新版ALD和NAFLD诊疗指南的解读课件.ppt

1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 厉有名厉有名(温州温州2019-7-4)20192019年年7 7 月：提出酒精性肝病诊断要点月：提出酒精性肝病诊断要点20192019年年8 8 月：制定酒精性肝病诊断标准月：制定酒精性肝病诊断标准(草案草案)20192019年年1010月：明确酒精性肝病诊断标准月：明确酒精性肝病诊断标准20192019年年3 3 月：制定酒精性肝病诊疗指南月：制定酒精性肝病诊疗指南20192019年年3 3 月：新版月：新版 本稿修订主要在本稿修订主要在2019年年2月月“ALD诊疗指南诊疗指南”修订稿的基础上进行的修订稿的基础上进行的;参考了参考了“

2、美国美国2009年版年版ALD指南指南”的最新进展的最新进展;按照循证医学原则修订了本稿。按照循证医学原则修订了本稿。流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗 增加了流行病学内容增加了流行病学内容v美国美国2009年版年版ALD指南指南对对ALD流行病学的进行了流行病学的进行了详细的描述；详细的描述；v 中国大陆对中国大陆对ALD 流行病流行病学调查也作了一些地区性学调查也作了一些地区性的工作。的工作。我国尚缺乏我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病的全国性大规模流行病学调查资料；但各地一些流行病学调查学调查资料；但各地一些

3、流行病学调查为全国为全国ALD状况提供了一些参考状况提供了一些参考。(1992年年)中国中国9个城市个城市4种职业人群酒依赖协作研究。种职业人群酒依赖协作研究。浙江浙江、西安、湖南等地、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。流行病学研究报道。吉林大学的吉林大学的ALD临床资料研究。临床资料研究。中国心理卫生杂志,1992,6:112.中华肝脏病杂志,2019,11:647-649.中华肝脏病杂志,2019,10:467-468.中国医师杂志，2019，7：426-427.白求恩医科大学学报，2019，24：652-653吉林医学，2019，25:40-42.已有相关资料已有相关资料尚缺相关资料

4、尚缺相关资料四川湖南浙江上海北京吉林内蒙古陕西浙江，浙江，2000年，厉有名等年，厉有名等约约2万人的流调结果显示万人的流调结果显示:(1)人群人群ALD患病率为患病率为4.34%;(2)29.39%的嗜酒者出现不的嗜酒者出现不同程度的肝脏损害。同程度的肝脏损害。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2019,11:647-649.分分 型型男性男性女性女性轻度酒精性肝损伤轻度酒精性肝损伤1.80%0.06%酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝1.35%0.16%酒酒 精精 性性 肝肝 炎炎2.24%0.08%酒精性肝硬化酒精性肝硬化0.97%0.11%总总 患患 病病 率率6.36%0.42%中华肝脏病杂志中华

5、肝脏病杂志 2019,11:647-649.占同期住院肝病患者的病例构成比：占同期住院肝病患者的病例构成比：2.4%,2.7%,2.8%,3.4%,4.3%年龄：年龄：40-49岁者居多岁者居多 每日饮酒量：每日饮酒量：80-159克克 饮酒年限：饮酒年限：20-29年者居多年者居多 合并症：合并症：乙醇相关性精神障碍乙醇相关性精神障碍 19.7%乙醇戒断综合征乙醇戒断综合征 11.9%乙醇性肌病乙醇性肌病 10.8%乙醇性心肌病乙醇性心肌病 4.6%乙醇性胰腺损害乙醇性胰腺损害 3.1%中华消化杂志中华消化杂志 2019,27:231-234流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊

6、断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗 增加了危险因素内容增加了危险因素内容v美国美国2009年版年版ALD指南对指南对ALD危险因素进行了详细危险因素进行了详细的描述；的描述；v中国大陆对中国大陆对ALD危险因素危险因素作了详细的解说。作了详细的解说。参考参考“美国美国2009年版年版ALD指南指南”的的危险因素分析，结合国内外最新研危险因素分析，结合国内外最新研究成果基础上，提出了十个究成果基础上，提出了十个ALD相相关危险因素。关危险因素。饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒酒方式、性别、种族、肥胖

7、、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况。感染、遗传因素、营养状况。影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：国内外研究已经发现的危险因素主要包括：酒精性肝损伤有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒酒精性肝损伤有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，肝损害风险就会大大增加（年限，肝损害风险就会大大增加（）。但研究显示）。但研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明确（饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明确（）。）。不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异（不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异（）。）。饮酒方式也是肝损伤

8、的一个危险因素，空腹饮酒较伴饮酒方式也是肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤（有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤（）。）。女性对酒精的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量女性对酒精的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病（）。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水）。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有差异（平明显有差异（-2-2）。）。种族种族(-2-2)、遗传、遗传()、个体差异、个体差异()也是酒精性肝病也是酒精性肝病的重要危险因素。的重要危险因素。酒精性肝病病死率的上升与营养

9、不良的程度相关酒精性肝病病死率的上升与营养不良的程度相关()。维生素维生素A A缺乏或维生素缺乏或维生素E E水平的下降，可能加重肝损害水平的下降，可能加重肝损害()。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促进酒精性肝病的。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促进酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸可对酒精性肝病起保护作用进展，而饱和脂肪酸可对酒精性肝病起保护作用()。肥胖可增加酒精性肝病进展的风险肥胖可增加酒精性肝病进展的风险()。肝炎病毒感染与酒精对肝损害起协同作用肝炎病毒感染与酒精对肝损害起协同作用()，在肝炎，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBVHB

10、V或或HCVHCV感染，都可加速肝病的发生和发展。感染，都可加速肝病的发生和发展。根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有所造成的肝损伤是有阈值效应阈值效应的，即达到一定的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。当然当然,对个体来说，这并不是绝对的。国内外对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。确。World J Gastroenterol,2019,14:2255-2261.Hepatology,201

11、9,23:1025-1029.J Hepatol,2019,41:25-30.酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。肝脏所造成的损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。造成的肝损伤更大。Hepatology,2019,35:868-875.World J Gastroenterol,2019,10:2423-2426.女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒

12、期限可性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。能就出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异。精浓度水平明显有差异。Alcohol Clin Exp Res,2019,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res,2019,25:502-507.种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不等的等位基因频率以及基因

13、型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。区人们之间还存在着个体差异。Alcohol Alcohol,2019,30:675-680.Chin Med J(Engl),2019,115:1085-1087.Ann Epidemiol,2019,7:542-549.酒精性肝病死亡率的上升与营养不

14、良的程度相关。酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。维生素缺少如维生素维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素的缺少或者维生素E水平水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。Alcohol Clin Exp Res 2019;19:635-641.Clin Liver Dis,2019,9:67-81.Hepato

15、logy,2019,28:901-905.World J Gastroenterol,2019,14:2255-2261.肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发性肝病基础上并发HBV或或HCV感染，都感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。可加速肝脏疾病的发生和发展。J Hepatol,2019,31 Suppl 1:113-118.流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗 世界各地现有的诊断标准，都设定了相关

16、的饮酒世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒量的危险阈值。量的危险阈值。澳大利亚澳大利亚男男 平均平均40g/40g/天；大量饮酒史天；大量饮酒史60g/60g/天；每周天；每周5 5天以上饮酒。天以上饮酒。女女 平均平均20g/20g/天；大量饮酒史天；大量饮酒史40g/40g/天；每周天；每周5 5天以上饮酒。天以上饮酒。美国美国男男 平均平均60g/60g/天；女天；女 平均平均48g/48g/天天 日本日本男男:平均平均80g/80g/天；且连续天；且连续5 5年以上；女性比男性量低。年以上；女性比男性量低。英国英国男男 平均平均30g/30g/天；女天；女 平均平均20g/20g

17、/天天 中国大陆中国大陆男男 平均平均40g/40g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 超过超过5 5年；或两周内有年；或两周内有大量饮酒史，大量饮酒史，80g/80g/天。天。台湾台湾男男 平均平均30g/30g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 1.1.长期饮酒史或长期饮酒史或2 2周内大量饮酒史周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值符合饮酒量阈值()。2.2.临床症状非特异性临床症状非特异性()。3.AST3.AST、ALTALT、GGTGGT，TBilTBil，PTPT，MCVMCV和和CDTCDT等指标升高。其等指标升高。其中中AST/ALT2AST/ALT2、GGTGG

18、T和和MCVMCV升高为酒精性肝病的特点升高为酒精性肝病的特点(-2-2)。4.4.肝脏超声或肝脏超声或CTCT检查有典型表现检查有典型表现(-2-2)。5.5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等免疫性肝病等()。符合第符合第1 1、2 2、3 3项和第项和第5 5项或第项或第1 1、2 2、4 4项和第项和第5 5项可诊断酒精性肝病；仅项可诊断酒精性肝病；仅符合第符合第1 1、2 2项和第项和第5 5项可疑诊酒精性肝病。符合第项可疑诊酒精性肝病。符合第1 1项，同时有病毒性肝项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为

19、酒精性肝病伴病毒性肝炎。炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。临床分型：临床分型：轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALTALT、ASTAST或或GGTGGT可轻微异常。可轻微异常。酒精性肝炎：血清酒精性肝炎：血清ALTALT、ASTAST升高和血清升高和血清TBilTBil明显增高，明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。

20、炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。1.1.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。改变。流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗(一一)超声显像诊断超声显像诊断 具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：漫性脂肪肝：肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；肝脏远场回声逐渐衰减；肝脏远场回声逐渐衰减；肝内管道结构显示不清。肝内管道结构显示不清。(二二)CT)CT 诊断诊断 弥漫性

21、肝脏密度降低弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的肝脏与脾脏的CTCT值之值之比小于或等于比小于或等于1 1。弥漫性肝脏密度降低，肝弥漫性肝脏密度降低，肝/脾脾CTCT比值比值1.01.0但但大于大于0.70.7者为轻度；者为轻度；肝肝/脾脾CTCT比值比值0.70.7但大于但大于0.50.5者为中度；者为中度；肝肝/脾脾CTCT比值比值0.50.5者为重度。者为重度。流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗 酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。性为主

22、伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为；单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤可分为；单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。维化和肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度变程度(F0(F04)4)、炎症程度、炎症程度(G0(G04)4)、肝纤维、肝纤维化分级化分级(S0(S04)4)。流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断治疗治疗 关于评价肝病严重程度及存活率主要提出了关于评价肝病严重程度及存活率主要提

23、出了三种方法：三种方法：Child-PughChild-Pugh积分系统、积分系统、MadderyMaddery判判别函数（别函数（DFDF）、）、MELDMELD分级。分级。患者的患者的DFDF得分大于或等于得分大于或等于3232时，死亡风险程时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达度最高，有研究表明一个月的死亡率高达30-30-50%50%。尤其是，既有肝性脑病又。尤其是，既有肝性脑病又DFDF分值升高的分值升高的患者风险最高。患者风险最高。MELD11MELD11也被用于预测患者预后差的指标。也被用于预测患者预后差的指标。戒酒和营养支持戒酒和营养支持 减轻酒精性肝病的严重程度减

24、轻酒精性肝病的严重程度 改善已存在的继发性营养不良改善已存在的继发性营养不良 对症治疗酒精性肝硬化及其并发症对症治疗酒精性肝硬化及其并发症 戒酒戒酒药物药物治疗治疗营养营养支持支持ALD抗氧化剂抗氧化剂抗纤维化药抗纤维化药物物抗炎药物抗炎药物细胞膜保护细胞膜保护剂剂糖皮质激素糖皮质激素其它药其它药1.1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施()。2.2.营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补并注意补充维生素充维生素B B

25、、维生素、维生素C C、维生素、维生素K K及叶酸及叶酸(-2-2)。3.3.药物治疗药物治疗(1)(1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或MaddreyMaddrey指数指数3232）患者的生存率）患者的生存率()。(2)(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常精中毒症状和行为异常()。3.3.药物治疗药物治疗腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标（临床症状和生化指标（I I）。）。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有

26、防止组多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势织学恶化的趋势()。3.3.药物治疗药物治疗其它类药其它类药:双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（-2-2）甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化指标临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3-2,-3)3.3.药物治疗药物治疗其它类药其它类药:双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（-2-2）甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原

27、性谷胱甘肽等药物甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用作用,临床应用可改善肝脏生化指标（临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3-2,-3)。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应药物间相互作用而引起不良反应()。3.3.药物治疗药物治疗 (6)(6)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗故应重视抗肝纤维化治疗()。4.4.积极处

28、理酒精性肝硬化的并发症积极处理酒精性肝硬化的并发症 ()()。5.5.严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植 (-2)(-2)。流行病学流行病学自然转归自然转归诊断策略诊断策略治疗对策治疗对策肥胖症患者肥胖症患者SFLSFL（60-90%60-90%）、）、NASHNASH（20-2520-25）及肝硬化）及肝硬化（2-82-8），），2 2型糖尿病和高脂血症患者型糖尿病和高脂血症患者NAFLDNAFLD患病率分别患病率分别为为28%28%55%55%和和27%27%92%92%。患病率患病率主要死因主要死因NAFLD国内国内15%恶性肿瘤和恶性肿瘤和动脉硬化性心血管

29、疾病动脉硬化性心血管疾病欧美欧美2033%NAFLDNAFLD危险因素包括高脂肪高热量膳食结构、多坐危险因素包括高脂肪高热量膳食结构、多坐少动生活方式，少动生活方式，IRIR和代谢综合征及其组组分（肥胖、和代谢综合征及其组组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和高血压、血脂紊乱和2 2型糖尿病）。型糖尿病）。流行病学流行病学自然转归自然转归诊断策略诊断策略治疗对策治疗对策NAFLDNAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活检组织学类患者肝病进展速度主要取决于初次肝活检组织学类型，型，NAFLNAFL常呈静止状态，随访常呈静止状态，随访10-2010-20年肝硬化发生率低年肝硬化发生率低（0.6-3%0

30、.6-3%），而），而NASHNASH患者患者10-1510-15年内肝硬化发生率高达年内肝硬化发生率高达15-15-25%25%。NAFLDNAFLD与代谢综合征互为因果，与代谢综合征互为因果，NAFLDNAFLD可能比可能比BMIBMI所反映的所反映的总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集。总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集。即使是体重正常的即使是体重正常的NAFLDNAFLD患者，随访患者，随访6-156-15年年2 2型代谢综合征、型代谢综合征、糖尿病和冠心病发病率亦显著增高糖尿病和冠心病发病率亦显著增高。流行病学流行病学自然转归自然转归诊断策略诊断策略

31、治疗对策治疗对策临床诊断：明确临床诊断：明确NAFLDNAFLD的诊断需符合以下的诊断需符合以下3 3项条件：项条件：（1 1）无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于）无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk140 g/wk（女性（女性 70 g/wk 70 g/wk）；）；（2 2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；（3 3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准诊断标准。鉴于肝活检组织学诊断难以获得，鉴于肝活检组织学诊断难

32、以获得，NAFLDNAFLD工作定工作定义为义为（1 1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）准且无其他原因可供解释；和（或）（2 2）代谢综合征相关组分患者出现不明原因血清）代谢综合征相关组分患者出现不明原因血清ALTALT和（或）和（或）ASTAST、GGTGGT持续增高半年以上。持续增高半年以上。减肥和改善减肥和改善IRIR后，肝酶异常和影像学脂肪肝改善甚后，肝酶异常和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者明确至恢复正常者明确NAFLDNAFLD的诊断。的诊断。在将影像学或病理学脂肪肝归结于在将影像学或病理学脂肪肝归结于N

33、AFLDNAFLD之前，需除外慢性丙型肝炎、之前，需除外慢性丙型肝炎、ALDALD、自身免、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；除外药物、全胃肠外营养、的特定疾病；除外药物、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、柯兴氏炎症性肠病、甲状腺功能减退症、柯兴氏综合征、乏综合征、乏脂蛋白血症以及一些与脂蛋白血症以及一些与IRIR相相关的综合征等可导致脂肪肝的特殊情况。关的综合征等可导致脂肪肝的特殊情况。在将血清转氨酶和（或）在将血清转氨酶和（或）GGTGGT增高归结于增高归结于NAFLDNAFLD之前，需除外病毒性肝炎、之前，需除外病毒性肝炎

34、、ALDALD、自身、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、免疫性肝病、肝豆状核变性、-1-1抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；除外肝脏恶性酶缺乏症等其他类型的肝病；除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝酶升高的中西药物。期内曾经服用可导致肝酶升高的中西药物。对于无过量饮酒史的慢性对于无过量饮酒史的慢性HBVHBV以及非基因以及非基因3 3型型HCVHCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于属于NAFLDNAFLD范畴。对于肝酶持续异常的范畴。对于肝酶持续异常的HBsAgHBsAg阳性患者，若

35、其血清阳性患者，若其血清HBV DNAHBV DNA滴度低于滴度低于10104 4 拷拷贝贝/ml/ml且存在代谢危险因素时，则肝酶异常且存在代谢危险因素时，则肝酶异常更有可能是由更有可能是由NAFLDNAFLD所致所致 。每周饮用乙醇介于少量（男性每周饮用乙醇介于少量（男性140g/wk140g/wk，女性，女性70g/wk280g/wk280g/wk，女性，女性140g/wk 140g/wk）之间的患者，处理这类患者时需考虑）之间的患者，处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。同样，对于代酒精滥用和代谢因素并存的可能。同样，对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和（或）酒精滥谢综合征

36、合并嗜肝病毒现症感染和（或）酒精滥用者，需警惕病毒性肝炎与脂肪性肝病以及用者，需警惕病毒性肝炎与脂肪性肝病以及ALDALD与与NAFLDNAFLD并存的可能并存的可能 。流行病学流行病学自然转归自然转归诊断策略诊断策略治疗对策治疗对策防治代谢综合征防治代谢综合征 逆转肝脂肪变逆转肝脂肪变去脂保肝抗炎去脂保肝抗炎 防治防治NASHNASH防治肝病相关并发症防治肝病相关并发症控制控制体重体重NAFLD改变改变生活生活方式方式纠正纠正代谢代谢紊乱紊乱保肝保肝抗炎抗炎减轻减轻肝脏肝脏损害损害处处 理理并发并发症症抗氧化剂抗氧化剂抗纤维药物抗纤维药物抗炎药物抗炎药物*基础治疗基础治疗36m以上肝内脂肪沉

37、积仍未缓解者需考虑：以上肝内脂肪沉积仍未缓解者需考虑：（1）FLD的病因或诱因没有去除且仍在起作用；的病因或诱因没有去除且仍在起作用；（2）未能找到脂肪肝的真正病因；）未能找到脂肪肝的真正病因；（3）已发生脂肪性肝炎和进展性肝纤维化。）已发生脂肪性肝炎和进展性肝纤维化。相应对策：相应对策：（1）重新考虑病因和诱因；）重新考虑病因和诱因；（2）加强原发基础疾病的治疗；）加强原发基础疾病的治疗；（3）联用保肝药物。）联用保肝药物。注意：注意：对于基础治疗过程中对于基础治疗过程中,新发肝酶异常、黄疸、胆石症。应新发肝酶异常、黄疸、胆石症。应警惕药物源性肝胆损伤的发生，此时应及时停用相关可疑药物。警惕

38、药物源性肝胆损伤的发生，此时应及时停用相关可疑药物。必要时加用保肝药物。必要时加用保肝药物。范建高，脂肪性肝病的治疗现状及展望，药品评价2019年第4卷第2期基础治疗基础治疗6个月影像学仍无改善的脂肪肝，个月影像学仍无改善的脂肪肝，伴脂肪性肝炎伴脂肪性肝炎/肝纤维化危险因素者肝纤维化危险因素者肝酶学持续异常的肝酶学持续异常的NAFLD或肝活检证实或肝活检证实存在炎症和纤维化（存在炎症和纤维化（NASH）者）者隐源性脂肪肝，临床或肝活检提示有慢性隐源性脂肪肝，临床或肝活检提示有慢性肝病症象者肝病症象者快速减肥和快速减肥和/或正规降血脂药物治疗的预或正规降血脂药物治疗的预防性用药防性用药p常用药物

39、常用药物五味子衍生物：百赛诺五味子衍生物：百赛诺甘草甜素类：甘利欣、美能等甘草甜素类：甘利欣、美能等水飞蓟类：利加隆、水林佳等水飞蓟类：利加隆、水林佳等必需磷脂类：易善复必需磷脂类：易善复抗氧化剂：还原型谷胱甘肽抗氧化剂：还原型谷胱甘肽 .VitE.VitE等等腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸:思美泰思美泰熊去氧胆酸和牛黄熊去氧胆酸和牛黄熊去氧胆酸熊去氧胆酸(TUDCA).不宜同时应用多种抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物熟悉掌握各类抗炎保肝治疗药物的性能及熟悉掌握各类抗炎保肝治疗药物的性能及用药注意事项，合理用药用药注意事项，合理用药用药期间应定期观察患者的症状、体征和用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化肝功能变化取得药效者不可骤然停药。应根据病情逐取得药效者不可骤然停药。应根据病情逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复病情反复.