1、第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术l心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。麻醉和手术的危险性及结局，不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。l原则：避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间的平衡。l心动过速不仅增加心肌氧需要，且会使心肌氧供减少，对有病变心脏甚为不利，应力求预防和积极针对病因处理；l避免心律失常，心
2、律失常可使心排血量降低，并使心肌氧需增加；l保持适当的前负荷是维持血液动力学和血压稳定的基础。血压显著的升高或下降均应避免。因此，升压药与降压药的应用要及时，并注意适应症和用法用量；避免输血、输液过多引起心脏前负荷增加造成氧供/需失平衡和肺间质体液潴留过多影响气体交换，同时也要防止输血、输液不足造成低循环动力；l避免缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于4kPa；。l及时纠正电解质和酸碱紊乱；l加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症；l 尽可能缩短手术时间并减少手术创伤l心脏病人手术麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血液动力学影响等全面考虑。不论选用何种麻醉方式虽不会影
3、响病人结局但均应达到：l止痛完善；l不明显影响心血管系统的代偿能力；l对心肌收缩力无明显的抑制；l保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度；l不促使心律失常和增加心肌氧耗量。基本要求：充分的镇痛维护循环状态稳定维持接近正常的血容量适度的通气既要防止麻醉过深而导致循环抑制，又要防止麻醉过浅而产生疼痛反应，增加心肌耗氧量和引起不良反射麻醉管理：全麻.非全麻全麻药的选择问题气管插管之应激反应合理通气的问题输血输液的问题心律失常高血压病人麻醉l高血压病是最为常见的心血管疾病之一，又与冠心病、脑血管疾病的发生和发展密切相关，随着全球老龄化，高血压病的发病率逐年增加，估计我国
4、已有1亿人口患有程度不等的高血压病 l临床上高血压见于两类 原发性高血压高血压的定义 根据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）的最新定义，成年人血压140/90mmHg即为高血压血压水平的定义和分类（WHO/ISH）l根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压可分为三期：lI期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官损害的表现。l期高血压：高血压患者出现下列一项者左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。l期高血压：高血压患者出现下列一项者左心衰竭，肾功能衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出、合并或不合并视乳头水肿。l急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压
5、常持续在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿 高血压病人的术前危险估计l手术部位和种类及估计手术时间l鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态l重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制l麻醉者的技术水平与相应的设备条件l权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性高血压病人的术前准备和处理l术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响（一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物（二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）其降压作用系通过转化酶使血管紧张素II生成减少。常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服
6、药（三）受体阻滞剂其降压作用系通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的（四）钙通道阻滞药阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用（五）血管扩张药最常用的2受体拮抗药可乐定麻醉前用药l 麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率l苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等高血压病人的麻醉管理l高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。l全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC）l心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：l 1
