项记忆测验单项记忆测验:数字广度，关联词组，故事记忆，图形记忆数字广度，关联词组，故事记忆，图形记忆 成套记忆测验成套记忆测验:临床记忆

21、量表和韦氏记忆量表临床记忆量表和韦氏记忆量表5.5.计算力计算力6.6.定向力定向力 精神状态精神状态:是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。、判断力等检查，判定是否有智能障碍。脑膜刺激征脑膜刺激征 脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈强颈强 KernigKernig征征 BrudzinskiBrudzinski征征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿

22、及颅内见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。(详见后详见后)头颅部头颅部头颅部头颅部:视诊：视诊：观察头颅大小，是否有大头、小头畸形；外形是否对称，有观察头颅大小，是否有大头、小头畸形；外形是否对称，有无尖头、舟状头畸形，有无肿块、凹陷、手术切口、癌痕等；无尖头、舟状头畸形，有无肿块、凹陷、手术切口、癌痕等；透光试验对儿童脑积水常有诊断价值；透光试验对儿童脑积水常有诊断价值；触诊：触诊：头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿需检查囱门是否饱头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿需检查囱门是否饱满，颅缝有无分离等；满，颅

23、缝有无分离等；叩诊：叩诊：头部有无叩击痛，叩击脑积水患儿颅骨可有空瓮音；头部有无叩击痛，叩击脑积水患儿颅骨可有空瓮音；听诊：听诊：颅内血管瘤颅内血管瘤 、血管畸形、大动脉部分阻塞时，在病灶上方、血管畸形、大动脉部分阻塞时，在病灶上方可闻及血管杂音。可闻及血管杂音。面部及五官面部及五官面部及五官：面部及五官：有无面部畸形有无面部畸形面肌抽动或萎缩面肌抽动或萎缩色素脱失或沉着，患者面部尚可见色素脱失或沉着，患者面部尚可见血管色素斑痣血管色素斑痣(脑脑-面血管瘤病面血管瘤病)皮脂腺瘤（结节硬化症）皮脂腺瘤（结节硬化症）眼部有无眼睑下垂，眼球有无内陷或外凸，角膜有无溃疡眼部有无眼睑下垂，眼球有无内陷或

24、外凸，角膜有无溃疡，角膜缘有无黄绿色或棕黄色的色素沉积环，角膜缘有无黄绿色或棕黄色的色素沉积环(见于肝豆状见于肝豆状核变性核变性)等等有无鼻部畸形、鼻窦区压痛有无鼻部畸形、鼻窦区压痛口部有无唇裂、疤痕口部有无唇裂、疤痕面部及五官面部及五官颈部颈部颈部：颈部：观察双侧是否对称，有无疼痛、颈强、活动受限、姿态异常观察双侧是否对称，有无疼痛、颈强、活动受限、姿态异常(如如痉挛性斜颈、强迫头位痉挛性斜颈、强迫头位)等。等。强迫头位及颈部活动受限见于后颅窝肿瘤、颈椎病变；强迫头位及颈部活动受限见于后颅窝肿瘤、颈椎病变；颈项粗短，后发际低，颈部活动受限见于颅底凹陷症和颈椎融颈项粗短，后发际低，颈部活动受限

25、见于颅底凹陷症和颈椎融合症患者。合症患者。双侧颈动脉搏动是否对称及有无异常，颈动脉狭窄者可在颈部双侧颈动脉搏动是否对称及有无异常，颈动脉狭窄者可在颈部闻及血管杂音。闻及血管杂音。1.1.嗅神经嗅神经 2.2.视神经视神经 3.3.动眼神经动眼神经 4.4.滑车神经滑车神经 5.5.三叉神经三叉神经 6.6.外展神经外展神经 7.7.面神经面神经 8.8.位听神经位听神经 9.9.舌咽神经舌咽神经 10.10.迷走神经迷走神经 11.11.副神经副神经 12.12.舌下神经舌下神经 嗅神经嗅神经:应先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。应先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。方法：方法：让患者闭

26、目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。气味或作出比较。因刺激性物质如醋酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故因刺激性物质如醋酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时可不作此检查。嗅神经不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时可不作此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。

27、视神经视神经:主要检查视力、视野和眼底主要检查视力、视野和眼底1.1.视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际标准远视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际标准远 视力表或标准视力表或标准 近视力表近视力表(读字片读字片)进行检查。进行检查。远视力：远视力：通常采用国际标准远视力表进行检查，一通常采用国际标准远视力表进行检查，一般为般为5 5米，在该距离应能看到的一行米，在该距离应能看到的一行(12(12行行).).视神经视神经:主要检查视力、视野和眼底。主要检查视力、视野和眼底。近视力：近视力：通常采用标准近视力表进行检查，被检通常采用标准近视力表进行检查，被检眼距视标为眼距视标为30cm3

28、0cm，在该距离能看到的一，在该距离能看到的一行行(12(12行行).).通常用小数表示、即通常用小数表示、即0.1-1.50.1-1.5。当视力。当视力减退到不能辨认视力表上的最大字体减退到不能辨认视力表上的最大字体(视力小于视力小于0 01)1)时，嘱患者在一定距离时，嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动内辨认手指的数目或移动(几米指数、几米指数、眼前手动眼前手动)，记录其距离以表示视力；，记录其距离以表示视力；视力减退更严重时，可用电筒检查患者视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。有无光感，光感消失则为完全失明。记录：记录：正常、正常、视力减退、视力减退、眼

29、前指数、眼前指数、眼前手动、眼前手动、光感、光感、黑朦黑朦视野视野2.2.视野：视野：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约6060度，向外度，向外9090_100100度度，向上约，向上约50-6050-60度，向下度，向下60-7560-75度，外下方视野度，外下方视野最大。最大。常用的视野检查法有手动法、视野计法，后者较为精确。常用的视野检查法有手动法、视野计法，后者较为精确。视野视野临床上常粗略地用手动法临床上常粗略地用手动法(对向法对向法)加以测试，患

30、者加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约背光于检查者对面而坐，相距约60-100cm60-100cm，测试左，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人为止，并与检查者本人的正常视野比较。的正常视野比较。眼底检查眼底检查3.3.眼底检查眼底检查：无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。检查时患者背光而坐，眼无须散瞳，否则将影响

31、瞳孔反射的观察。检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；左眼则相反。眼观察眼底；左眼则相反。正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为管径比例正常为2 2：3 3。检查时应注意视乳头的形态、大小、色检查时应注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血

32、、出血等，及视网膜有无出狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。血、渗出、色素沉着和剥离等。视乳头水肿视乳头水肿 动眼神经动眼神经、滑车神经、滑车神经及外展神经及外展神经:共同支配眼球运动，可同时检查。共同支配眼球运动，可同时检查。(1)(1)外观：注意是否有上险下垂，睑裂是否对称，观察是外观：注意是否有上险下垂，睑裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。震颤。(2)(2)眼球运动：保持头不动，眼球向各个方向移动。观察眼球运动：保持头不动，眼球向各个方向移动。观察眼球运动受限及受限的方向和程度

33、，注意是否有复视和眼球运动受限及受限的方向和程度，注意是否有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检查，虽较粗略眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检查，虽较粗略，但常可发现问题。，但常可发现问题。(3)(3)瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径约置及是否对称，正常人瞳孔直径约3-4mm3-4mm，呈圆形、边，呈圆形、边缘整齐、位置居中；直径缘整齐、位置居中；直径2mm2mm为瞳孔缩小，为瞳孔缩小，5mm5mm为瞳为瞳孔扩大。孔扩大。瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，

34、光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；应检查瞳孔是否收缩侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；应检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久，如受检侧视神经损害，则直接，收缩是否灵敏、持久，如受检侧视神经损害，则直接及间接光反射均消失或迟钝；及间接光反射均消失或迟钝；调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。l上睑下垂与眼球向内、向上及向下活动受限上睑下垂与眼球向内、向上及向下活动受限 提示提示动眼神经麻

35、痹动眼神经麻痹l眼球向下、向外运动受限提示眼球向下、向外运动受限提示滑车神经损害滑车神经损害l眼球向外转动障碍提示眼球向外转动障碍提示展神经受损展神经受损l瞳孔反射异常提示瞳孔反射异常提示动眼神经动眼神经or视神经受损视神经受损/感觉感觉三叉神经三叉神经:(1)(1)感觉功能感觉功能：用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别检测面部三叉用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左右两侧对比。注意区分中枢性右两侧对比。注意区分中枢性(节段性节段性)和周围性感觉障和周围性感觉障碍，前者面部呈葱皮样分离性

36、感觉障碍，后者病变区各碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种感觉均缺失。种感觉均缺失。/运动运动三叉神经三叉神经:(2)(2)运动功能运动功能：检查时首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、检查时首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。/反射反射(3)(3)反射反射：角膜反射角膜反射:用捻成细束的棉

37、絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射。射。角膜反射通路为：角膜三叉神经眼支一三叉神经感觉主核角膜反射通路为：角膜三叉神经眼支一三叉神经感觉主核-双双侧面神经核面神经眼轮匝肌；如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角侧面神经核面神经眼轮匝肌；如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射；膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射；下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下须中央的检查者的拇指，下颌反射：患者略张口，轻叩击放

38、在其下须中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。运动运动面神经面神经 :混合神经，以支配面部表情肌的运动为主，混合神经，以支配面部表情肌的运动为主，尚有支配舌前尚有支配舌前2 23 3的味觉纤维。的味觉纤维。(1)(1)运动功能：观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是运动功能：观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹否对称，嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪一侧面神经中枢性瘫痪:病变对

39、侧下半面部表情肌瘫痪病变对侧下半面部表情肌瘫痪一侧周围性面神经麻痹一侧周围性面神经麻痹:同侧面部所有表情肌均瘫痪同侧面部所有表情肌均瘫痪运动运动蜗神经蜗神经位听神经位听神经 (1)(1)蜗神经：蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳，测量患者单耳(另侧塞住另侧塞住)能够听到声音的距离，再同能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。如要获得准确的资料另一侧耳比较，并和检查者比较。如要获得准确的资料尚需使用电测听计进行检测。尚需使用电测

40、听计进行检测。传导性耳聋传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导；听力损害主要是低频音的气导；感音性耳聋感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别。别。传音传音(传导传导)性耳聋：性耳聋：见于外耳和中耳病变，如外耳道异物或耵聍、中耳炎或骨膜穿孔。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导。感音感音(神经神经)性耳聋：性耳聋：A.耳蜗性聋：内耳病变所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神经性聋：听神经病变所致，如听神经瘤等；C.中枢性聋：蜗神经核和核上听觉通路病变所致，如脑干血管病、肿瘤、炎症、多发性硬化，常为双侧。耳蜗性聋与神经性聋可通

41、过重振试验(复聪现象)区别，声音强度增高时，前者患耳听力提高近于正常(为阳性)，后者无反应。感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别。蜗神经蜗神经蜗神经蜗神经RinneRinne试验：亦即骨导气导比较试验，将试验：亦即骨导气导比较试验，将128Hz128Hz的震动音叉的震动音叉置置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导(bone conduction(bone conduction，BC)BC)不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导(air(air conductionconduct

42、ion，AC)AC)听不到声音为止；再测另一侧。听不到声音为止；再测另一侧。正常时气导约为骨导的正常时气导约为骨导的2 2倍倍；感音性耳聋时，气导长于骨导；感音性耳聋时，气导长于骨导(两者均缩短或消失两者均缩短或消失)；传导性耳聋时，骨导长于气导。；传导性耳聋时，骨导长于气导。WeberWeber试验：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的试验：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的额顶正中，正常时感觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于额顶正中，正常时感觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧；感音性耳聋时声响偏于健侧。病侧；感音性耳聋时声响偏于健侧。前庭神经前庭神经前庭神经：前庭神经

43、：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：温度刺激试验和转椅试验即加速常用的诱发实验有：温度刺激试验和转椅试验即加速刺激试验。刺激试验。舌咽神经舌咽神经和及迷走神经和及迷走神经:二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。1)1)运动运动功能检查：功能检查：患者说话患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至

44、完全失音等；有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音等；询问询问有无饮水发呛、吞咽困难等；有无饮水发呛、吞咽困难等；观察观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；嘱嘱患者发患者发“啊啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等。音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等。一侧麻痹时，病侧腭咽弓低垂，一侧麻痹时，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。2)2)感觉感觉功能检查：功能检查：用棉签或压舌

45、板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉。用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉。3)3)味觉味觉检查：检查：舌咽神经支配舌后舌咽神经支配舌后1 13 3味觉，同面神经味觉检查法。味觉，同面神经味觉检查法。(4)(4)反射反射检查：检查：咽反射：咽反射：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常时出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心、作呕反应；时出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心、作呕反应；眼心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，眼心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，约约20-3020-30秒，正常人脉搏可减少秒，正常

46、人脉搏可减少10-1210-12次分；此反射由三叉神次分；此反射由三叉神经眼支传人，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者此经眼支传人，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者此反射加强反射加强(脉搏减少脉搏减少1212次以上次以上)，迷走神经麻痹者此反射减退或，迷走神经麻痹者此反射减退或缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快(称倒错反应称倒错反应););(4)(4)反射检查：反射检查：颈动脉窦反射：检查者以食指和中指按压一侧颈颈动脉窦反射：检查者以食指和中指按压一侧颈总动脉分叉处亦可使心率减慢，此反射由舌咽神经总动脉分叉处亦可使心率减慢，此反射由舌咽神

47、经传入，由迷走神经传出；部分患者如颈动脉窦过敏传入，由迷走神经传出；部分患者如颈动脉窦过敏者按压时可引起心率过缓、血压降低、晕颁甚至昏者按压时可引起心率过缓、血压降低、晕颁甚至昏迷，须谨慎行之。迷，须谨慎行之。舌下神经舌下神经 :观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害可一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌束颤动，核上见病侧舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌束颤动，核上性损害则仅见伸

48、舌向病灶对侧偏斜；双侧舌下神经麻痹性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜；双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或不能。时，伸舌受限或不能。1.1.肌营养肌营养(肌容积肌容积)2.2.肌力肌力3.3.肌张力肌张力4.4.共济运动共济运动5.5.不自主运动不自主运动6.6.姿势及步态姿势及步态 营养营养肌营养肌营养:观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，有无肌萎观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，有无肌萎缩及假性肥大。缩及假性肥大。肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病，假性肥肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病，假性肥大表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱，多见于大表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力

49、量减弱，多见于排肠肌和三角肌，常见于进行性肌营养不良症排肠肌和三角肌，常见于进行性肌营养不良症(假肥大假肥大型型)。肌力肌力:指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪呈肌群性分布，可对肌群进行检查，以关节为中心痪呈肌群性分布，可对肌群进行检查，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等；检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等；周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪呈节段性分布周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。，需对相应的单块肌肉分别

50、检查。肌肉作相应的收缩运动，检查者施予阻力，或患者用力维持某肌肉作相应的收缩运动，检查者施予阻力，或患者用力维持某一姿势，检查者用力使其改变，以判断肌力。一姿势，检查者用力使其改变，以判断肌力。肌群的肌力应检查肘关节、腕关节、指关节、膝关节的屈、伸肌群的肌力应检查肘关节、腕关节、指关节、膝关节的屈、伸功能；肩关节的外展、内收功能；髋关节的屈、伸、外展、内功能；肩关节的外展、内收功能；髋关节的屈、伸、外展、内收功能；踝关节、趾关节的背屈、跃屈功能；颈部的前屈、后收功能；踝关节、趾关节的背屈、跃屈功能；颈部的前屈、后伸功能；躯干肌肉的检查可嘱患者仰卧位抬头并抵抗检查者的伸功能；躯干肌肉的检查可嘱患