消化道出血内科学ppt课件.ppt

1、主要内容主要内容u1、消化道出血的概念、消化道出血的概念u2、消化道出血的病因、消化道出血的病因u3、消化道出血的临床表现、消化道出血的临床表现u4、消化道出血的诊断、消化道出血的诊断u5、消化道出血的治疗、消化道出血的治疗u6、消化道出血的护理、消化道出血的护理u7、消化道出血的健康宣教、消化道出血的健康宣教概概 念念l消化道出血：消化道出血：是指从食管到肛门之间消化是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化科常见的病症。道的出血，是消化科常见的病症。l上消化道出血：上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道（食管韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠等、胃、十二指肠

2、、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠等）的出血。）的出血。l上消化道大出血：上消化道大出血：数小时内失血量数小时内失血量1000ml或或循环血量的循环血量的20%，临床上常伴有急性周围循环衰竭，临床上常伴有急性周围循环衰竭。5十二指肠十二指肠乳头乳头概概 念念食管入口食管入口回盲部回盲部肛门肛门上消化道中消化道下消化道6食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病静脉性上消化道出血静脉性上消化道出血病因71.邹多武等邹多武等.中华消化杂志中华消化杂志;2010;30(12):902-903 胆胰疾病胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡消化

3、性溃疡上消化道肿瘤上消化道肿瘤应激性溃疡应激性溃疡服用服用NSAIDs服用阿司匹林及服用阿司匹林及其他抗血小板药其他抗血小板药非静脉曲张上消化道出血主要原因非静脉曲张上消化道出血主要原因7病因8病因食管癌9病因消化性溃疡11食管静脉曲张病因病因胃底静脉曲张13病因间质瘤并出血间质瘤并出血急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎14病因Dieulafory病15病因胃癌病因胆道出血17肠血管畸形；肠血管畸形；克隆恩病；克隆恩病；肠憩室；肠憩室；钩虫感染；钩虫感染；各种良恶性肿瘤；各种良恶性肿瘤；缺血性肠病缺血性肠病肠系膜栓塞肠系膜栓塞 肠套叠肠套叠放射性肠炎放射性肠炎中消化道出血中消化道出血病因病因

4、小肠血管畸形病因钩虫病钩虫病病因小肠憩室病因小肠腺瘤小肠腺瘤病因缺血性肠病23病因病因下消化道出血下消化道出血病因痔疮、肛裂痔疮、肛裂 肠息肉肠息肉结肠癌结肠癌 静脉曲张静脉曲张炎症性肠病炎症性肠病 缺血性肠病缺血性肠病肠套叠肠套叠 放射性肠炎放射性肠炎肠血管畸形肠血管畸形 肠憩室肠憩室神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤结肠癌结肠癌Colon cancer病因结肠息肉结肠息肉Colon polypus病因病因肠结核肠结核溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎病因溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎病因克隆恩病克隆恩病 淋巴瘤淋巴瘤病因30血管性疾病：血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩

5、张等管扩张等 血液病：血液病：血友病、血友病、ITPITP、白血病、白血病尿毒症尿毒症结缔组织病：结缔组织病：SLESLE急性感染急性感染:流行性出血热，钩体病等流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤全身性疾病全身性疾病病因31临床表现临床表现呕呕 血失血性失血性周围循环衰竭周围循环衰竭黑便或便血黑便或便血其他其他临床表现32呕血者一般都伴有黑便呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血呕血上消化道出血的特征性症状上消化道出血的特征性症状临床表现33有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便黑便或

6、便血或便血上、下消化道出血均可表现为黑便临床表现34周围循周围循环衰竭环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状体征：面色、四肢、口唇、呼吸、体征：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压收缩压80mmHg脉压差脉压差120次次/分分临床表现头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变35 血象变化：血象变化：早期无变化早期无变化l 血红蛋白：血红蛋白：3-4h后开始下降后开始下降l网织红细胞：网织红细胞：24h内升高，内升高，4-7天达高峰（天达高峰（5%-15%），出血未止，可继续升高。），出血未止，可继续升高。l白细胞白细胞：2-5h达达10-20 x109/L，血止后血止后2-3天

7、恢天恢复正常，肝硬化可不增高。复正常，肝硬化可不增高。临床表现36发热：发热：24h内出现低热（内出现低热（5-10ml 黑便黑便出血量出血量50-100ml 呕血呕血胃内血量胃内血量250-300ml 血红蛋白下降的程度：血红蛋白下降的程度：Hb每下降每下降10g/l相当失血相当失血400ml41呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出

8、物有较多新鲜血5临床上出现下列情况考虑有活动性出血:2 2）是否存在活动性出血的）是否存在活动性出血的评估：评估：42再出血的高危人群：再出血的高危人群：高龄患者高龄患者(60(60岁岁););有严重伴随病有严重伴随病;本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血;特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血(EVB);(EVB);消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象 (暴露血管或溃疡面上有血痂暴露血管或溃疡面上有血痂)431、胃镜：、胃镜：首选，确诊率首选，确诊率95%。急诊胃镜：。急诊胃镜：24-48h内内 优点：提高出血病因诊断的准

9、确性；优点：提高出血病因诊断的准确性；判断是否继续出血或估计再出血的危险性；判断是否继续出血或估计再出血的危险性；内镜下止血治疗。内镜下止血治疗。44 循环不稳定者应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升循环不稳定者应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；和度和心电、血压监护；按一定顺序进行胃镜检查按一定顺序进行胃镜检查,避免漏诊。发现有避免漏诊。发现有2个以上个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。的病变，要判断哪个是出血性病灶。45内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗

10、1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.45Forrest分级分级内镜图片内镜图片定义定义内镜下表现内镜下表现与再出血关系与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc

11、黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%462 2、X X线钡餐检查线钡餐检查3 3、选择性腹腔血管造影、选择性腹腔血管造影4 4、腹部、腹部B B超，超，ERCPERCP等等5、胶囊内镜及小肠镜胶囊内镜及小肠镜47五、治疗五、治疗 一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食 ，重症监护，重症监护 ，定期复查，定期复查 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施：首先考虑非手术治疗止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血、食管胃底静脉曲张破裂大出血2、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出

12、血48 积极补充血容量为积极补充血容量为抢救首位。抢救首位。1、输血或血浆代用品：全血（关键）、输血或血浆代用品：全血（关键）紧急输血指征紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压收缩压90mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%）；）；Hb7g/L或血细胞比容或血细胞比容25%2、输液：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补、输液：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补 钾。钾。49意识恢复；意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（小（1）；）；脉搏由快弱转为正常有

13、力，收缩压接近正常，脉压差大于脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。中心静脉压恢复正常。肝硬化并食管胃底肝硬化并食管胃底V V曲张破裂者输血时注意：曲张破裂者输血时注意：输入量要少于出量，约为出量的输入量要少于出量，约为出量的2/32/3至至1/21/2；输入新鲜全血为宜。输入新鲜全血为宜。血容量补足的征象血容量补足的征象50减低门脉压力减低门脉压力 门静脉压力阶差能降至门静脉压力阶差能降至1212mmHgmmHg，不会发生曲张静不会发生曲张静脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。垂体后叶

14、素：垂体后叶素：机理：内脏血管收缩机理：内脏血管收缩门静脉血流量门静脉血流量门静脉门静脉 及其侧支循环压力及其侧支循环压力控制出血。控制出血。用法：用法：0.20.20.40.4u/minu/min持续静滴，可渐增至持续静滴，可渐增至0.80.8u/minu/min，止血后每止血后每1212小时减量。小时减量。51注：注：1、冠心病近期有心绞痛者、严重高血压、冠心病近期有心绞痛者、严重高血压、孕妇禁用孕妇禁用 2、同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调、同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调 整剂量或含服整剂量或含服0.6mg，1次次/30min），），减减 少垂体后叶素的不良反应，协同降低门少垂体后

15、叶素的不良反应，协同降低门 静脉压静脉压52 生长抑素：生长抑素：疗效肯定疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，不伴全身血流动力学改变机理：机理：减少内脏血流量；减少内脏血流量；抑制多种消化液和消化道激素分泌；抑制多种消化液和消化道激素分泌；对肝胃胰细胞有直接保护作用。对肝胃胰细胞有直接保护作用。用法用法：a、14肽天然生长抑素：肽天然生长抑素：善宁善宁 250 250ug iv stug iv st后，后，250250ug/hug/h静滴维持。静滴维持。半衰期半衰期2-32-3分钟，应用过程中如中断分钟，应用过程中如中断5 5分钟，须重新首剂负荷。分钟，须重新首剂负荷。b、奥曲肽：奥曲肽：100

16、100ug iv stug iv st后，后，2525ug/hug/h静滴维持。静滴维持。生长抑素及其类似物为目前治疗生长抑素及其类似物为目前治疗EVB的一线药物的一线药物53阻滞剂：阻滞剂：出血停止后可选用该类药物降门脉压。出血停止后可选用该类药物降门脉压。其他扩血管药物：其他扩血管药物：54 三腔二囊管压迫止血：三腔二囊管压迫止血：优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦 并发症多并发症多(吸入吸入性肺炎、窒息、食性肺炎、窒息、食管粘膜坏死、心律管粘膜坏死、心律失常等失常等)早期再出血率高早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施胃囊胃囊(5070mmHg)食管囊食管囊

17、(3545mmHg)55内镜治疗：内镜治疗：硬化疗法硬化疗法(EST):原理：原理：硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化是指硬硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血。栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血。56曲张静脉索带结扎（套扎）曲张静脉索带结扎（套扎）(EBL)：原理：原理：使用橡皮套圈将曲张静脉表面黏膜及部分静脉壁结使用橡皮套圈将曲张静脉表面黏膜及部分静脉壁结扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞消退成闭塞

18、消退方法：方法：1.标准结扎法标准结扎法 2.密集结扎法密集结扎法 3.结扎加硬化联合治疗结扎加硬化联合治疗 （夹心法）（夹心法）57其它内镜治疗：其它内镜治疗：采用组织胶，如腈基丙烯酸采用组织胶，如腈基丙烯酸酯酯 可以控制约可以控制约90%病例的出血。病例的出血。EST或或EBL联合生长抑素或奥曲肽优于单独治疗联合生长抑素或奥曲肽优于单独治疗推荐使用夹心法推荐使用夹心法59介入治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体支架分流术体支架分流术（TIPSS）：）：原理原理 在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工

19、分流通道，使部分门静脉血流直接分流进入下腔静脉，从而使门脉压力工分流通道，使部分门静脉血流直接分流进入下腔静脉，从而使门脉压力降低。降低。TIPSS治前治前TIPSS治后治后 TIPSS尤其适合尤其适合Child-Pugh C级患者级患者60 TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）有条件限制，并发症多，复发率有条件限制，并发症多，复发率高高61经皮经肝胃食管曲张静脉栓塞（经皮经肝胃食管曲张静脉栓塞（percutanoustranshepaticvariceal embolization,PTVE)经皮穿刺门静脉右支，有时左支或脾静经皮穿刺门静脉右支，有时左支或脾静脉；脉；门静脉造影及冠状静脉造

20、影，了门静脉造影及冠状静脉造影，了静脉曲张的曲张程度，血液流速及血管静脉曲张的曲张程度，血液流速及血管容量；容量；TH胶永久性栓塞胃冠状静脉、食管旁胶永久性栓塞胃冠状静脉、食管旁静脉及食管黏膜下曲张静脉。静脉及食管黏膜下曲张静脉。THTH胶栓塞胶栓塞64 外科手术：外科手术：分流手术伴有显著较低的再出血率分流手术伴有显著较低的再出血率，但分流手术但分流手术后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高。后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高。65重复套扎重复套扎/硬化疗法、硬化疗法、TIPS.TIPS.静脉曲张出血的治疗指南静脉曲张出血的治疗指南上消化道出血的患者疑为食道胃静脉曲张出血上消化道出血的患者疑

21、为食道胃静脉曲张出血开始奥曲肽开始奥曲肽:100:100gg推注，以后推注，以后5050gg/h/h持续维持持续维持急诊内镜检查急诊内镜检查非曲张静脉出血非曲张静脉出血食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血内镜下套扎内镜下套扎/硬化疗法硬化疗法止血效果不肯定止血效果不肯定继续使用奥曲肽继续使用奥曲肽2-52-5天天停奥曲肽，有再出停奥曲肽，有再出血高危因素存在可血高危因素存在可继续使用继续使用再出血再出血止血成功止血成功停奥曲肽停奥曲肽推注：推注：100100gg 10ml NS10ml NS静脉滴注：静脉滴注：500 500 gg+100ml +100ml NSNS10ml/h10ml/h C

22、anadian Journal of Gastroenterology 1997,vol.11,339-343Canadian Journal of Gastroenterology 1997,vol.11,339-34366 抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：基本原则基本原则机理：机理：1、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；2、新形成的凝血块易在、新形成的凝血块易在PH6PH667药物止血抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌质子泵抑制剂质子泵抑制剂 胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH 止血时需要抑酸快速、作用持久、

23、高效的制止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂酸剂 口服局部止血药或胃管冲洗口服局部止血药或胃管冲洗去甲肾上腺素去甲肾上腺素、血凝酶血凝酶68胃内胃内pH对凝血机制的影响对凝血机制的影响pH升高升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纤维蛋白血栓溶了止血止血1.李岩，中国实用内科杂志李岩，中国实用内科杂志.2000;20(1):1517升高胃内升高胃内pH并维持并维持6是止血的关键是止血的关键6869 喷洒止血药喷洒止血药 适应于出血量相对少，病变广泛的出血适应于出血量相对少，病变广泛的出血 常用药物：常用药物：8%8%孟氏液、孟氏液、8%8%去甲肾上腺素盐水、凝去甲肾上腺素盐水、凝血酶血

24、酶 内镜下止血70高频电凝止血高频电凝止血 适用于直径小的动脉、静脉及毛细血管出血适用于直径小的动脉、静脉及毛细血管出血 注射药物止血注射药物止血 适用于活动性动脉、静脉及毛细血管出血，露适用于活动性动脉、静脉及毛细血管出血，露出的血管或凝血块覆着者均有良好效果，出的血管或凝血块覆着者均有良好效果，常用药物：硬化剂常用药物：硬化剂1%1%乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、5%5%鱼肝油酸鱼肝油酸钠和无水乙醇；血管收缩剂钠和无水乙醇；血管收缩剂1/10001/1000的肾上腺素的肾上腺素及高渗钠盐，两类药物可合用。及高渗钠盐，两类药物可合用。71微波凝固止血微波凝固止血 适用于息肉、溃疡、及小血管出血适用

25、于息肉、溃疡、及小血管出血 金属钛夹的应用金属钛夹的应用 适用于出血原因单一、部位局限的活动性出血适用于出血原因单一、部位局限的活动性出血，如溃疡、血管畸形、黏膜撕裂等，如溃疡、血管畸形、黏膜撕裂等 74六、预防六、预防（一）食道胃底静脉曲张（一）食道胃底静脉曲张一级预防一级预防药物治疗：药物治疗：普奈洛尔普奈洛尔 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯 -受体阻滞剂和二硝酸异山醇酯受体阻滞剂和二硝酸异山醇酯联合应用联合应用可明可明显减低出血频率，但对死亡率无显著影响。显减低出血频率，但对死亡率无显著影响。索带接扎：索带接扎：如果对普奈洛尔有反指证或耐药性，如果对普奈洛尔有反指证或耐药性，曲张静脉索

26、带结扎是首选治疗。曲张静脉索带结扎是首选治疗。75 二级预防二级预防预防曲张静脉复发出血。预防曲张静脉复发出血。曲张静脉索带结扎曲张静脉索带结扎在控制活动性曲张静脉出血后，应该用内镜下方在控制活动性曲张静脉出血后，应该用内镜下方法消除曲张静脉。首选方法是曲张静脉索带结扎法消除曲张静脉。首选方法是曲张静脉索带结扎 内镜下曲张静脉硬化疗法。内镜下曲张静脉硬化疗法。如果无条件作结扎，应该使用硬化疗法如果无条件作结扎，应该使用硬化疗法。76 非选择性非选择性-阻滞剂伴同或不伴同内镜下治疗阻滞剂伴同或不伴同内镜下治疗 可应用硬化疗法加非选择性可应用硬化疗法加非选择性-阻滞剂或单用非选择性阻滞剂或单用非选

27、择性-阻阻滞剂。滞剂。TIPSS或手术治疗或手术治疗 TIPSS对减少曲张静脉再出血比内镜下治疗更有效，但不对减少曲张静脉再出血比内镜下治疗更有效，但不改善生存，且较多伴有脑病。改善生存，且较多伴有脑病。77（二）、（二）、非曲张静脉上消化道出血的预防非曲张静脉上消化道出血的预防 消化性溃疡：消化性溃疡：抗溃疡治疗抗溃疡治疗 根除根除HP 非甾体类抗炎药物相关性溃疡：非甾体类抗炎药物相关性溃疡：治疗：暂停或减少治疗：暂停或减少NSAID剂量剂量 抗溃疡治疗抗溃疡治疗 根除根除HP 注：注：PPI（不受不受NSAID的影响）的影响）预防：米索前列醇预防：米索前列醇 PPI Dieulafoy病（

28、胃恒径动脉破裂出血）：病（胃恒径动脉破裂出血）：硬化剂硬化剂 手术手术 78 应激性溃疡：应激性溃疡：完善的重症监护和及时的治疗完善的重症监护和及时的治疗（关键）（关键）1、早期足够的输液、吸氧、稳定血液循环、早期足够的输液、吸氧、稳定血液循环 、止痛、镇静及预防感染，、止痛、镇静及预防感染，2、及时使用中和胃酸或、及时使用中和胃酸或/和抑制胃酸分泌和抑制胃酸分泌 的药物，保护胃黏膜的药物，保护胃黏膜 护理诊断护理诊断1.体液不足体液不足与上消化道出血有关与上消化道出血有关2.活动无耐受活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关3.潜在并发症潜在并发症血容量不足血容量不足4.有

29、窒息的危险有窒息的危险与呕出血液反流入气管有关；与三腔与呕出血液反流入气管有关；与三腔 气囊管过度压迫气管有关气囊管过度压迫气管有关5.恐惧恐惧与生命或健康受到威胁有关与生命或健康受到威胁有关 6.知识缺乏知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防 治知识治知识护理措施护理措施1、潜在并发症潜在并发症:血容量不足血容量不足（1）体位与保持呼吸道通畅：急性期取平卧位体位与保持呼吸道通畅：急性期取平卧位并将下肢稍抬高，以保证脑部供血。呕吐时头并将下肢稍抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时给予负压偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时给予负压

30、吸引，给予吸氧。吸引，给予吸氧。（2）治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生）治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。应。（3）饮食护理：急性期大出血伴恶心、呕吐饮食护理：急性期大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常

31、饮食。到正常饮食。（4）心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或）心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，了释安静休息有利于悲观、沮丧等心理反应，了释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，使忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，使其有安全感，呕血或了黑便后及时清除血迹、其有安全感，呕血或了黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。污物，以减少对病人的不良刺激。（5）病情监测）病情监测:1）监测指标：）监测指标：a、生命体征：有无心率加快生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压

32、降低、脉压变小、呼吸困、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。b、精神和精神和意识状态：精神疲劳、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意意识状态：精神疲劳、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清或昏迷。识不清或昏迷。c、观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。d、准确记录出准确记录出入量。入量。e、观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。f、定定期复查血常规、大便常规。期复查血常规、大便常规。g、监

33、测电了质和血气分析监测电了质和血气分析 2）周围循环状况的观察：关键是动态观周围循环状况的观察：关键是动态观 察病人的心率、血压察病人的心率、血压 3）出血量的评估：出血量的评估：大便隐血阳性：每日出血量大便隐血阳性：每日出血量5-10ml 出现黑便：出血量出现黑便：出血量 50-70ml 出现呕血：胃内积血量达出现呕血：胃内积血量达250-300ml4）出血是否停止？提示有活动性出血：）出血是否停止？提示有活动性出血：a.反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色b.黑便次数增多且稀薄，色为暗红色，伴肠鸣音亢进黑便次数增多且稀薄，色为暗红色，伴肠鸣音亢进c.周围循环

34、衰竭的表现经补液、输血未改善周围循环衰竭的表现经补液、输血未改善d.血象下降血象下降e.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全f.仍有心慌、出汗、烦躁等现象仍有心慌、出汗、烦躁等现象g.门静脉高压的病人原有脾大，出血后常暂时缩小，门静脉高压的病人原有脾大，出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未停止如不见脾恢复肿大亦提示出血未停止 5）病人原发病的病情观察：例如肝硬化并发病人原发病的病情观察：例如肝硬化并发 上消化道出血的病人，应注意观察有无并发感上消化道出血的病人，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。染、黄疸加重、肝性脑病等。2、活动无耐力活动无

35、耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关 （1）休息与活动：少量出血者应卧床休息，）休息与活动：少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息，协助取舒适体位，大出血者绝对卧床休息，协助取舒适体位，注意保暖。病情平稳后，逐渐增加活动量注意保暖。病情平稳后，逐渐增加活动量（2）安全的护理：轻症病人可起身稍事活动，）安全的护理：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便；重者病人有活动性出血时，可上厕所大小便；重者病人有活动性出血时，应床上大小便，避免下床排便时或便后起立时应床上大小便，避免下床排便时或便后起立时晕厥；重症病人加强巡视，用床栏加以保护。晕厥；重症病人加强巡视，用床栏加以保护。

36、（3）生活护理：限制活动期间，协助病人完成）生活护理：限制活动期间，协助病人完成日常生活护理，如进食，口腔清洁、皮肤清洁日常生活护理，如进食，口腔清洁、皮肤清洁、排泄；卧床者特别是老年人和重病人注意预、排泄；卧床者特别是老年人和重病人注意预防压疮；呕吐后及时漱口；排泄次数多者注意防压疮；呕吐后及时漱口；排泄次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。肛周皮肤清洁和保护。健康教育健康教育1、针对原发病的指导、针对原发病的指导 帮助病人及家属掌握自我护帮助病人及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。理的有关知识，减少再度出血的危险。2、一般知识的指导、一般知识的指导 注意饮食卫生和饮食的规律；注意饮

37、食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟戒酒；生活起居有规气多的食物、饮料；应戒烟戒酒；生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；避免长期精神紧张，过度劳累；在医生指导下用避免长期精神紧张，过度劳累；在医生指导下用药，以免用药不当。药，以免用药不当。3、识别出血并及时就诊识别出血并及时就诊 病人及家属应学会早期识别出病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗；慢性病者定吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗；慢性病者定期门诊随诊。期门诊随诊。谢谢 谢谢 大大 家家