抗菌药物临床应用指导原则及管理规范课件.ppt

1、 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 及管理规范及管理规范民民 勤勤 县县 妇妇 幼幼 保保 健健 院院 石翎雁石翎雁 指导原则指导原则的具体内容的具体内容 我院使用抗菌药物的情况分析我院使用抗菌药物的情况分析内内 容容 提提 纲纲指导原则指导原则涉及的范围涉及的范围 主要限于治疗主要限于治疗细菌细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、立克立克次体次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌等病原微生物所致的感等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，染性疾病的抗菌药物，不包括不包括病毒性疾病和病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物寄生虫病的治疗药物 二二抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则指导

2、原则指导原则目录目录 指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则(一一)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则n诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 n根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物n按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用

3、药用药 n治疗方案治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。药物特点制定。品种选择品种选择 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 疗程疗程 联合应用联合应用 一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，

4、并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应药效；病情好转能口服时应及早及早转为口服给药。转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）致过敏、不常使用）给药疗程给药疗程抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二

5、种和第三种。不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针 1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制混合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。心内膜炎、败血症等）。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.5.联合用药时可以

6、减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合抗菌作用的药物联合不良反应相同的药物应避免联合应用不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不产生，一般用二联即可，最多不超过三联。超过三联。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则n内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效能有效；如目的在于防止

7、任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应，预防用药应尽量不用或少用尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮

8、质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。n外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.1.清洁手术清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/异物植入手术异物植入手术/高龄高龄或免疫缺陷者等高危人群或免疫缺陷者等高危人群2.2.清洁清洁-污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。3.3.污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4.4.术前已存在细

9、菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防应用范畴。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则药物品种的选择药物品种的选择 视预防目的而定视预防目的而定 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。方便及价格相对

10、较低的品种。n外科手术预防用药外科手术预防用药手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻

11、肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术

12、第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑类切口手术常用预防

13、抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。3.3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。杆菌感染。必要时可联合使用。4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起

14、搏材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。万古霉素预防感染。给药方法给药方法 在在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始时给药。内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给，可手术中给予第予第2 2剂。剂。覆盖时间覆盖时间清洁手术：抗菌药物的清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术应包括整个手术过程和手术结束后结束后4 4小时，小时，

15、总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时，个别情况可延，个别情况可延长至长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次的清洁手术，术前用药一次即可；即可；清洁污染手术：清洁污染手术：预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。n外科手术预防用药外科手术预防用药(三三)抗菌药物在特殊病理、生理状抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用

16、的基本原则况患者中应用的基本原则 n基本原则基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用n避免使用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）伊曲康唑（静脉）n不宜选用不宜选用四环素、土霉素、特

17、比奈芬、呋喃妥四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因因、萘啶酸、萘啶酸肾功能减退用药调整肾功能减退用药调整肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用n主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用但无明显毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、红霉素、林可霉素、克林霉素克林霉素n药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应能减退时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、氯霉素、利福平、红霉素酯化物利福平、红霉素酯化物n药物主要由肾排泄，肝功能

18、减退不需调整剂量或稍微药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量调整剂量内酰胺类内酰胺类n慎用慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时（活动性肝炎时避免）避免）n避免避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性两性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用n尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的正常治疗量的2/3

19、2/31/21/2n宜选用毒性低并具宜选用毒性低并具杀菌杀菌作用的抗菌药物作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常内酰胺类为常用药物用药物应尽可能避免使用应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化方案个体化新生儿和小儿患者抗菌药物的应用新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差缺乏，肾清除率较差u避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗

20、菌药物u避免应用或避免应用或禁用禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物可能发生严重不良反应的抗菌药物 u主要主要的青霉素类、头孢菌素类等的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒类药物需减量应用，以防蓄积中毒u应用时应按应用时应按日龄日龄调整给药方案调整给药方案妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用n需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响n对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用酮类，妊娠期避免应用n对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万对母体和胎儿均有毒性作用

21、者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须须在血药浓度监测下使用在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效，以保证用药安全有效n药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况内酰胺类和磷霉素等均属此种情况FDA对药物的妊娠危险性分级标准对药物的妊娠危险性分级标准 A级级：在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性安全使用安全使用B级级：在动物生殖性研究中未见

22、到对胎儿的影响，人类研究资在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用慎用C级级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊充分权衡利弊D级级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡风险，严密观察权衡风险，严密观察 X级级：对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益禁用禁用常见抗菌药物的分级常见抗菌药物的分级哺乳期患者抗菌药

23、物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用，无论乳汁中药物浓度如何，均，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应指导原则指导原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理 三级医院 不得超过50种，二级医院 不得超过35种 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药

24、物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理n各医疗机构应各医疗机构应结合本机构实际结合本机构实际，根据抗菌药物特点、，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使非限制使用、限制使用与特殊使用用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。第二部分

25、第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理n分级原则分级原则 安全、有效、不宜耐药，价格低廉安全、有效、不宜耐药，价格低廉 存在局限性存在局限性不良反应明显，不宜随意使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理分级管理办法分级管理办法n临

26、床选用抗菌药物应遵循临床选用抗菌药物应遵循指导原则指导原则，参照，参照“各类各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物选用药物n对轻度与局部感染患者：首先选用对轻度与局部感染患者：首先选用非限制非限制使用抗菌使用抗菌药物；药物；n严重感染、免疫功能低下者合并感染严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 分级管理办法分级管理办法n 临

27、床医师临床医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n 具有具有，经抗感染或有，经抗感染或有关专家会诊同意，具有关专家会诊同意，具有签名签名-特殊使用特殊使用抗菌药物，抗菌药物，第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理归为归为“特殊使用特殊使用”的抗菌药物的抗菌药物n第四代头孢菌素：第四代头孢菌素：头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢、头孢匹罗、头孢噻利；噻利；n碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁、美罗培南、帕尼培南美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等;n糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：

28、糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、万古霉素、去甲去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；n抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。二、病原微生物检测二、病原微生物检测n各级医院应重视病原微生物检测工作，切实各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果试验结果n三级医院三级医院必须建立符合标准的临床微生物实必须建

29、立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查量评价检查n二级医院二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室微生物实验室第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理三、管理与督查三、管理与督查n各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据根据指导原则指导原则结合本机构实际情况制定结合本机构实际情况制定“抗菌抗菌药物临床应用实施细则药物临床应用实施细则”。

30、n建立和完善建立和完善，并履行其职责，并履行其职责，开展合理用药开展合理用药，本机构临床合理用本机构临床合理用药工作；依据药工作；依据指导原则指导原则和和“实施细则实施细则”，定期，定期与不定期进行与不定期进行第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理（一）（一）内酰胺类内酰胺类1、青霉素类、青霉素类 *青霉素青霉素 对葡萄球菌以外的对葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟菌属感球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！染，应为首选药！*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对酶青霉素对-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌主

31、要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；所致各种感染；*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr+菌效果不如青霉素，但菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用分肠杆菌有抗菌作用2、头孢菌素类头孢菌素类 n 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球菌、其它对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大肠菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力流感杆菌等有交叉抗菌活力:其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，

32、适用于各种轻口服品种，适用于各种轻-中度感染中度感染;而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；感染有效；第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对对Gr+菌的活性与一代头孢比较相近菌的活性与一代头孢比较相近 或稍差，而对或稍差，而对Gr-菌的活性作用则增强，菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。但对部分肠杆菌耐药。用于用于Gr+和和Gr 菌敏感的各种感染。菌敏感的各种感染。常用品种有：头孢呋辛常用品种有：头孢呋辛/克洛克洛/孟多孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种。替安等。前两者的片剂是口服代表品种。n第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对对-内酰胺酶更稳定，抗

33、菌谱更广泛，内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。较一代和二代头孢菌素差。第三代头孢菌素第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，肾毒性较低，为其三个特点，故故适用于：严重适用于：严重Gr 及敏感及敏感Gr+菌感染、病因不明感染菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染

34、。的经验治疗、以及院内感染。常用品种：头孢噻肟常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松凯福隆、头孢曲松/菌必治菌必治（半衰期达（半衰期达8h可可qd用药）、头孢哌酮用药）、头孢哌酮/先锋必（抗铜绿先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗铜绿假单孢菌活力复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。泊肟酯等。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 同三代头孢菌素比较：对同三代头孢菌素比较：对内酰胺酶内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：头孢匹美头孢匹美/马斯平马斯平-用

35、于用于Gr+/-菌感染，如菌感染，如金金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。头孢匹罗头孢匹罗-用于用于耐药的金葡菌耐药的金葡菌/铜绿假单孢铜绿假单孢菌菌/肠杆菌肠杆菌/柠檬酸菌感染。柠檬酸菌感染。头孢立定头孢立定-对铜绿假单孢菌有特效，对铜绿假单孢菌有特效，是头孢是头孢哌酮抗菌活力的哌酮抗菌活力的32倍。倍。3、其他、其他内酰胺类内酰胺类n1 1）头酶素头酶素n对对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌

36、也对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。有良好活性。n主要品种有：头孢西丁主要品种有：头孢西丁/美唑美唑/替坦替坦/拉腙等。拉腙等。n适用于：适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。n2 2）单环单环-内酰胺类内酰胺类n对多种对多种-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，对对Gr 菌作用菌作用强，对强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！菌素！n以安曲南为代表。以安曲南为代表。n适应证：适应证：Gr 菌感染或三代头孢无效的菌感染或三代头孢无效的Gr 菌感染。菌感染。

37、3 3）碳青霉素类碳青霉素类n抗菌谱极广，抗菌谱极广，对对对对Gr-菌、菌、Gr+需氧菌和厌氧需氧菌和厌氧菌有强大活性，对菌有强大活性，对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。n代表品种为代表品种为亚安培南亚安培南/泰能，美洛培南泰能，美洛培南/美平。美平。n适应证：适应证：各种细菌所致严重感染各种细菌所致严重感染;病因不明的感染病因不明的感染;院内感染院内感染;免疫缺陷感染者。免疫缺陷感染者。n4 4）-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强；以三唑巴坦作用最强；n临床产品有：临床产品有：阿莫西林阿莫西林克拉维酸、替卡西林

38、克拉维酸、替卡西林克克拉维酸。氨苄西林拉维酸。氨苄西林舒巴坦，以上产品舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。染。哌拉西林哌拉西林三唑巴坦三唑巴坦还适用于铜绿假还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。单孢菌引起的严重感染。（二）喹诺酮类（二）喹诺酮类n第一代奈啶酸第一代奈啶酸仅对仅对Gr-菌有效菌有效/吸收差吸收差/反应多；反应多；n第二代吡哌酸第二代吡哌酸对对Gr-杆菌有效可用于尿路感染；杆菌有效可用于尿路感染；n第三代氟喹诺酮类第三代氟喹诺酮类（氟哌酸（氟哌酸/环丙环丙/依若

39、依若/氧氟氧氟/左左 氟氟/洛美洛美/培氟沙星等），对培氟沙星等），对Gr-/+菌、铜菌、铜 绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期 长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；n第四代莫西第四代莫西/加替加替/司帕司帕/左氧氟沙星左氧氟沙星，对，对Gr-/+菌菌 及需氧及需氧/厌氧菌、支厌氧菌、支/衣原体作用强，能安衣原体作用强，能安 全、有效地治疗各种感染。全、有效地治疗各种感染。n（三）新大环内酯类（三）新大环内酯类n特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半

40、衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的奇在前列腺的浓度是血的10倍、倍、n是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。用药。n（四）氨基糖苷类（四）氨基糖苷类n对对Gr-杆菌如杆菌如大肠大肠/肺炎肺炎/流感杆

41、菌抗菌活力强；流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动不动/产碱杆菌产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有杆菌有3h或更长久的后续作用（或更长久的后续作用（PAE)。n主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。素。五）五）糖肽类糖肽

42、类万古霉素和去甲万万古霉素和去甲万古霉素古霉素1 1万古霉素及去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2 2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3 3去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。二、抗生素使用中存在的问题二、抗生素使用中存在的问题 无指针用药无指针用药 选用抗菌药物品种不合理选用抗菌药物品种不合理 联合用药不当联合用药不当 给药剂量不合理给药剂量不合理 溶媒使用不当溶媒使用不当 给药间隔不正确给药间隔不正确 开药的疗程过长开药的疗程过长 谢谢大家！谢谢大家！谢谢 谢谢