烟草依赖危害和机理36张幻灯片.ppt

1、烟草依赖的危害和成瘾机理烟草依赖的危害和成瘾机理青岛市市立医院青岛市市立医院 呼吸科呼吸科 刘学东刘学东目目 录录 吸烟的危害吸烟的危害 戒烟的益处戒烟的益处 烟草依赖的成瘾机理烟草依赖的成瘾机理镉蓄电池硬脂酸烛蜡甲苯工业溶剂烟碱DDT杀虫剂钋210放射性氨洁厕灵油漆火箭燃料甲醇砷毒药甲烷阴沟臭气焦油苯并芘二甲基亚硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火机一氧化碳汽车尾气烟草和烟雾中含4000种化学物质，250种有毒或致癌物质11.National Toxicology Program.11th Report on Carcinogens;2019.2.Surgeon Generals Report.The

2、Health Consequences of Smoking;2019.脱漆剂丙酮吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康同样有害吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康同样有害烟草和烟雾的主要成分研究烟草和烟雾的主要成分研究刺激物刺激物慢性阻塞性呼吸道疾病慢性阻塞性呼吸道疾病一氧化碳一氧化碳心血管疾病心血管疾病尼古丁尼古丁致成瘾，不致癌致成瘾，不致癌 2 1 Rockville,MD:Reducing the health consequences of smoking:25 years of progress.A report of the Surgeon General.US Department of H

3、ealth and Human Services,1989；2 Waldum et al.:Long-term effect of inhaled nicotine.Life Sciences 2019;58:1339-1346焦油焦油肿瘤肿瘤主动吸烟和被动吸烟可以导致多种疾病主动吸烟和被动吸烟可以导致多种疾病吸烟：吸烟：害人害己害人害己20192019年版中国临床戒烟指南年版中国临床戒烟指南(试行本）试行本）中国每年死于烟草相关疾病的人数为100100万万，超过因艾滋病、结核、交通事故以及自杀死亡人数的总和，占全部死亡人数的12%2二手烟暴露的相关健康风险 二手烟暴露使成年不吸烟者增加了发生

4、肺癌和心脏疾病的风险二手烟暴露使成年不吸烟者增加了发生肺癌和心脏疾病的风险 在我国超过一半的妇女每日生活在二手烟雾环境中，成为被动吸在我国超过一半的妇女每日生活在二手烟雾环境中，成为被动吸烟的主要受害人群。烟的主要受害人群。儿童对二手烟导致的健康风险尤其易感，暴露于二手烟的儿童罹儿童对二手烟导致的健康风险尤其易感，暴露于二手烟的儿童罹患呼吸系统疾病的风险增高患呼吸系统疾病的风险增高 我国学者于20192000年对60,377名4070岁妇女进行的调查 国外资料为：国外资料为：COPD冠心病肺冠心病肺Ca国内资料为：国内资料为：COPD肺肺Ca冠心病冠心病 1.Surgeoen Generals

5、 Report.Health Consequences of Smoking;2019.2.J Natl Cancer Inst.1993;85(24):1994.3.Crane.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.2019;5(8):639.4.Miligi.Am J Ind Med.2019;36(1):60.5.Roman.Cerebrovasc Dis,2019;20(Suppl 2):91.6.Willigendael.J Vasc Surg.2019;40:1158.7.Yang.BMJ.2019;319:143由吸烟引起死亡的前三位疾病由吸烟引起死亡

6、的前三位疾病吸烟导致吸烟导致COPDCOPD发生发展的机制发生发展的机制影响影响COPD发生发展的病理生理过程发生发展的病理生理过程吸烟的影响吸烟的影响支气管黏膜改变支气管黏膜改变黏膜腺体 肥厚纤毛 脱落上皮下单核细胞 浸润支气管黏膜上皮与杯状细胞 增生寄宿肺细胞群的变化寄宿肺细胞群的变化肺泡巨噬细胞比例增加中性粒细胞计数增加嗜酸性粒细胞计数增加T辅助与抑制细胞比率降低肺脏损伤肺脏损伤 颗粒沉积 增加肺气肿的组织病理改变 随吸烟量而加重蒋捍东蒋捍东.慢性阻塞性肺病诊治进展慢性阻塞性肺病诊治进展吸烟与吸烟与COPD.山东医药山东医药,2019;41(3):52.COPDCOPD累计发病率与吸烟状

7、况密切相关累计发病率与吸烟状况密切相关持续吸烟者持续吸烟者COPD累积发病率为累积发病率为 35.5%，从不吸烟者为，从不吸烟者为 7.8%A Lkke,P Lange,H Scharling,et al.Developing COPD:a 25 year follow up study of the general Population,Thorax.2019;61(11):935-939;GOLD Initiative 2019.goldcopd.Accessed July 19,2019.400302010 对年龄在3060岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年，收集并分析他们的肺功

8、能和COPD发病率。1.根据美国胸腔学会和欧洲呼吸学会的标准进行分型，COPD：轻度级，中度级，重度和 级COPD累计发病率累计发病率重度 COPD1中度 COPD轻度 COPD从不吸烟者曾吸烟者吸烟者吸烟使吸烟使COPDCOPD患者的肺功能持续受损患者的肺功能持续受损GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)分级：慢性阻塞性肺疾病全球倡议关于慢性阻塞性肺病(COPD)分级。21.Fletcher C,Peto R.The natural history of chronic airflow obstruction.

9、British Medical Journal.1977;1:1645-1648.2.The GOLD Workshop Panel.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:NHLBI/WHO Workshop Report.Bethesda,Md:National Heart,Lung,and Blood Institute;2019;NIH Publication No.2701.主动脉粥样硬化的风险随吸烟量增加主动脉粥样硬化的风

10、险随吸烟量增加Witteman JC,Grobbee DE,Valkenburg HA,et al.Cigarette smoking and the development and progression of aortic atherosclerosis.A 9-year population-based follow-up study in women.Circulation.1993;88(5 part 1):2156-2162.不吸烟者1 至 910 至 19 20吸烟者每日吸烟量（支）对758名初始年龄在4564岁的女性进行9年的随访研究。1.与不吸烟者相比，吸烟者发生主动脉样粥样

11、硬化的风险。数据经年龄、收缩压和血浆总蛋白等因素的校正。相对风险1（95可信区间）不吸烟者 吸烟者吸烟增加心源性猝死的风险吸烟增加心源性猝死的风险相对风险1对7735名4059岁的英国男性随访8年的研究。1.与不吸烟者相比，吸烟者发生心源性猝死的风险。数据经年龄的校正。Wannamethee G,Shaper AG,Macfarlane PW,et al.Risk factors for sudden cardiac death in middle-aged British men.Circulation.2019;91:1749-1756.(95%CI:1.2,4.0)冠心病死亡率的增加与吸

12、烟量直接相关冠心病死亡率的增加与吸烟量直接相关冠心病死亡的相对风险冠心病死亡的相对风险1-14/日 不吸烟者15-24/日25/日吸烟者每日吸烟量吸烟者每日吸烟量（支）对119,404女护士6年的随访研究。1.与不吸烟者相比，吸烟者发生冠心病死亡的风险。数据经年龄的校正。相对风险1（95可信区间）Willett WC,Green A,Stampfer MJ,et al.Relative and Absolute Excess Risks of Coronary Hart Disease among Women Who Smoke Cigarettes.N Engl J Med.1987;317

13、(1):1303-1309.吸烟使冠脉介入治疗后发生心梗的风险增高吸烟使冠脉介入治疗后发生心梗的风险增高Hasdai D,Kirk N G,Grill D E,et al.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization.N Engl J Med.2019;336:755-761.Q波心梗波心梗(MI)0.01.02.03.0不吸烟者曾吸烟者2吸烟者相对风险1对6600名曾行经皮穿刺冠状动脉形成术患者长达16年的随访研究1.与不吸烟

14、者相比，曾吸烟者和吸烟者发生冠脉介入治疗后发生心梗的风险。2.曾吸烟者在术前至少戒烟6个月。(95%CI:0.77,2.16)(95%CI:1.16,3.72)现今超过现今超过1010亿的吸烟者，约亿的吸烟者，约5 5亿将被烟草杀死亿将被烟草杀死目目 录录 吸烟的危害吸烟的危害 戒烟的益处戒烟的益处 烟草依赖的成瘾机理烟草依赖的成瘾机理戒烟的益处戒烟的益处早戒早好早戒早好晚戒晚好晚戒晚好不戒不好不戒不好 戒烟的益处戒烟的益处1.American Cancer Society.Guide to Quitting Smoking.Available at:cancer.org.Accessed J

15、une 2019.肺功能改善：咳嗽、气管充血、劳累和气短减轻肺功能改善：咳嗽、气管充血、劳累和气短减轻24小时小时肺癌危险为持续吸烟者的肺癌危险为持续吸烟者的 3050%3050%戒烟戒烟戒烟者冠心病额外危险降低戒烟者冠心病额外危险降低 50%50%冠心病危险与从未吸烟者接近冠心病危险与从未吸烟者接近戒烟后戒烟后5-155-15年中风危险降低到从未吸烟者的水平年中风危险降低到从未吸烟者的水平1 年年5 年年10 年年15 年年3 月月8小时小时20分钟分钟心肌梗死的风险下降心肌梗死的风险下降 血中一氧化碳（血中一氧化碳（CO）明显下降）明显下降 血压降至吸最后一只烟之前的水平血压降至吸最后一只

16、烟之前的水平手和脚的温度升至正常手和脚的温度升至正常 戒烟明显改善戒烟明显改善COPDCOPD患者肺功能患者肺功能Paul D.S,John E.C,Lance A.W,et al.Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:381-390.一年中不同随诊时间一年中不同随诊时间727476788082基线基线第第1次随诊次随诊第第2次随诊次随诊第第3次随诊次随诊第第4次随诊次随诊第第

17、5次随诊次随诊占占FEV1预测值的预测值的%戒烟者戒烟者吸烟者吸烟者13437231525420814623352059181816522682840507541599673124 肺脏健康研究（LHS）是一个随机、多中心的临床试验，对早期COPD吸烟者（n5887）在使用或不使用支气管扩张剂时，戒烟干预与FEV1下降率关系的研究。戒烟者在一年内的肺功能明显有所改善，而持续吸烟者的肺功能下降明显。复吸者肺功能下降也有所体现，而戒烟者无论什么时候戒烟，只要坚持下去都会对肺功能有一定的改善。轻度至中度轻度至中度COPD患者在患者在11年中戒烟情况与肺功能的关系年中戒烟情况与肺功能的关系年年Anth

18、onisen NR,Connett JE,Murray RP.Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years.Am J Respir Crit Care Med 2019;166:675-679.2.1 2.2 2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2 0134567891011持续戒烟持续戒烟间断戒烟间断戒烟吸烟者吸烟者 FEV1(L)长期戒烟可延缓长期戒烟可延缓COPD患者肺功能的下降患者肺功能的下降研究对一个5887例的轻至中度COPD吸烟者队列进行11年随访，观察

19、评估吸烟状态与肺功能变化的关系。有效延缓肺功能进行性下降，唯有戒烟！有效延缓肺功能进行性下降，唯有戒烟！-COPDCOPD诊治指南：诊治指南：20192019年修订版年修订版的论述的论述COPDCOPD的危险因素的危险因素二、环境因素1吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多.COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼

20、吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。COPD治疗指南，2019年版阿司匹林阿司匹林ACEI阻滞剂阻滞剂 他汀类药物他汀类药物 戒烟戒烟冠心病死亡率下降（%）010203040戒烟是冠心病强效干预措施戒烟是冠心病强效干预措施Critchley JA,Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a systematic review.JAMA;2019;290:86-97.戒烟使冠脉介

21、入治疗后死亡率下降戒烟使冠脉介入治疗后死亡率下降与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高生存率(%)100806040200023456789101112术后时间（年）术后时间（年）戒烟者(n=435)吸烟者(n=734)（相对风险：1.44，95%可信区间：1.02-2.11）对6600名曾行经皮穿刺冠状动脉形成术患者长达16年的随访研究Hasdai D,Kirk N G,Grill D E,et al.Effect of smoking status on the long-term outcome after suc

22、cessful percutaneous coronary revascularization.N Engl J Med.2019;336:755-761.对12,461名首次急性MI和14,637名年龄性别相仿的对照受试者进行研究a 吸烟者与戒烟者发生急性心梗的比值比。数据经性别、居住地点和饮食等因素的校正。p1-35-1010-1520戒烟者(戒烟年数)3-515-20戒烟使心梗风险降低戒烟使心梗风险降低戒烟数年后，发生急性心梗的风险即明显下降戒烟数年后，发生急性心梗的风险即明显下降急性心梗的比值比a，（95可信区间）Teo.Tobacco use and risk of myocardi

23、al infarction in 52 countries in the INTERHEART study:a case-control study.Lancet.2019;368:647-658.戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低Hallstrom AP,Cobb LA,Ray R.Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac arrest.N Engl J Med.1986;314:271-275.3年内心脏骤停反复发作发生率(%)p0.0527190

24、51015202530吸烟者戒烟者1戒烟使再发心脏骤停风险减低戒烟使再发心脏骤停风险减低对310名院外心脏骤停而当时仍在吸烟的幸存者进行研究1.戒烟3年目目 录录 吸烟的危害吸烟的危害 戒烟的益处戒烟的益处 烟草依赖的成瘾机理烟草依赖的成瘾机理成瘾成瘾!吸烟：害人害己吸烟：害人害己戒烟：即可获益戒烟：即可获益为什么还有那么多人戒不掉？为什么还有那么多人戒不掉？成瘾行为的范围成瘾行为的范围 化学物质的成瘾 海洛因 ATS(摇头丸、冰毒、减肥药等)大麻 酒精 烟草烟草 非化学物质成瘾 工作狂 运动狂 拔毛癖 病理性赌博 电脑、网络 购物狂尼古丁成瘾性尼古丁成瘾性 吸烟者对卷烟（28）的依赖程度比

25、饮酒者对酒精（5.2）、吸毒者对大麻（8.2）或可卡因（11.6）的依赖程度更强。尼古丁作用于中枢神经系统的机制尼古丁作用于中枢神经系统的机制 尼古丁与中枢神经系统的尼古丁乙酰胆碱（尼古丁与中枢神经系统的尼古丁乙酰胆碱（nACh）受体结合；其中最主要的是中脑腹侧被盖区（）受体结合；其中最主要的是中脑腹侧被盖区（VTA）的）的 4 2 尼古丁尼古丁乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体。尼古丁与尼古丁与VTA中的中的 4 2尼古丁乙酰胆碱受体结合能够在伏隔核（尼古丁乙酰胆碱受体结合能够在伏隔核（nAcc）中）中释放多巴胺释放多巴胺，该物质会使人获得奖赏和满足感，该物质会使人获得奖赏和满足感。a4b2b2b2a

26、4 4 2尼古丁乙酰胆尼古丁乙酰胆碱受体碱受体中脑边缘多巴胺系统中脑边缘多巴胺系统伏核伏核中脑腹侧盖区尼古丁多巴胺伏隔核伏隔核中脑腹侧被盖区中脑腹侧被盖区尼古丁多巴胺尼古丁成瘾是吸烟造成严重危害的关键尼古丁成瘾是吸烟造成严重危害的关键1.Wise RA.Drug-activation of brain reward pathways.Drug and Alcohol Dependence.2019;51:13-22.2.Mansvelder HD,McGehee DS.Long-Term Potentiation of Excitatory Inputs to Brain Reward Are

27、as by Nicotine.Neuron.2000;27:349-3573.Jarvis MJ.Why People Smoke.British Medical Journal.2019;328:277-279.4.Picciotto.MR,Zoli.M,Changeux.JP.Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine.Nicotine and Tobacco Research.2019,1:S121-S125 当尼古丁浓度降低到一定水平时，吸烟者无法继续体验愉悦感，从

28、而引起对尼古丁的渴求 耐受性增加耐受性增加 代谢耐受代谢耐受 机能耐受机能耐受 戒断症状戒断症状：注意力不集中心律血压下降、唾液分泌增加、头痛、：注意力不集中心律血压下降、唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹食欲增加等失眠、易激惹食欲增加等 行为失控行为失控：明知有害欲罢不能：明知有害欲罢不能渴求、复发渴求、复发尼古丁成瘾：临床表现尼古丁成瘾：临床表现戒断症状戒断症状American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision.W

29、ashington,DC:American Psychiatric Association;2000.1.2019年版中国临床戒烟指南（试行本）2.Clinical descriptions and diagnostic guidelines.The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders.World Health Organization.P3,26,65 3.Centers for Disease Control and Prevention.The health consequences of smoking:nicotine addiction;a report of the surgeon general.US Department of Health and Human Services.1988 我们能助吸烟者一臂之力我们能助吸烟者一臂之力!烟草依赖需要治疗烟草依赖需要治疗