第九版儿科学配套课件-10-呼吸系统疾病.ppt

1、 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。普救含灵之苦。-孙思邈孙思邈第一节 小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法第二节 急性上呼吸道感染第三节 急性感染性喉炎第四节 急性支气管炎目 录目 录第七节 肺炎的分类第八节 支气管肺炎第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点第六节 支气管哮喘第五节 毛细支气管炎重点难点熟悉了解急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支气管炎、毛细支气管炎的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法。小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法第一节呼吸系

2、统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。一、解剖特点（一）上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。（二）下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡。（三）胸廓是由肋骨、胸骨、脊柱和肋间肌构成的骨性笼状支架。后方为脊柱，肋骨、肋间隙位于两侧，胸骨和肋软骨位于前方。婴儿胸廓前后径略等于横径，生后2年内，渐变椭圆形。胸廓结构 （一）呼吸频率与节律小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快婴幼儿易出现呼吸节律不整、间歇、暂停等现象（二）呼吸类型 婴幼儿为腹式呼吸（abdominal respiration）二、生理特点肺活量曲线二、生理特点（三）呼吸功能特点 肺活量（vital c

3、apacity）潮气量（tidal volume）每分通气量和气体弥散量 气道阻力小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。咳嗽反射及纤毛运动功能差 肺泡吞噬细胞功能不足 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足三、免疫特点（一）呼吸系统体格检查时的重要体征 呼吸频率改变 发绀（cyanosis）吸气时胸廓凹陷 特殊的呼吸形式：吸气喘鸣（stridor）、呼气呻吟（grunting）异常呼吸音四、检查方法（一）呼吸系统体格检查时的重要体征杵状指（趾）：支气管扩张、慢性肺炎等患儿可见杵状指（趾）四、检查方法（二）血气分析小儿血气分析正常值项目新生儿2岁以内2岁以后 pH7.357.45

4、7.357.457.357.45 PaO2（kPa）81210.613.310.613.3 PaCO2（kPa）4.004.674.004.674.676.00 HCO3-（mmol/L）202220222224 BE（mmol/L）6+26+24+2 SaO2（%）909795979698四、检查方法当动脉血氧分压50mmHg（6.67kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息临床上无感染征象，或较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13个人

5、或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性以上1 4项为诊断基本条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会（2016年版年版）.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志中华儿科杂志,2016,54：167-181.诊断哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗 哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿 主要危险因素 父母有哮喘病史 经医生诊断为特应性皮炎 有吸入变应原致敏的依据 次要危险因素 有食物变应原致敏的依据 外周血嗜酸

6、性粒细胞4 与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗哮喘的分期与分级6岁儿童哮喘急性发作严重度分级轻度中度重度危重度呼吸急促走路时稍事活动时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则呼吸速效2激动剂后PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）80608060 无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.900.940.900.940.900.90注：（1）判断急

7、性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级。（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效2受体激动剂哮喘的分期与分级6岁儿童哮喘急性发作严重度分级轻度重度C精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）a0.920.92讲话方式b能成句说单字脉率（次/min）100200（03岁）180（45岁）紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程。C判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。哮喘的分期与分级6岁儿童哮喘症状控制水平

8、分级评估项目*良好控制部分控制未控制日间症状2次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限注：*用于评估近4周的哮喘症状哮喘的分期与分级6岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目*良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状1次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）注：*用于评估近4周的哮喘症状 鉴别诊断喘息为主型哮喘鉴别诊断毛细支气管炎肺结核气道异物先天性呼吸系统畸形支气管肺发育不良先天性心血管疾病咳嗽为主型哮喘鉴别诊断支气管炎鼻窦炎胃食管返流嗜酸性粒细胞支

9、气管炎 治疗的目标有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状防止症状加重或反复尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平防止发生不可逆的气流受限保持正常活动（包括运动）能力避免药物不良反应防止因哮喘而死亡防治原则防治原则应尽早开始长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合哮喘治疗急性发作期抗炎、平喘，以便快速缓解症状慢性持续期坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健 治疗 治疗管理与教育鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系医患双方共同制定治疗方案日常自我监测，记录哮喘日记避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发选择合适的运动方式长期定期随访保健 总结气道慢性炎症被

10、认为是哮喘的本质，气道高反应是哮喘的基本特征，部分患儿出现气道重塑哮喘主要临床为反复喘息、咳嗽、喘息或气促，两肺可闻及呼气相哮鸣音重视哮喘患儿肺功能检查和变应原检测哮喘的治疗药物可分为控制药物和缓解药物，分别用于慢性持续期和急性 发作期重视哮喘管理与教育，长期定期随访保健肺炎的分类第七节重点难点熟悉了解掌握支气管肺炎临床表现、诊断及治疗原则支气管肺炎病理生理改变、胸片表现肺炎的分类一、肺炎概述定义肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性的中、细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经

11、系统、循环系统和消化系统等，出现相应的临床表现二、肺炎的分类病程3个月病因分类病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎病理分类大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎呼吸道合胞病毒（RSV）占首位肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等由肺炎支原体所致衣原体肺炎 由沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体引起原虫性肺炎 包括肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病等真菌性肺炎 由白念珠菌、曲霉、隐球菌等引起，多见于免疫缺陷病者非感染病因引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等临床表现典型与否分类典型肺炎非典型肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大

12、肠埃希菌等引起的肺炎肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒）等引起的肺炎二、肺炎的分类除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状病情分类重 症除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命 轻 症社区获得性肺炎（CAP）指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎医院获得性肺炎（HAP）指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎肺炎发生的地点分类从诊断和治疗的角度出发，感染性肺炎按疑似或证

13、实了的病原学分类更为确切，若无病原学证据，则按病理或其他方法分类支气管肺炎第八节支气管肺炎 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗原则病 因（etiology）病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：支原体、衣原体，增加趋势 混合感染：儿童CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高表 不同年龄组CAP病原情况年龄组病原出生3w B 族链球菌、革兰氏阴性肠道细菌（如大肠埃希菌等）；巨细胞病毒 3w3m

14、 沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌 4m5y 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒 和鼻病毒；肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌；肺炎支原体；结核分支杆菌 5y 肺炎链球菌；肺炎衣原体；肺炎支原体；结核分支杆菌注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列病理生理（pathophysiology）病 原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高碳酸血症咳 嗽气 促啰 音鼻翼扇动三凹征感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱毒素临床表现（clinical manifestations）病毒病原：占重要地位，尤

15、其在起始阶段 全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻 呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音 WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212个月 50次/分 15岁 40次/分重症肺炎临床表现 周围型：呼吸困难明显；中央型：呼吸节律改变；血气示PO250mmHg，和/或PCO250mmHg时，即为呼吸衰竭 呼吸系统 烦躁和/或嗜睡，惊厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，光反射迟钝、呼吸节律不整或呼吸暂停，脑膜刺激征阳性，CSF压力增高神经系统 面色苍白或发灰、甲床毛细血管再充盈时间延长；HR增快；心音低钝；肝迅速增大；尿少或无尿，眼睑或双

16、下肢水肿；心力衰竭？循环系统 频繁呕吐、严重腹胀、呕血、便血等症状，因膈肌上抬加重呼吸困难，听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性 消化系统重症肺炎临床表现 酸中毒（代谢性/呼吸性）；碱中毒（代谢性/呼吸性）高钾血症/低钾血症；低钠血症 水电平衡紊乱 血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/L，尿钠20mmol/L，临床血容量正常，肾功能正常，肾上腺皮质功能正常，ADH升高抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)血压下降、出血、休克弥散性血管内凝血(DIC)重度肺炎简易判断标准WHO 推荐2月龄5岁儿童出现胸壁气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎如果出现中心性紫绀、严

17、重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断（见表）严重度评估重度肺炎详细判断标准表 肺炎患儿严重度评估注：a呼吸明显增快：婴儿RR70次分，年长儿RR50次分临床特征轻度CAP重度CAP一般情况好差拒食或脱水征无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快a紫绀无有呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）无有肺浸润范围1/3的肺多肺叶受累或2/3的肺胸腔积液无有脉搏血氧饱和度0.960.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项并发症（comp

18、lication）脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）肺脓肿（lung abscess）支气管扩张（bronchiectasis）败血症（septicemia）脑膜炎（meningitis）其他：肺不张、肺气肿等实验室检查 血常规：WBC增高，N%增高细菌 WBC正常或降低，L%增高病毒 WBC正常或轻度增高，N或L为主支原体 急相期蛋白：CRP、PCT病原学检查 细菌涂片、培养（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等）病毒学检查：病毒分离与血清学试验；快速诊断：检测抗原、检测抗体（IgM、IgG）、分子生物学技术 肺炎支原

19、体：冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM和IgG抗体检测测定 衣原体：细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等影像学检查 胸片改变：早期肺纹理增强，两肺透亮度降低；之后两肺下野中内带出现点状和斑片状影，可融合；可有肺气肿、肺不张正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎影像学检查 胸部CT：肺胸部X线未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎；难以明确炎症部位；需同时了解有无纵隔内病变 诊断（diagnosis）临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿啰音 胸片改变 病原诊断 严重度评估 并发症 若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继 发性免疫

20、缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病等疾病鉴别急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎流感病毒肺炎肺炎链球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎G-杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎鉴别诊断（differential diagnosis）病原学鉴别/几种不同病原肺炎What is it?几种不同病原肺炎的特点病 原 好发年龄 临床表现 体 征 胸 片 辅助检查 RSV 2y 咳嗽喘息，中毒症状轻 呼气相哮鸣音细湿啰音 肺充气过度 白细胞不高CRP正常 Adenovirus 2y 高热、中毒症状、喘憋 出现晚、可有实变体征 改变较早，片状阴影 可正常 i n f

21、l u e n z a pneumonia2y发热、咳嗽、流涕，婴幼儿喘息明显可有呼吸音降低、细小湿啰音或哮鸣音点片影或大片影，呈支气管肺炎或大叶性肺炎表现，少数肺间质病变白细胞正常或轻度升高，重症者白细胞降低，中性粒细胞明显减少Streptococcus pneumoniae 5y 高热、咳嗽、有痰 细湿啰音、肺实变体征 大叶性肺炎、小叶性肺炎 白细胞及CRP升高 Staphylococcal 新生儿、婴幼儿 高热、中毒症状重、进展迅速 细湿啰音、皮肤红疹 变化快、表现多、恢复慢 白细胞及CRP明显升高 Mycoplasmal 5y 体温高、咳嗽重、其他系统 不明显 变化明显且表现各异 白细

22、胞正常CRP可增高 c h l a m y d i a trachomatis13m无热或低热，呼吸增快，阵发性不连贯咳嗽偶及干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音双侧间质性或小片状浸润白细胞正常，CRP不高C h l a m y d i a pneumoniae5y大部分轻症，发热、咳嗽不明显多为单侧下叶浸润，也可广泛单侧或双侧性病灶白细胞、CRP正常一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗治疗（treatment）三分治疗、七分护理治疗原则：改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症一般治疗和对症治疗一般疗法：室温、湿度、饮食输液：41液，5ml/(kgh)保持呼吸道通畅：清除呼吸道

23、分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.51）L/min40%；面罩（24L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂体外引流：五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分钟抗病原微生物治疗 选药原则：有效和安全是选择抗菌药物的首要原则 先送细菌培养、根据临床经验选药，根据培养结果调整 轻者口服有效且安全，重症或口服难以吸收者，静脉给药 适宜剂量、合适疗程 选择呼吸道浓度高的药物，重症者宜静脉联合用药3个月以下或5岁以上，首选大环内酯类4个月5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或

24、万古霉素考虑细菌合并MP/CP，可联合应用 抗病原微生物治疗 疗程：一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天 病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响肺炎疗程 一般肺炎链球菌肺炎疗程710d MP 肺炎、CP 肺炎疗程平均1014d，个别严重者可适当延长 葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周 糖皮质激素的应用 严重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 出现脑水肿 胸腔短期大量渗出 通常在有效抗生素应用情况下，短期使用：35天 药物：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松、地塞米松并发症的治疗肺炎的预防 增强体质，减少被动吸烟，室内通风

25、，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注 意手卫生，避免交叉感染 疫苗接种：肺炎链球菌疫苗（PCV7、PCV13、PPV23）、B型流感嗜血杆菌结合 疫苗、流感病毒疫苗等 合并心力衰竭 合并脑水肿 腹胀明显 合并DIC 合并呼吸性酸中毒 合并呼吸衰竭 合并肺不张 合并脓胸总 结肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，低氧血症是肺炎病理生理的基础主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状确诊肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和

26、评估病情严重度肺炎的治疗采用综合治疗，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症疫苗预防接种可有效降低儿童肺炎患病率，目前已有的疫苗包括肺炎链球菌疫苗等 几种不同病原体所致肺炎的特点第九节几种不同病原肺炎的特点病 原 好发年龄 临床表现 体 征 胸 片 辅助检查 RSV 2y 咳嗽喘息，中毒症状轻 呼气相哮鸣音细湿啰音 肺充气过度 白细胞不高CRP正常 adenovirus 2y 高热、中毒症状、喘憋 出现晚、可有实变体征 改变较早，片状阴影 可正常 i n f l u e n z a pneumonia2y发热、咳嗽、流涕，婴幼儿喘息明显可有呼吸音降低、细小湿啰音或哮鸣音点片影或大

27、片影，呈支气管肺炎或大叶性肺炎表现，少数肺间质病变白细胞正常或轻度升高，重症者白细胞降低，中性粒细胞明显减少s t re p t o c o c c u s pneumoniae5y 高热、咳嗽、有痰 细湿啰音、肺实变体征 大叶性肺炎、小叶性肺炎 白细胞及CRP升高 staphylococcal 新生儿、婴幼儿 高热、中毒症状重、进展迅速 细湿啰音、皮肤红疹 变化快、表现多、恢复慢 白细胞及CRP明显升高 mycoplasma5y 体温高、咳嗽重、其他系统 不明显 变化明显且表现各异 白细胞正常CRP可增高 c h l a m y d i a trachomatis13m无热或低热，呼吸增快，阵发性不连贯咳嗽偶及干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音双侧间质性或小片状浸润白细胞正常，CRP不高c h l a m y d i a pneumonia5y大部分轻症，发热、咳嗽不明显多为单侧下叶浸润，也可广泛单侧或双侧性病灶白细胞、CRP正常谢谢聆听谢谢聆听