成都市基本医疗保险政策讲解课件.ppt

1、 解读解读温江区医疗保险管理局温江区医疗保险管理局1234 单位、职工、个体人员缴纳基本医疗费单位、职工、个体人员缴纳基本医疗费：1.单位以全部职工工资总和 7.5%（其中1，为大病互助补充保险缴费）,职工本人以上月工资收入 2%：2.个体参保人员可在自愿的基础上选择以下的缴费比例：（1）可自愿选择按上一年成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费比例为9.5%的统账结合参保方式（其中1，为大病互助补充保险缴费），建立个人帐户，享受住院报销；（2）也可选择按上一年成都市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费比例为4%的住院统筹参保方式，不建个人账户，享受住院报销；医疗制度改革后，参保职工的基本

2、医疗保险待遇分两个方面：医疗制度改革后，参保职工的基本医疗保险待遇分两个方面：一个是门诊医疗侍遇；由个人帐户支付费用。一个是住院医疗待遇；由统筹基金支付费用。（一）基本医疗个人账户：（一）基本医疗个人账户：1.1.个人账户概念：个人账户概念：是指用人单位为职工缴纳的医疗保险费按照一定的比例和职工个人缴纳 的医疗 费一并划入个人名下（来源），用于保障职工在定点医院门诊医疗和定点药店购药需要的专项医疗经费（用途）。2.2.个人账户的具体用途：个人账户的具体用途：（1）参保人员支付在定点零售药店购买药品和有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用：（除食品、日常生活用品、化妆品）（2）参保人员在定点

3、医疗机构支付门诊医疗费、应由个人自付的住院费医疗费用；3.3.个人账户的计算基数和公式：个人账户的计算基数和公式：（1 1）个人账户的计算基数：）个人账户的计算基数：单位职工个人账户的计算基数单位职工个人账户的计算基数：单位职工的计算基数是以职工的医疗保险月申报工资。个体人员个人账户的计算基数个体人员个人账户的计算基数：个体人员的计算是以个体人员医疗保险月缴费基数。不满不满50岁的职工岁的职工满满50岁岁59岁的职工岁的职工退休人员退休人员（2）个人账户的计算公式：医疗保险月申报工资医疗保险月申报工资2%+医疗保险月申报工资医疗保险月申报工资0.01%本人实本人实足年龄足年龄 举例：职工李某，

4、30岁，医疗保险月申报工资2000元，请计算李某每月个人账户金是多少？2000 2%+2000 0.01%30=40+6=46元医疗保险月申报工资医疗保险月申报工资2%+医疗保险月申报工资医疗保险月申报工资0.025%本人本人实足年龄实足年龄 举例：职工王某，55岁，医疗保险月申报工资2000元，请计算王某每月个人账户金是多少？2000 2%+2000 0.025%55=40+27.5=67.5元本市上年职工平均月工资本市上年职工平均月工资2%+本市上年职工平均月工资本市上年职工平均月工资0.025本人实本人实足年龄；足年龄；如果月退休养老金高于本市上年职工平均月工资的，以实际月退休养老金如果

5、月退休养老金高于本市上年职工平均月工资的，以实际月退休养老金为计算基数。为计算基数。举例：退休职工张某，60岁，月退休金2000元（当年本市月平均工资2543元），请计算张某每月个人账户金是多少？2543 2%+2543 0.025%60=50.86+38.15 =89.01元 举例：职工赵某，60岁，月工资收入3000元，（当年本市月平均工资2543元），请计算赵某每月个人账户金是多少？3000 2%+3000 0.025%60=60+45=105元参加基本医疗住院医疗费报销待遇支付起始时间：（生效期）参加基本医疗住院医疗费报销待遇支付起始时间：（生效期）1.初次参加成都市城镇职工基本医疗保

6、险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起连续缴费满12个月以后，在医保定点医疗机构入院发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户金从缴费当月起划拨。2.个人初次参保或参保生效后中断4个月以上者，须缴费满12个月以后，在医保定点医疗机构入院发生的住院医疗费，基本医疗统筹基金才能报销。患者住院时怎样办理入院手续患者住院时怎样办理入院手续（1）在社保定点医院、参保人员住院可持入院证、身份证和社保卡直接办理入院手续；实行计账式住院。（所谓计账式住院；是指属于医保报销的费用记帐，属于自已负担的费用由入院时，向医院缴纳一定数额的自费预付金支付）（2）特殊情况

7、、外伤住院可以全额垫付现金，出院后到参保地医保局基本医疗处报销。成都市基本医疗保险住院费用报销的政策规定成都市基本医疗保险住院费用报销的政策规定基本医疗保基本医疗保险住院费用险住院费用报销公式报销公式报销时应由报销时应由个人首先承个人首先承担的费用有担的费用有起付标准按一起付标准按一个自然年度内个自然年度内住院次数计算住院次数计算以下病种一个自然以下病种一个自然年度内，多次住院年度内，多次住院的按首次住院的起的按首次住院的起付标准，支付一次付标准，支付一次起付标准起付标准参保人员住院过参保人员住院过程中因病情需要程中因病情需要转院，起付标准转院，起付标准的规定的规定12345基本医疗住院费用报

8、销公式：基本医疗住院费用报销公式：（一次性住院医疗费总额 报销时应由个人首先承担的费用）报销比例（一）起付标准的政策规定：1.起付标准按不同级别的定点医院确定：社区卫生服务中心、乡镇卫生院为160元（符合条件并与医保机构签订住院医疗服务协议）；.一级医院为200元；.二级医院为400元；.三级医院为800元；.市外转诊起付标准为2000元：起付标准按一个自然年度内住院次数计算：起付标准按一个自然年度内住院次数计算：.在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元。最低不能低于160元。.参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合报销范围的住院医疗费用报销，不支付起付标准；.年满100周岁及

9、以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合报销范围的住院医疗费用报销，不支付起付标准；以下病种一个自然年度内，多次住院的按首次住院的起以下病种一个自然年度内，多次住院的按首次住院的起付标准，支付一次起付标准付标准，支付一次起付标准：恶性肿瘤手术及放化疗冶疗；肾功能衰竭透析治疗及移植手术；肝、肾、骨髓病移植术后的抗排斥治疗；慢性白血病；重型再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病；系统性红斑狼疮；参保人员住院过程中因病情需要转院，起付标准的规定：参保人员住院过程中因病情需要转院，起付标准的规定：由低级别转到高级别的定点医院，或由专科医院转住综合医院，分别由转出医院办理出院手续，转入医

10、院办理入院手续。只补交起付标准的差额。由高级专科医院转住同级别或低级别综合医院不再另计起付标准。由高级别定点医院转住符合条件的社区卫生服务中心，不再另计起付标准。按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，统筹基金起付标准再按规定另行计算。（二）（二）“特殊诊疗项目特殊诊疗项目”费用费用20%：基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险诊疗项目目录是指：是指：参保人员在定点医疗机构住院治疗疾病的医疗技术项目和采用医疗仪器设备，医用材料进行的诊断、治疗项目目录。它分为不予支付费用的诊疗项目不予支付费用的诊疗项目和部分支付费用的诊疗项目部分支付费用的诊疗项目。是基本医疗保险诊断、治疗

11、项目费用报销的依据。不予支付费用的诊疗项目：即没有纳入基本医疗保险诊疗项目目录支付范围的项目。特殊诊疗项目：即部分支付费用的诊疗项目：由参保人员按规定的项目比例自付20%后，再按基本医疗保险的规定的个人比例报销。（三）（三）“乙类目录乙类目录”药品费用药品费用10%：四川省基本医疗保险药品目录四川省基本医疗保险药品目录是基本医疗保险用药报销范围的依据。它由甲类药品和乙类药品两部分组成。“甲类目录甲类目录”的药物是指：的药物是指：全国基本统一的，能保证临床治疗需要的（基本）药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险报销范围，并按住院报销比例支付费用。“乙类目录乙类目录”的药物是指：的药物是指：基本医疗

12、保险基金有能力部分支付费用的药物。这类药物先由参保人员自付10%的费用后，余下的费用按住院报销比例支付费用。（四）基本医疗保险范围外的费用（四）基本医疗保险范围外的费用100%基本医疗保险住院医疗费报销依据三个目录：基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录基本医疗保险基金支付范围外的费用即自费。自费费用则完全由个人承担，基本医疗基金不予报销。基本医疗保险住院费报销比例的规定：基本医疗保险住院费报销比例的规定：（1）统筹基金根据医院级别按比例支付：定点社区服务中心：95%、一级医院：92%、二级医院：90%、三级医院：85%（2）在不同级别的医院按不同的百分比的基础上、再

13、按不同的年龄段增加百分比报销；年满50周岁的增加2%；年满60周岁的增加4%：年满70周岁的增加6%：年满80周岁的增加8%：年满90周岁的增加10%：根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%：年满100周岁及以上的参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院费用报销比例为100%。一个自然年度内基本医疗住院费用的报销标准是成都市上年职工平均工资的六倍。住院医疗费的报销下有“起付线”，上有“封顶线”。举例：举例：职工王某60岁，参加基本医疗保险，因病住三级医院，产生一次性住院费50000元，其中“乙类目录”药品费30000元，“特殊诊疗费”3000元，不属于基本医疗报销的

14、费用7000元。请根据以上条件测算王某应报多少费用？（50000 800 30000 10%300020%7000）（854）=386000.89=34354元。根据以上分析，职工王某基本医疗报销后个人仍然要承担5000034354=15646元。根据基本医疗保险政策规定：根据基本医疗保险政策规定：成都市城乡居民基本医疗保险政策成都市城乡居民基本医疗保险政策参保参保范围范围参保参保方式方式缴费缴费资料资料缴费缴费标准标准缴费缴费时间时间参保范围：参保范围：成都市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：1.在蓉各类学校在册学生，托幼机构在园幼儿，具有成都市户籍或者父母一方具有成都市户

15、籍或父母一方具有长期居住证的新生婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童；2.具有成都市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；3.具有成都市户籍，年满18周岁的农村居民（不含现役军人）。参保方式：参保方式：城乡居民基本医疗保险费按属地原则进行征缴。城乡居民基本医疗保险费按年度一次性征缴，所缴保险费不予退还，不记缴费年限。1.在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；2.散居儿童由户籍所在地街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；3.其他城乡居民由户籍所在地乡（镇）政府、街道（社区）组织参保；4.除

16、以上所列对象外的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由户籍所在地民政部门组织参保；5.除以上所列对象外的城乡困难家庭中持有中华人民共和国残疾人证的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由户籍所在地残疾人联合会组织参保。缴费所需资料：缴费所需资料：1.城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有成都市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）和居住证的原件。2.城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、困难家庭中持有中华人民共和国残疾人证的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、

17、计生“三结合”帮扶户须提供低保、残疾或村（社区）组出具的相关证明。缴费标准：缴费标准：1.2012年城乡居民基本医疗保险筹资标准：（1）学生儿童个人缴费标准每人每年50元。（2）大学生个人缴费标准每人每年40元。（3）成年人个人每人每年120元。2.城乡居民基本医疗保险政府补助标准2012年为每人每年260元。缴费时间：缴费时间：1.学生和儿童缴费时间为每年9月1日至12月20日，逾期不予办理。2.新生婴儿，在出生后60日内，凭本市入户手续，可申请办理参保缴费手续，逾期不予办理。3.参加本市城乡居民基本医疗保险的大学生，应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不办补缴。超过筹资期限入学的

18、学生，最迟应在12月20日前办理参保手续。4.成人缴费时间为每年12月20日至次年2月20日，逾期不予办理。（每年看具体通知）待遇享受有效期限：待遇享受有效期限：1.参保的成年人和中小学生、儿童门诊、住院待遇享受期限，缴费后从每年的1月1日零时起至12月31日24：00时止。新生婴儿在出生后60日内参保，保险有效期从出生之日起，至当年12月31日24：00时止。2.参保的大学生门诊、住院待遇享受期限从缴费当年9月1日零时起，次年8月31日24：00时止；超过筹资期限入学的参保学生门诊待遇享受期限，从参保之日起至次年的8月31日24：00时止。城乡居民基本医疗保险参保人员办理入院和出院费用结账程

19、序：城乡居民基本医疗保险参保人员办理入院和出院费用结账程序：办理入院手续办理入院手续（1）医保经办机构向每个参保人员发放社会保险卡，参保人员可在我市范围内自主选择定点医疗机构凭入院证、身份证、社会保险卡刷卡住院，（2）入院时参保人员须向定点医疗机构缴纳预付金，用于支付住院过程中个人负担的部分，预付金额多少，由定点医疗机构根据病情确定。出院费用结账出院费用结账（1）出院时由定点医疗机构与参保人员直接结算；住院医疗费用中属于参保人员个人负担的部分，入院缴纳的自费预付金多退少补。（个人住院医疗费报销完成）（2）属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。（3）参保人员住院期间因所在医疗

20、机构条件限制发生在其它定点医疗机构 的检查和手术费用，与该次住院费用合并计算。城乡居民基本医疗保险门诊统筹、生育定额补偿、住院医疗费报销待遇：城乡居民基本医疗保险门诊统筹、生育定额补偿、住院医疗费报销待遇：1.门诊统筹待遇：门诊统筹待遇：我市医疗保险在保大病、保住院的基础上，同时兼顾门诊保障。2011年7月1日正式在全市城乡居民基本医疗保险中施行需方“可选择”门诊统筹制度。（1）参保人员可自由选择任意一家门诊统筹定点医院刷卡就医：（2）门诊医疗费用实行即时报销，统筹基金的报销比例提高到60%：一个自然年度内最高支付门诊费不超过200元。（3）参保大学生门诊医疗费报销标准按成都市人民政府办公厅关

21、于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知（成办发200933号）的规定执行。一个保险期内由校医院或指定医院发生符合报销范围的门诊费用定点医疗机构按60 报销、个人负担40。一个保险期内最高支付门诊费不超过500元。大学生发生外伤符合报销范围的门诊费用50元以上的部分按90报销。一个保险期内大学生发生外伤符合报销范围的门诊费最高支付不超过800元。（4）门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类：诊疗项目包括：诊查费、注射费、清创缝合、洗胃、导尿、灌肠费、血液分析（血常规检查）、血液分析（尿常规）、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、肝功、肾功、电解质、血脂、乙肝五项检测、胸片、常规心电图、

22、黑白B超、普通针刺疗珐费用共20类。基本药物的支付范围为符合成都市城乡居民门诊统筹药品目录内的481种药品费用。参保人员持本人社保卡就诊，符合以上费用直接在门诊统筹医院刷卡报销。（5）门诊特殊疾病待遇：和住院报销比例一样（6）犬伤门诊：伤口处置和注射人用狂犬疫苗不超过200元的标准定额支付。2.城乡居民生育补助待遇的支付标准；城乡居民生育补助待遇的支付标准；（1）妊娠期间门诊常规检查费用和住院分娩医疗费用：妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元，剖宫生产的每人1600元

23、。参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每个胎儿100元的标准定额支付（3）城乡居民基本医疗保险按不同缴费标准和住不同级别医院的报销比例：）城乡居民基本医疗保险按不同缴费标准和住不同级别医院的报销比例：按60元筹资标准参保的报销比例；乡镇卫生院、社区卫生服务中心92：一级医院85%：二级医院75%：三级医院50%。按120元筹资标准参保的报销比例；乡镇卫生院、社区卫生服务中心92：一级医院87%：二级医院82%：三级医院65%。中小学生、儿童报销比例；乡镇卫生院、社区卫生服务中心92：一级医院85%：二级医院75%：三级医院50%。大学生报销比例；校医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心92：

24、一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。（九）城乡居民基本医疗保险支付范围：（九）城乡居民基本医疗保险支付范围：城乡居民基本医疗保险基金，为参保人员支付下列符合基本医疗保险报销范围内的费用：1.住院医疗费；2.门诊特殊疾病医疗费；3.住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费；（十）一个自然年度内城乡居民基本医疗保险最高支付限额（十）一个自然年度内城乡居民基本医疗保险最高支付限额：一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额上年度成都市成都市城镇居民可支配收入的城镇居民可支配收入的6倍。倍。2011年为：年为：2083336125000元元成都市基本医疗

25、保险门诊特殊疾病管理办法成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法1.门诊特殊疾病按病种分为三类门诊特殊疾病按病种分为三类2.门诊特殊疾病办理程序门诊特殊疾病办理程序 3.门诊特殊疾病医疗费结算门诊特殊疾病医疗费结算4.审核期限内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案审核期限内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案5.严格按照门诊特殊疾病审核方案开具处方、用量严格按照门诊特殊疾病审核方案开具处方、用量6.门诊特殊疾病符合规定的外检费用门诊特殊疾病符合规定的外检费用7.门诊特殊疾病处方到定点零售药店购药的规定门诊特殊疾病处方到定点零售药店购药的规定8.门诊特殊疾病审核期限内，参保人员需住院治疗的

26、规定门诊特殊疾病审核期限内，参保人员需住院治疗的规定9.门诊特殊疾病以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付门诊特殊疾病以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付10.门诊特殊疾病年度最高支付限额、支付标准和比例门诊特殊疾病年度最高支付限额、支付标准和比例门诊特殊疾病指；门诊特殊疾病指；患病后需要长期冶疗，在病情稳定情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。门诊特殊疾病分为三类疾病：门诊特殊疾病分为三类疾病：一类：1.精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。二类：1.恶性肿瘤2.慢性肾功能不全3.肾病综合症4.器官移植术后的抗排斥

27、治疗5.慢性白血病6.再生障碍性贫血7.骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8.系统性红斑狼疮9.血友病（限学生儿童）三类：1.慢性活动性肝炎、肝硬化2.甲状腺功能亢进或低下3.类风湿关节炎4.高血压5.肺结核6.心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7.糖尿病8.帕金森氏症9.脑血管意外后遗症10.精神疾病：焦虑症、强迫症 11.地中海贫血12.血友病（成人）13.干燥综合症14.硬皮病（三级医院出院证明书；门诊诊断证明书）（成人社办发）【2011】510号新增病种）提示；如有与以上疾病直接相关的并发症，须提供并发症的相关资料。门诊特殊疾病办理程序：门诊特殊疾病办理程序：1.患者初次初次办理

28、门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告检查报告和6个月内疾病诊断证明个月内疾病诊断证明。2.具备病情证明和检查报告后，由患者任意选择一家，能满足病情治疗和药品需能满足病情治疗和药品需要的定点医院要的定点医院，在看门诊时，出示病情证明和检查报告，提出办理特殊疾病门诊申请，一次申办病种不能超过五种病种五种病种。3.定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后，由医院提供、医生按要按要求填写求填写门诊特殊疾病申请表。根据病情提出治疗方案治疗方案，确定所需药品名称药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）

29、。4.凭患者的病情证明和检查报告和医生填写的医院盖章的特殊疾病门诊申请表，特殊疾病门诊申请表，身份证、社保卡身份证、社保卡。由医保经办机构授权的授权的定点医院通过网上通过网上、未授权未授权的定点医院通过医保办工作人员医保办工作人员到申请人参保地参保地医疗保险经办机构审批。经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效审核期起止时间后生效。特殊疾病门诊开药门诊开药不能超过15日、精神疾病开药不能超过30日，因病情变化，需要更改用药，需填写更改用药审批表，用药审批表，由医疗保险经办机构审批后才能更改用药和剂量。5.由医保局审批之日起，病人在所选医院门诊产生的费用，满三个月（精神疾病满三个月（

30、精神疾病6月）月）。（含大病补充保险报销）后由医院和申清人结算报销一次。由医院和申清人结算报销一次。（6）门诊特殊疾病审垓期满报销后，如需继续治疗继续治疗，可在原医院、也可以重新可在原医院、也可以重新选择医院申请办理选择医院申请办理，再次申请办理不再提供，病情证明和检查报告。直接填写门诊特殊疾病申请表，申请办理医院到医保局审批便可，以此循环往复以此循环往复。（7）一个审核期内门诊特殊疾病费用报销结算。城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病报销公式：城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病报销公式：（一个审核期内门诊医疗费总额应由个人首先承担的费用）（住不同级别医院的百分比不同的年龄段增加的百分比）城乡居民基

31、本医疗保险门诊特殊疾病报销公式：城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病报销公式：（一个审核期内门诊医疗费总额应由个人自付的费用）住不同级别医院的报销比例（8）门诊特殊疾病起付标准按下列标准计算：镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病起付标准按下列标准计算：镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病起付标准按下列标准计算：A.一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区服务中心：160元；（与医保机构签订了住院医疗服务协议）B.一个自然年度内，二类病种计算一次起付标准，三类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。C.一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准。城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病起付标准

32、按下列标准计算城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病起付标准按下列标准计算：A.乡镇卫生院社区卫生服务中心和一级医疗机构100元：二级医疗机构200元：三级医疗机构500元。B.一类病种不计起付标准；C.一个自然年度内，二、三类病种计算两次起付标准；不再逐次降低。门诊特殊疾病医疗费结算：门诊特殊疾病医疗费结算：（1）刷卡办理门诊特殊疾病结算资料：）刷卡办理门诊特殊疾病结算资料：参保人员申请门诊特殊疾病，应在定点医疗机构刷卡办理；刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员须向定点医疗机构缴纳预付金，预付金额由定点医疗机构根据病情确定。门诊特殊疾病医疗费用中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员直接结算

33、；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费用时，须提供以下资料；定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费用时，须提供以下资料；（一）清算申请单（须加盖定点医疗机构公章）；（二）成都市基本医疗保险费用结算申清汇总表（须加盖定点医疗机构公章）；（三）门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表（须加盖定点医疗机构公章）；（四）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）；（五）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。未刷卡办理门诊特殊疾病结算资料未刷卡办理门诊特殊

34、疾病结算资料（2）未刷卡办理门诊特殊疾病结算资料）未刷卡办理门诊特殊疾病结算资料 参保人员未刷卡办理的，由参保人员由个人与参保地医疗保险经办机构结算。在本市范围内未刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员与医疗保险经办机构结算时，须提供以下资料：（一）门诊特殊疾病申请表（加盖定点医疗机构公章）；（二）门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表（加盖定点医疗机构公章）；（三）门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表；（四）成都市基本医疗保险费用结算申清汇总表（须加盖定点医疗机构公章）；（五）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）；（六）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清

35、单、药品处方、检查报告；（七）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；（八）患者和代办人身份证原件及复印件；（九）社会保险卡或参保凭证；（十）成都市范围内中国银行或者邮政储蓄的存折复印件。（3）办理了异地安置手续的人员与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病费用，须）办理了异地安置手续的人员与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病费用，须提供以下资料：提供以下资料：（一）二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内的疾病诊断证明；（二）门诊特殊疾病申请表；（三）门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表；（四）成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表（须加盖单位公章）；

36、（五）、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；（六）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；（七）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费用明细清单；（八）安置地卫生、医疗保险（社会保险）经办机构出具的医疗机构等级及定点证明；（九）患者和代办人身份证原件及复印件；（十）社会保险卡或参保凭证；（十一）成都市范围内中国银行或者邮政储蓄的存折复印件。审核期限内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案审核期限内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案应由申请时所核准的定点医疗机构填写门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表，报医疗保险经办机构审核并确定更改时间。（1）刷卡办理的由

37、定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；（2）未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。严格按照门诊特殊疾病审核方案开具处方、用量；严格按照门诊特殊疾病审核方案开具处方、用量；参保人员就医时，定点医疗机构应根据处方管理办法规定，严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方，处方用量最长不得超过15日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况，由医师注明理由和参保人员提供相关证明，经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。一次性开药量最多为3

38、个月。门诊特殊疾病符合规定的外检费用门诊特殊疾病符合规定的外检费用参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的，审核期限内，因所申请的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，分管院长签字同意，方可外检。符合规定的外检费用并入本次门诊特殊疾病费用进行结算。门诊特殊疾病处方到定点零售药店购药的规定：门诊特殊疾病处方到定点零售药店购药的规定：参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的，审核期限内，因定点医疗机构暂无所审核的药品，经定点医疗机构同意后，可凭其医保部门监章的处方到定点零售药店购药，所发生的药品费用并入本次门诊特殊疾病费用进行结算。门诊特殊疾病

39、审核期限内，参保人员需住院治疗的规定：门诊特殊疾病审核期限内，参保人员需住院治疗的规定：审核期限内，参保人员需住院治疗的，该审核期限内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。门诊特殊疾病以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付：门诊特殊疾病以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付：（1）不在审核期限内发生的门诊特殊疾病医疗费用；（2）不在所审核的门诊特殊疾病定点医疗机构发生的医疗费用；（3）超出审核范围、审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用；4）

40、审核期满后，超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。门诊特殊疾病年度最高支付限额、支付标准和比例：门诊特殊疾病年度最高支付限额、支付标准和比例：城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员门诊特殊疾病年度最高支付限额、支付标准和比例分别按照成都市城镇职工基本医疗保险办法和成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法的规定执行。起付标准和支付比例按核准的审核期限开始时间计算；最高支付限额按审核期限结束时间计算。结算跨年度门诊特殊疾病医疗费，基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时，以核准的审核期开始的标准执行。成都市大病医疗互助补充

41、保险办法成都市大病医疗互助补充保险办法(一）参保范围一）参保范围（二）缴费标准（二）缴费标准（三）报销范围（三）报销范围（四）报销标准（四）报销标准（五）特殊医用材料费报销规定（五）特殊医用材料费报销规定（六）最高支付限额（六）最高支付限额费用结算费用结算超过基本医疗最高封顶线后医方费用报销的规定超过基本医疗最高封顶线后医方费用报销的规定（十）参保人员在异地发生的住院费用报销规定（十）参保人员在异地发生的住院费用报销规定（十一）新老政策衔接（十一）新老政策衔接（一）参保范围：（一）参保范围：成都市范围内参加了基本医疗保险的城镇职工和城乡居民；（二）缴费标准：（二）缴费标准：1.以统账结合方式参

42、加成都市城镇职工基本医疗保险的单位、企业（有雇工的个体工商户），按职工工资总额的1%缴费，在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，职工个人不缴费。2.以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%。由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴，不需另外再购买。3.个体参保人员按4缴纳住院统筹基本医疗保险费的（含破产企业买断工龄的下岗职工），以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%。在筹资期内凭身份证（户口籍）、社保卡在基本医疗保险关糸所在地的医保经办机构由个人按年度购买4.参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员，筹资

43、期内在居民基本医疗保险参保地办理，由个人按年度缴纳。2012年城乡居民基本医疗保险参保人员参加大病互助补充保险的缴费标准在办法规定的缴费标准中增加一个缴费档次，城乡居民基本医疗保险参保人员参加大病互助补充保险的，可自愿在缴费标准的两个档次中任选一个缴纳大病互助补充保险费。将更多的城乡居民基本医疗保险参保人员纳入了覆盖范围。（1）上一年度成都市职工平均工资801244元 （2）上一年度成都市职工平均工资800.5122元5.已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。（1）成都市行政区域内的享受统帐结合的退休

44、人员不缴费，直接享受大病医疗互助补充保险待遇。（2）退休后继续9.5缴纳统帐结合基本医疗保险的人员，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。本人不再缴费购买，直接享受大病医疗互助补充保险待遇。（3）退休后继续按4缴纳住院统筹基本医疗保险的人员，凭身份证（户口籍）、社保卡在基本医疗保险关糸所在地的医保经办机构缴费购买。6.符合成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联30资助参保。（三）初次购买大病医疗互助补充保险享受待遇起始时间：（三）初次购买大病医疗互助补充保险享受待遇起始时间：初次购买大病医疗互助补充保险

45、6个月后发生的符合报销范围的医疗费用纳入报销范围。连续购买连续生效，无等待期。如中断4个月后再购买，仍需6个月后发生的医疗费用纳入报销范围。定能力鉴定（四）报销范围：（四）报销范围：住院费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡、家庭病床产生的，符合基本医疗保险范围内的个人自付医疗费用以及超过最高支付限额以上且符合基本医疗保险范围的医疗费用纳入报销。（五）报销标准：（五）报销标准：1.城镇职工：城镇职工：一次性住院费用总额（除单价在一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）全自费起付标准基本医疗保险统筹基金支付额77%；2.城乡居民两档标准缴费：城乡居民两档

46、标准缴费：（1）按1标准缴费的公式：一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）全自费起付标准按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额77%；（2）按0.5标准缴费的公式：一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）全自费起付标准按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额38.5%；3.未参加成都市基本医疗保险参保人员：未参加成都市基本医疗保险参保人员：一次性住院费用总额（除单价在一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）全自费起付标准按本市城镇职工基本医疗保险计

47、算的统筹基金支付额77%。特殊医用材料费报销规定：特殊医用材料费报销规定：使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以下的，个人首先自付部分的纳入大病医疗互助补充保险支付。使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分的50%纳入大病医疗互助补充保险支付。基本医疗关于植入人体材料和人工器官等特殊材料报销规定：基本医疗关于植入人体材料和人工器官等特殊材料报销规定：单价在100 至 1000元（含1000元）的按 80%计算基数；单价在1000 至 5000元（含5000元）的按 70%计算基数；单价在5000 至 10000元（含10000

48、元）的按 60%计算基数；单价在10000 至 50000元（含50000元）的按 50%计算基数；单价在50000元以上的按 40%计算基数；最高支付限额：一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。按0.5标准缴费的一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过20万元。（八）费用结算：（八）费用结算：参保人员发生符合大病医疗互助补充保险报销的费用在定点医院直接办理结算。个人垫支的医疗费用由大病医疗互助补充保险参保关系所在地的医疗保险经办机构结算。（九）超过基本医疗最高封顶线后医方费用报销的规定：（九）超过基本医疗最高封顶线后医方费用报销

49、的规定：一个自然年度内超过基本医疗最高封顶线后的医方费用，由个人全额垫付。参保人员，应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持相关住院出院资料到大病互助补充保险关系所在地的医保经办机构办理报销，逾的不予办理。（十）参保人员在异地发生的住院费用报销规定：（十）参保人员在异地发生的住院费用报销规定：办理了异地安置手续或因急、抢救住院发生的费用，由本人先行垫付，出院后3个月内由参保人员持住院收据、出院证明、费用清单、医保卡、身份证等相关资料到大病医疗互助补充保险参保地办理报销，有基本医疗保险的应先报销基本医疗保险再报销大病医疗互助补充保险。（十一）新老政策衔接：（十一）新老政策衔接：已购买原补充

50、保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受；报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险；但是报销之和不能超过一次性住院费用总额。举例分析：举例分析：1.职工王某，基本医疗报销：职工王某，基本医疗报销：（50000 800 30000 10%300020%7000）（854）=386000.89=34354元（5000034354）=15646元。基本报销后，自己承担总费用的基本报销后，自己承担总费用的31.3；2.参加大病医疗互助补充保险参加大病医疗互助补充保险（156468007000）77 6041.42元。（50000343546041.42）9604.5