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急诊4大陷阱式主诉讲解课件.ppt

1、急诊四大常见“陷阱式”主诉急诊科是一门症状学科,急诊医生每天的工作就是面对各种各样的症状,对症治疗,并尽力寻找症状背后的病因。同一个症状,其背后的病因可能千差万别;同一种疾病,在不同患者身上体现的主诉可能各不相同。尤其是一些非特异性症状,如:心悸,头晕,乏力等,临床迷惑性更大。本文总结了急诊4大常见“陷阱式”主诉与大家分享:一、陷阱1-心悸常规思路:患者主诉心悸时,在除外一些典型的快速性/缓慢性心律失常后,医生很容易把它与冠心病联系在一起,从而给予扩管、改善循环治疗,岂不知,陷阱常常隐匿其中。1、“陷阱”实例1:首诊经过:患者男性,62岁,就诊时间为凌晨12点8分。主诉心悸45小时,伴恶心、呕

2、吐胃内容物。入院查体:BP 150/93mmHg,P 120次/分,SPO2 96%,心肺腹查体无特殊。既往高血压病史。急诊化验:血常规WBC 12.66109/L,NE 92.6%。HGB 176g/L,PLT 202109/L。急诊给予抗感染保护胃黏膜及改善心肌循环等对症治疗。病情变化:输液过程中患者大汗,大便失禁,测血压60/40mmHg,紧急平卧、补液后好转。追问病史:患者发病前一天中午在饭店吃面条,中途家属发现有味倒掉,6pm7pm左右患者出现不适,呕吐一次,心率快(100多次),家属先后给予博苏、稳心颗粒等口服,不缓解来诊。教训:心悸要寻找原因,伴呕吐、HGB升高,要想到血容量不足

3、的可能。2、“陷阱”实例2:首诊经过:患者男性,82岁,就诊时间为下午3点。主诉心悸半天。患者既往有阵发性房颤病史,平时规律口服胺碘酮。入院当天家属发现患者面色差,测脉搏增快,自服倍他乐克1片后来院。入院查体:BP 130/63mmHg,SPO296%,一般情况可,心肺腹查体无特殊。心电图提示房颤律,HR 102次/分左右。针对房颤的急诊处理原则,考虑无需应用药物控制心室率,完善血常规、电解质等化验,向家属解释病情后患者离院。后续变化:血常规示HGB 94g/L。追问家属,患者上午排黑便一次,后尿素氮结果为8.94mmol/L。教训:因患者有阵发性房颤病史,急诊处理容易落入心律失常的误区,而忽

4、视了寻找心动过速的病因。对老年患者,贫血+尿素氮升高,应想到消化道出血的可能。3、“陷阱”实例3:首诊经过:患者女性,44岁,就诊时间为凌晨1点。主诉胸闷、心悸1小时。既往有可疑冠心病病史。入院查体:BP 112/77mmHg,P67次/分,SPO2 100%,一般情况可,心肺腹查体无特殊。心电图基本正常。首诊完善血常规、电解质等化验,回报均正常,给予改善循环治疗。后续变化:次日化验甲功5项:TSH 4.913uIU/ml(0.550-4.78),FT31.77pmol/l(3.50-6.50),FT44.02pmol/l(11.45-23.17),T3 40.53ng/dl(60.00-18

5、0.00),T41.10ug/dl(3.20-12.60)。教训:患者主诉心悸,如存在心动过速,临床医生还能提高警惕。但患者心率及心电图正常时,便容易被误诊,尤其是对于中年女性,更容易陷入更年期的陷阱。通过本例,提醒我们:遇到心悸,要排除甲功异常;对心悸病人,要注意有无其他系统异常,如神志或精神的变化,这一点对诊断甲减或甲亢应该会有帮助。二、陷阱2头晕、乏力 头晕是急诊最常见的主诉之一,也是最容易遭遇陷阱的主诉。首诊印象通常是与高血压、脑血管病、颈椎病或前庭性眩晕相联系,一概给予改善循环治疗。但头晕、乏力均为非特异性主诉,它可能仅是某种全身性疾病的一个片面反映,在临床上应详加甄别。1、“陷阱”

6、实例1:首诊经过:患者男性,63岁,就诊时间为晚上8点。主诉头晕、双下肢乏力1天。患者1天前出现头晕,双下肢乏力,拖着地走,入院当天在外院输舒血宁后无明显好转。既往有高血压、糖尿病、冠心病、2次脑梗。入院查体:BP 180/92mmHg,SPO2 95%,一般情况可,神清,语利,四肢肌力正常。急诊查头颅CT提示左侧小脑、桥脑、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶。初步处理:醒脑静+天眩清改善脑循环,及倍他乐克降压治疗。后续变化:留观期间发现发热,测体温38.9,无咳嗽,无大小便异常。化验血常规示WBC 12.29109/L,NE 76.1%。给予头孢呋辛抗感染。次日复诊,查胸片提示左中肺

7、炎。教训:全身乏力或双侧肢体均无力,不应首先考虑脑血管疾病。另外,很多发热病人就诊时并未主诉发热,需要医生查体时注意辨别。2、“陷阱”实例2:首诊经过:患者女性,74岁,就诊时间为下午1点半。主诉头晕、乏力半天,无单侧肢体活动障碍。既往有高血压、糖尿病、颈椎病。入院查体:BP169/87mmHg,P 82次/分,SPO2100%,神清,自主体位,四肢肌力及肌张力正常。急诊查头颅CT提示双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶。颈椎正侧位提示颈椎退行性骨关节病。初步处理:醒脑静+疏血通+天眩清改善脑循环。后续变化:6:30pm患者神志模糊,嗜睡,不认人。紧急测血糖1.4mmol/L,静脉推注高糖后患者

8、神志恢复。教训:糖尿病患者主诉头晕,应首先排除血糖异常,血糖过低或过高均可能导致头晕。问诊时,应重点询问患者进食及糖尿病用药情况。另外,临床上也经常见到以头晕为主诉的首发糖尿病患者。3、“陷阱”实例3:首诊经过:患者男性,72岁,就诊时间为中午12点。主诉头晕1周。患者1周前开始出现头晕、呕吐,就诊于某中医院,考虑胃肠型感染给予中药治疗,症状无明显缓解。既往糖尿病、丙肝、脑梗塞病史。入院查体:BP 91/52mmHg,P 102次/分,SPO2 99%,一般情况可,伸舌不偏,四肢肌力及肌张力正常。急诊查血常规WBC 12.15109/L,NE 77.4%。HGB 127g/L,PLT正常。生化

9、示:BUN 15.79mmol/L(2.8-7.2),CRE 157umol/L(59-104),UA 697 umol/L(208-428),Glu 8.3mmol/L(3.3-6.1),K+3.27mmol/l(3.5-5.3),余正常。尿比重1.030,胆红素、蛋白及酮体各1+。D二聚体126ng/mL。头颅CT提示双侧基底节区多发腔隙灶。初步处理:抗感染+保护胃黏膜+及改善脑循环治疗。后续变化:患者带药回社区输液2天,因症状不缓解于第3天复诊。复诊查体:BP 107/66mmHg,P 97次/分,面色青灰,一般情况差,腹部无压痛。追问病史,患者近1周纳差,进食少,尿极少。因患者有丙肝病

10、史,查阅1年前腹部B超提示肝脏弥漫性病变,脾大。为排除肝硬化,进一步检查B超,结果提示:胰头后外侧低回声结构,与十二指肠分界不清,其周围、肝动脉旁、下腔静脉旁多发肿大淋巴结;胃潴留;肝脏弥漫性病变。查腹部增强CT提示十二指肠降段癌,并周围多发淋巴结转移,侵犯肝脏边缘及右肾静脉可能性大,肺部多发转移瘤;脾脏增大,并脾梗塞。教训:对于一般情况较差且初步处理后病情仍进行性加重的患者,应给予格外重视,积极完善相关检查。三、陷阱3肢体无力 对于肢体无力,在临床上应首先鉴别是感觉乏力还是肌力确实下降?如有肌力下降,应进一步鉴别:是单侧还是双侧?是四肢均无力还是仅上肢或下肢无力?远端或近端肌力有无差别?脑血

11、管病多表现为单侧肢体肌力下降,如为其他情况,则应考虑其他原因引起,如低钾血症、格林-巴利等。1、“陷阱”实例1:首诊经过:患者男性,27岁,就诊时间为5:40pm。主诉四肢无力半小时,就诊期间有喷射性呕吐。入院查体:BP 100/60mmHg,P 100次/分,心肺查体无特殊。急诊给予头颅CT检查。后续变化:6:40pm患者查完CT返回时在诊室门口突发意识障碍,伴抽搐,心电图为室颤,抢救无效死亡。后化验回报:血钾1.39mmol/L,复苏时发现颈部甲状腺部位可扪及150pxx100px大小的包块,质中,边界清楚。推断死因为甲亢导致低钾,从而引起周期性麻痹及猝死可能。教训:从本病例,再次提醒我们

12、:四肢对称性无力,不应首先想到中枢神经系统疾患,尤其是对于青年患者,应首先排除低钾。另外,对于病因不明的危重患者,应首先完善血糖及心电图等床旁便捷检查,确保安全后再外出检查。四、陷阱4晕厥 晕厥是急诊另一个极易误诊的主诉,多数低年资医生会将晕厥首先与脑血管病联系起来。而从晕厥的定义中可以看出,实际上能导致晕厥的脑血管病少之又少(主要是蛛网膜下腔出血),临床上最常见的晕厥原因是神经反射性晕厥、大量失血/失液导致的体位性低血压及心源性晕厥。1、“陷阱”实例1:首诊经过:患者女性,50岁,就诊时间为9pm。主诉晕厥半天。患者发病当天6am上厕所小便后被发现躺于卫生间,后意识自行恢复,至区医院就诊,测

13、血压80/50mmHg,心电图“正常”。给予输液对症治疗。后续变化:中午12点患者起身行走约20米后,自觉大汗,数秒后再次意识丧失,持续约56分钟,无呕吐白沫及四肢抽搐。心电图示窦缓,心率51次/分。9pm转至我院急诊。心电图提示V1-5导联T波倒置。颈椎CT:C4/5椎间盘轻度突出。头颅CT阴性。胸片未见活动性病变。血常规:HGB 94g/l;D二聚体 969ng/ml。急诊八项、心肌酶阴性。给予扩管、改善循环等治疗,后收入神经内科病房。3天后CT提示双肺动脉多发栓塞。教训:在心源性晕厥分类中,因肺栓塞临床表现相对于急性心肌梗死或主动脉夹层更隐匿,因此以晕厥为首发表现的肺栓塞在临床上误诊率较高,应格外警惕。晕厥前后伴随胸闷或呼吸困难、D二聚体升高、血气提示低氧或低二氧化碳等能提示肺栓塞的诊断。

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