心脏移植术后监护课件.ppt

1、北京XXXX医院v1967年Barnard获成功，八十年代CsA广泛应用，以CsA为主联合用药模式。v FK506的应用v心脏移植是治疗终末期心脏病的手段，住院存活率 90%1982年2003年全世界登记心脏移植共64,700例，欧洲每年完成8001000例，全世界注册的心脏移植手术单位321个。v1978年上海首例存活109天，此后全国相继开展9例均 109天。v1992年3月20日以后安贞医院、哈一大、牡丹江相继开展心脏移植，最长存活至今已14年。v多家医疗中心先后完成200多例心脏移植v年龄65岁v终末期心脏病，心功能（NYHA）IIIIV级 经药物及常规治疗无效，一年存活率6wood单

2、位v不可逆的肝肾衰竭v已诊断恶性肿瘤v外周血管病和脑血管病v艾滋病患者及HIV携带者v心理障碍、精神病患者或无家庭社会支持者v年龄：男性40岁，女性45岁v配型：ABO血型必须一致，体重与受心者相差100次/min。心房起搏以维持窦性心律。心肌收缩力：异丙肾，持续4天。肾灌注：多巴胺2ug/kg/min。控制血压：硝普钠5ug/kg/min，维MAP7085mmHg容量补充：全血、血浆、白蛋白，维持CVP812cmH2Ov认识 移植的心脏是去神经的，阿托品无作用。心肌顿抑（Stun)指遭受缺血的心肌在恢复灌注后一段时间内，其功能仍然低下。移植后的心脏每搏输出量相对固定，同时心输出量将非常敏感的

3、随心率变化，有时暂停输入异丙肾（如更换液体时），亦可使血液动力学恶化。v术后右心衰竭原因：肺高压供受者的不匹配术前心功状态供心的保护 肺动脉吻合口脑死亡毒素的影响v监测 v应用PGE1可扩张肺血管床（3050ug/min/kg)，必要时遵医嘱吸入NO40ppm以内。v上述措施无效时可采用机械辅助装置。CVPSwan-GanzUCGv术后高血压原因血管反应性与心排量骤然增加不相适应供心去神经状态的影响免疫抑制药物的使用受体本身各种因素的影响v术后高血压治疗与护理控制血压，应用降压药物监测肝肾功能术后限制钠盐的摄入准确记录出入量每日称体重v感染是术后发病率和死亡率的主要原因。细菌328天、6个月以

4、上、2年以上病毒30天(CMV45-50天）霉菌3060天肺囊虫60150天弓形体1420天，常发生于术后前3个月 vCMV感染：接受CMV（+）供器官。无症状，仅有血清抗体（+）1030%。发烧、不适、肌痛、白血球下降，严重者可发生视网膜炎、间质肺炎、胃肠出血、肝炎、胰腺炎。致命性CMV进行性肺炎、严重低氧血症、呼衰、低血压、DIC、多器官衰竭、死亡。vCMV诊断：临床症状、体征及白血球下降。抗CMV抗体定量：IgG IgM 。组织学检查可见有特点的CMV包涵体，但需6周。尿、血、痰或组织病毒培养如阳性可确诊。v不用阳性供体。v药物预防：acyciclovir 感染61%36%。经肾排泄，静

5、注时Cr升高,与CsA有协同肾毒作用。v药物治疗：Ganciclovir 抑制CMV的DNA合成终止延伸。比acyciclovir增加一羟基侧链，效力大50倍。但抑制骨髓，肝肾功能异常。v保护性隔离早期排异反应其间不准离开房间。戴帽子、口罩，使用鞋套，洗手！室内禁摆花卉、未经消毒的水果。v 预防肺部感染早期每日拍X-ray胸片。读片、评估，听诊呼吸音。T 37立即拍片、留痰标本。鼓励早期活动。v预防病毒感染口腔、皮肤护理。单纯疱疹、带状疱疹、CMV。应用白细胞过滤器。应用acyclovir及干扰素。注意神经系统变化v其他尽早拔除气管插管及各类测压管、导尿管每日多次或每次进食后漱口，刷牙用软毛牙

6、刷。观察伤口有无红肿及分泌物，每日更换敷料。指导掌握隔离技术，避免接触宠物或家禽。v ATG、ALG：发热、寒战，用ALG前做过敏试验，滴注前先静推强的松、非那根。vOKT3：寒战、发热、肺水肿、支气管痉挛（注意首剂反应，给药时用过滤器，推注速度越快反应越小），用前评估液体负荷状态。v赛尼哌（Zenapax,Dacliumab）舒莱（Simulect,Basiliximab）v CsA：高血压、头痛、震颤、烦乱。监测血压及血 药浓度，监测肝、肾功能。vFK506：高血压、血糖增高、胃肠不适vPred：溃疡、皮肤脆性、烦乱、骨质疏松。预防应急性溃疡，加强皮肤护理。监测血糖！vAza：血小板、白血

7、球减少，监测血象。v骁悉：血小板减少、胃肠反应v保护性隔离措施v观察体征，监测白细胞计数，监测血糖！v监测血药浓度，留取血标本时间相趋一致v观察有无溃疡及出血现象v用药前评估病人体重变化及液体负荷情况v 观察有无震颤、癫痫等神经系统症状v适量运动，按摩齿龈v教会病人测量血压，学会服药，观察反应0 无呼吸困难，能够不呼吸而数至15。轻度呼吸困难，数至15保持同样强度，继续数需要呼吸一次。中度呼吸困难，数至15需要呼吸2次。期望的强度级别。特定的呼吸困难，必须呼吸3次才能数至15。降低运动强度。严重呼吸困难，无能力数数或讲话，停止活动。v临床观察乏力 纳差 心功不全。ECG 导联QRS波形电压代数

8、和下降 20%有意义。UCG 左室等容舒张时间减少10%有意义。v心内膜心肌活检EMB 是敏感特异的金指标。（第2、3、4、6、8、12周、半年、1年）免疫抑制剂减量期间加强监测0 无排异。a 局灶浸润，无心肌细胞坏死。b 弥漫稀疏浸润，无心肌细胞坏死。单一局灶严重浸润和/或心肌细胞损伤。a 多部位严重浸润和/或心肌细胞损伤。b 弥漫炎性改变伴心肌细胞坏死。弥漫严重，多种炎性细胞浸润水肿出血和血管炎症心肌细胞坏死。（1990年Stanford医学中心国际心脏移植会议确定）v电讯遥控心肌内心点检测法（IMEG）1986年柏林心脏中心深入研究术中植入具有遥感功能的起搏器，描记心肌内心电图准确反映局

9、部心肌电生理变化情况，和其他检查配合，正确性达100%安贞自2004年术后安装Medronic起搏器，术后2周内每日2次监测，并结合UCG检查，其敏感度100%v发病率：术后1年1020%3年2545%5 年5060%v发病率高，弥漫性病变，常无心绞痛v诊断依靠冠造，较少应用PCI、CABGv再次心脏移植存活率极低v卫生宣教：低脂饮食，适量运动v精神障碍诱因免疫抑制剂副作用 烦乱30%，震颤20%，形体变化30%经受EMB忧虑孤独，自我感消失v护理个性环境，良好沟通，鼓励表达感受。保证病人常规护理的连贯性，使病人有一定的休息时间。通过短期强化，改变知识缺乏。共同制定维护健康计划。心脏移植病人的护理在各级水平都是多方面和富于挑战性的。要求护士具有较高的专业水平，能够在术后血液动力学不稳定的情况下迅速作出正确决断；要求护士帮助终末期心脏病病人展望未来，并制定维护健康计划。当病人因排异、感染或形体改变而失去信心时，给于理解和情感支持。