心衰的药物治疗临床药师的病例分析一例课件.ppt

1、心衰的药物治疗心衰的药物治疗 慢性心衰伴肾功能不全慢性心衰伴肾功能不全1例例 患者：女女 81岁岁 ID:344081主诉：反复胸闷、气促反复胸闷、气促6年，再发加重年，再发加重1天。天。现病史：2006年年3月无明显诱因出现胸闷、气促，伴头晕、恶月无明显诱因出现胸闷、气促，伴头晕、恶心、呕吐等不适，持续不能缓解，无胸痛及放射痛，无发心、呕吐等不适，持续不能缓解，无胸痛及放射痛，无发热、畏寒等不适，遂到我院就诊，诊断为热、畏寒等不适，遂到我院就诊，诊断为“急性下后壁、急性下后壁、右室心肌梗死右室心肌梗死”，并行急诊冠脉造影，并行急诊冠脉造影+PTCA+支架植入术支架植入术,术后予抗血小板、调脂

2、等对症处理后症状明显好转出院。术后予抗血小板、调脂等对症处理后症状明显好转出院。病史介绍病史介绍现病史：2008年年1月患者再次发生胸闷，伴心悸、出汗、气促月患者再次发生胸闷，伴心悸、出汗、气促及夜间阵发性呼吸困难，就诊于我院，行冠脉造影术，术及夜间阵发性呼吸困难，就诊于我院，行冠脉造影术，术中见中见右冠近端支架再狭窄右冠近端支架再狭窄85859595,予以球囊扩张，予以球囊扩张，前前降支远端次全闭塞，导丝未能通过降支远端次全闭塞，导丝未能通过，并予以强心、利尿等，并予以强心、利尿等对症处理后，患者胸闷、心悸等症状明显好转。对症处理后，患者胸闷、心悸等症状明显好转。病史介绍病史介绍现病史：近近

3、10天来患者感冒后再次发生胸闷，位于胸前区，范天来患者感冒后再次发生胸闷，位于胸前区，范围为一个手掌大小，呈阵发性发作，围为一个手掌大小，呈阵发性发作，每次持续约每次持续约5 51010分分钟钟，可放射左上肢，且以夜间为甚，需，可放射左上肢，且以夜间为甚，需高枕卧位，无夜间高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无发热、畏寒等不适，无恶，无发热、畏寒等不适，无恶心、呕吐等不适，曾到我院门诊就诊，并予以抗血小板、心、呕吐等不适，曾到我院门诊就诊，并予以抗血小板、调脂、扩冠、利尿等对症处理后，患者胸闷等症状未见明调脂、扩冠、利尿等对症处理后，患者胸闷等症状未见明显缓解。显

4、缓解。病史介绍病史介绍现病史：1天前患者再次发生胸闷，部位及性质同前，天前患者再次发生胸闷，部位及性质同前，但持续但持续约约3030分钟，伴气促，呈端坐呼吸，夜间不能平卧，分钟，伴气促，呈端坐呼吸，夜间不能平卧，无发热、无发热、畏寒等不适，未给予特殊治疗，就诊于我院，门诊拟畏寒等不适，未给予特殊治疗，就诊于我院，门诊拟“冠冠心病心病”收入我科，起病以来，精神、睡眠、饮食、大小便收入我科，起病以来，精神、睡眠、饮食、大小便均一般。均一般。病史介绍病史介绍既往史:患者既往有高血压患者既往有高血压30余年，最高收缩压为余年，最高收缩压为200mmHg，2010年诊断为慢性肾功能不全，曾进行透析治年诊

5、断为慢性肾功能不全，曾进行透析治疗，否认糖尿病、肝炎、结核、伤寒等病史，无手术史。疗，否认糖尿病、肝炎、结核、伤寒等病史，无手术史。用药史:现服用现服用硝苯地平控释片（硝苯地平控释片（拜新拜新同）同）等控制血压，血等控制血压，血压控制欠佳。压控制欠佳。过敏史:无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史:出生于当地无疫区接触史。无地方病流行区居住史。出生于当地无疫区接触史。无地方病流行区居住史。无传染病接触史。无烟嗜好。无酒嗜好。无粉尘接触史。无传染病接触史。无烟嗜好。无酒嗜好。无粉尘接触史。家族史:家人均健在，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。家人均

6、健在，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。病史介绍病史介绍查体:体温体温36.5 脉搏脉搏85次次/分分 呼吸呼吸 20次次/分分 血压血压 158/76 mmHg，神志清楚，神志清楚，急性面容，表情痛苦急性面容，表情痛苦，颈软，颈动颈软，颈动脉区未闻及杂音，双侧呼吸音粗，双下肺可脉区未闻及杂音，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰闻及干湿性啰音音，心界不大，心率为，心界不大，心率为85次次/分，心音低钝，各瓣膜区未分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动稍弱，生理反射存在，常。双下肢

7、无水肿，足背动脉搏动稍弱，生理反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。病史介绍病史介绍辅助检查：入科心电图提示大致正常心电图入科心电图提示大致正常心电图入院诊断:1 冠心病冠心病 1.1 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 1.2 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 1.3 右冠支架植入术后右冠支架植入术后 1.4 心功能心功能III级级 2 高血压高血压3级（很高危组）级（很高危组）3 慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（CKD2期）期）4 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 病史介绍病史介绍项项 目目结结 果果电解质结果电解质结果6项正常项正常血常规结果血常规结果红细胞红细胞(2.64，L)；4-5.5血红蛋白血红蛋

8、白(73，L)；110-150淋巴细胞比率淋巴细胞比率(8.9，L)；20-40生化结果生化结果空腹血糖空腹血糖(6.9，H，mmol/L)3.9-6.1尿素氮尿素氮(12.1，H，mmol/L)；1.8-7.1血肌酐血肌酐(187，H，mol/L)；44-106尿酸尿酸(626，H，mol/L)；155-428CCr=15.14ml/min，属于慢性肾功能不全，属于慢性肾功能不全IV期，接近肾衰竭临界值。期，接近肾衰竭临界值。实验室检查实验室检查心脏超声：左房、左室稍大，左室假腱索；左房、左室稍大，左室假腱索；左室下壁（基底段及中间段）室壁变薄，搏幅减低；左室下壁（基底段及中间段）室壁变薄，

9、搏幅减低；主动脉瓣硬化、退变，主动脉瓣硬化、退变，CDFI示：主动脉瓣反流：示：主动脉瓣反流：0.8ml；左室收缩功能正常（左室收缩功能正常（EF%=68%）(正常值正常值54%-80%)舒张功能减低（二尖瓣下舒张期血流峰值比舒张功能减低（二尖瓣下舒张期血流峰值比E/A1，TVI 检测二尖瓣环舒张期峰值比检测二尖瓣环舒张期峰值比Ea/Aa1）。）。辅助检查辅助检查颈部血管超声：双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成（均为混合斑，右双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成（均为混合斑，右侧侧颈总动脉窦区狭窄率约颈总动脉窦区狭窄率约60%-70%）；）；双侧颈内动脉粥样斑块形成（均为混合斑，狭窄率均双侧颈内动脉粥样

10、斑块形成（均为混合斑，狭窄率均约约55%-70%）。）。胸腹放射：主动脉粥样硬化，双肺未见明显异常。主动脉粥样硬化，双肺未见明显异常。辅助检查辅助检查12药品名称药品名称用量用量频率频率开始时间开始时间停药时间停药时间硫酸氯吡格雷片硫酸氯吡格雷片75mgqd po.2012-10-272012-11-20阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 0.1g qn po.2012-10-272012-11-20瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片 10mgqn po.2012-10-272012-11-08酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片12.5mgbid po.2012-10-272012-10-27尿毒清颗粒尿毒

11、清颗粒5gtid po.2012-10-272012-11-20呋塞米片呋塞米片20mgqd po.2012-10-272012-11-07复方丹参滴丸复方丹参滴丸270mgtid po.2012-10-272012-11-05单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd po.2012-10-272012-10-28磺达肝葵钠注射液磺达肝葵钠注射液2.5mgqd I.h.2012-10-272012-10-30初始药物治疗初始药物治疗13药品名称药品名称用量用量频率频率开始时间开始时间停药时间停药时间奥美拉唑镁肠溶片奥美拉唑镁肠溶片20mgqd po.2012-10-272012

12、-11-20铝镁加混悬液铝镁加混悬液1.5gtid po.2012-10-272012-11-14注射用磷酸肌酸钠注射用磷酸肌酸钠 2gqd iv gtt.2012-10-272012-11-05丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液 20mlqn iv gtt.2012-10-272012-11-14冻干重组人脑利钠肽冻干重组人脑利钠肽0.5mg泵入泵入2012-10-272012-10-31注射用奥美拉唑钠注射用奥美拉唑钠43.6mgqd iv gtt.2012-10-272012-10-31初始药物治疗初始药物治疗CCr的变化趋势图的变化趋势图CCr：15本患者的本患者的CCr从入院起基本持续

13、走低，最高为从入院起基本持续走低，最高为15.15ml/min，最低仅为最低仅为10.73ml/min，属于肾衰竭。，属于肾衰竭。BUN的变化趋势图的变化趋势图本患者的本患者的BUN从入院起先波动再走从入院起先波动再走低，最高为低，最高为14.5mmol/L，最低为，最低为8.6mmol/L,正常成人空腹正常成人空腹BUN为为3.2-7.1mmol/L。各种肾实质性病。各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。破坏性病变均可使血尿素氮增高。BUN21.4mmolL(60mg

14、dl)即即为为尿毒症尿毒症诊断指标之一。诊断指标之一。BUN：7.1用药调整方案用药调整方案药品名称药品名称用量用量频率频率开始时间开始时间停药时间停药时间琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd po.2012-10-292012-11-03富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片 2.5mgqd po.2012-11-032012-11-05富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片 1.25mgqd po.2012-11-062012-11-13富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片2.5mgqd po.2012-11-142012-11-20阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mgqn po.2

15、012-11-082012-11-20单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqn po.2012-11-012012-11-20缬沙坦氨氯地平片缬沙坦氨氯地平片85mgqd po.2012-10-302012-11-07缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊80mgqd po.2012-11-072012-11-2017药品名称药品名称用量用量频率频率开始时间开始时间停药时间停药时间注射用磷酸肌酸钠注射用磷酸肌酸钠 1.5gqd iv gtt.2012-11-142012-11-20碳酸氢钠片碳酸氢钠片1gtid po.2012-10-302012-11-20别嘌呤醇片别嘌呤醇片 0.1gtid

16、po.2012-10-302012-11-14氨溴索片氨溴索片30mgtid po.2012-10-312012-11-13盐酸氨溴索注射液盐酸氨溴索注射液 15mgtid iv.2012-11-142012-11-20标准桃金娘油肠溶胶囊标准桃金娘油肠溶胶囊300mgtid po.2012-10-312012-11-05标准桃金娘油肠溶胶囊标准桃金娘油肠溶胶囊600mgbid po.2012-11-142012-11-20螺内酯片螺内酯片10mgqd po.2012-10-312012-11-20地高辛片地高辛片0.125mgq2d po.2012-11-072012-11-13用药调整方案

17、用药调整方案18药品名称药品名称用量用量频率频率开始时间开始时间停药时间停药时间贝尼地平片贝尼地平片4mgbid po.2012-11-072012-11-20托拉塞米片托拉塞米片20mgqd po.8:002012-11-082012-11-20托拉塞米片托拉塞米片10mgqd po.18:002012-11-142012-11-15托拉塞米片托拉塞米片20mgqd po.18:002012-11-162012-11-20盐酸曲美他嗪片盐酸曲美他嗪片20mgtid po.2012-11-142012-11-20复方甲氧那明胶囊复方甲氧那明胶囊2粒粒bid po.2012-11-142012-

18、11-20苯溴马隆胶囊苯溴马隆胶囊50mgqd po.2012-11-152012-11-20头孢哌酮钠他唑巴坦头孢哌酮钠他唑巴坦2.25gbid iv.2012-11-162012-11-19用药调整方案用药调整方案出院带药出院带药药品名称药品名称用量用量用法用法拜阿司匹林肠溶片拜阿司匹林肠溶片0.1gqn po.硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mgqd po.阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 20mgqn po.富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片2.5mgqd po.盐酸贝尼地平片盐酸贝尼地平片4mgbid po.缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊80mgqd po.螺内酯片螺内酯片10mgqd po.单

19、硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mgqn po.盐酸曲美他嗪片盐酸曲美他嗪片20mgtid po.奥美拉唑镁肠溶片奥美拉唑镁肠溶片20mgqd po.苯溴马隆胶囊苯溴马隆胶囊50mgqd po.托拉塞米片托拉塞米片20mgqd po.尿毒清颗粒尿毒清颗粒5gtid po.复方甲氧那明胶囊复方甲氧那明胶囊2粒粒bid po.标准桃金娘油肠溶胶囊标准桃金娘油肠溶胶囊600mgbid po.碳酸氢钠片碳酸氢钠片1gtid po.疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况伴随临床状况 药物治疗原则药物治疗原则 用药方案存在的问题用药方案存在

20、的问题 用药监护计划用药监护计划病例分析病例分析 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正常而使心排血量不常时，由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。什么是心衰什么是心衰限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力心衰会有什么感觉心衰会有什么感觉 发生部位：发生部位：左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰 发展速度：发展速度：急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰 功能

21、：功能：收缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全心衰的分类心衰的分类 主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速 左心扩大，舒张期奔马律左心扩大，舒张期奔马律 肺底湿啰音，可有哮鸣音和干啰音肺底湿啰音，可有哮鸣音和

22、干啰音心衰的症状、体征心衰的症状、体征左心衰左心衰 体循环淤血为主的症状。体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加 胸、腹水胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征心衰的症状、体征心衰的症状、体征右心衰右心衰 具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。会改善。心衰的症状、体征心衰的症状、

23、体征全心衰全心衰 I级：病人患有心脏病但体力活动级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。不受限制。级：心脏病病人体力活动级：心脏病病人体力活动轻度受限。轻度受限。级：心脏病病人体力活动级：心脏病病人体力活动明显受限明显受限。IV级：心脏病病人级：心脏病病人不能从事任何活动。不能从事任何活动。休息时亦有症休息时亦有症 状，体力活动后加重。状，体力活动后加重。心功能分级心功能分级(NYHA,1928)药物治疗原则药物治疗原则 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后从改善血流动力学角度从改善血流动力学角度 初始心肌损伤后交感神经系统和肾素血初始心肌损

24、伤后交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（管紧张素醛固酮系统（RAAS）兴奋性）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心室重构，子激活；其长期、慢性激活促进心室重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。环。对心衰的新认识对心衰的新认识 因而，因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓的作用，从

25、而减轻心肌损害，延缓CHF的的进展。进展。ACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂剂对心衰的新认识对心衰的新认识 抑制抑制RAS系统的药物：系统的药物：ACEI、ARB、醛、醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂 抑制交感系统药物：抑制交感系统药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、受体激动剂、磷酸二受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂酯酶抑制剂 利尿药：噻嗪类、袢利尿剂利尿药：噻嗪类、袢利尿剂 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油目前用于治疗心衰的药物目前用于治疗心衰的药物慢性心衰的用药步骤慢性心衰的用药步骤第一步第一步 应用利尿剂应用利尿剂只要存在液体

26、潴留，利尿剂须最早应只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状用缓解症状存在液体潴留时用存在液体潴留时用ACEI、-blocker效果差，不安全效果差，不安全用药步骤用药步骤第二步第二步 心衰稳定后，尽早加用心衰稳定后，尽早加用ACEI/ACEI/-blockerblocker 孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用 原因原因:CIBIS III试验试验 -blocker是目前唯一一类能降低心源性猝死的药物是目前唯一一类能降低心源性猝死的药物 心衰早期交感神经激活在先心衰早期交感神经激活在先用药步骤用药步骤第三步第三步 ACEI/ACEI/-blocker-blo

27、cker联合联合第四步第四步 再加用地高辛再加用地高辛/螺内酯螺内酯 可酌情选择可酌情选择 2005年年ACC/AHA心衰指南建议：心衰指南建议：心功能心功能II级地高辛级地高辛 心功能心功能III、IV级螺内酯级螺内酯用药步骤用药步骤第五步第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，可能需要加用地高辛和螺内酯，并合用其它特殊干预并合用其它特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须多种药物合用不良反应增多，须严密观察严密观察用药步骤用药步骤 一直在用瑞舒伐他汀，对肾功影响较大一直在用瑞舒伐他汀，对肾功影响较大 用药的种类过多，对肾脏伤害较大用药的种类过

28、多，对肾脏伤害较大 重复用药，奥美拉唑口服与注射液并用重复用药，奥美拉唑口服与注射液并用用药方案存在的问题用药方案存在的问题 监测血压，降血压但不要降得监测血压，降血压但不要降得太快太快 建议用药建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝天后复查血钾、肾功能、肝功能功能 每天监测液体的出入量每天监测液体的出入量 注意是否有消化道出血（黑便）注意是否有消化道出血（黑便）监测地高辛血药浓度监测地高辛血药浓度用药监护计划用药监护计划托拉塞米与呋塞米运用于心衰治疗托拉塞米与呋塞米运用于心衰治疗的比较？的比较？思考问题一思考问题一 通过增加尿量减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，扩张肺血容量而降低心脏后通过增加尿

29、量减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，扩张肺血容量而降低心脏后负荷，并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。负荷，并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，避免激活肾素抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，避免激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮系统，降低醛固酮活性作用，这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂降低醛固酮活性作用，这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂 作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-转运载体系统对转运载体系统对Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中钠、

30、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，因而具有扩血管作用，浓度，因而具有扩血管作用，增加肾皮质深部的血流量，预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。增加肾皮质深部的血流量，预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。托拉塞米作用机制托拉塞米作用机制 （1）促进肾远曲小管对）促进肾远曲小管对Na+、水重吸收，、水重吸收，加重水钠潴留促使加重水钠潴留促使K分泌增加；分泌增加；（2）促使心肌释放去甲肾上腺素，）促使心肌释放去甲肾上腺素，阻断心肌对儿茶酚胺摄取，阻断心肌对儿茶酚胺摄取，

31、加剧儿茶酚胺的致加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用。心律失常作用和促心肌缺血作用。表现为早期（30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力，肾小球滤过率不变给药12min即出现血管扩张作用，增加血流量20%参考文献：张福康.托拉塞米的临床应用与评价.中国新药杂志,2006,15(20):1787-1788.拮抗醛固酮作用拮抗醛固酮作用比较项目比较项目托拉塞米托拉塞米呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）达峰时间达峰时间1520min3045min代谢途径代谢途径80%肝脏肝脏 20%肾脏肾脏12%肝脏肝脏 88%肾脏肾脏清除半衰期清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持续时间作用持续时间58h

32、12h利尿强度利尿强度呋塞米呋塞米2-4倍倍强效强效利尿抵抗利尿抵抗较少见较少见常见常见对醛固酮影响对醛固酮影响拮抗醛固酮受体拮抗醛固酮受体无无对血钾影响对血钾影响排钾较速尿轻，不宜产生低血钾症排钾较速尿轻，不宜产生低血钾症宜产生低血钾症宜产生低血钾症对糖脂代谢影响对糖脂代谢影响无显著影响无显著影响有影响有影响对尿酸排泄影响对尿酸排泄影响影响较速尿小影响较速尿小对尿酸竞争性抑制排泄对尿酸竞争性抑制排泄耳毒性耳毒性极罕见极罕见罕见罕见与呋塞米的比较与呋塞米的比较利尿剂是成功治疗心衰的基石利尿剂是成功治疗心衰的基石利尿剂是减轻心衰症状最快的药物利尿剂是减轻心衰症状最快的药物治疗心衰药物中唯一能够控

33、制体液潴留的药物治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华心血管病杂志,2002,30(5):319-320.利尿剂在抗心衰治疗中的地位利尿剂在抗心衰治疗中的地位 参数参数组别组别心率心率次次/min心输心输出量出量L/min每搏指数每搏指数mL/(Bm2)速度指数速度指数m/(sm2)加速指数加速指数m/s2预射血期预射血期ms收缩时收缩时间比率间比率托拉塞托拉塞米米75.86.3*2.50.8*38.510.5*44.919.5*70.915.1*97.9

34、19.6*0.360.19*安慰剂安慰剂80.210.92.30.830.67.738.528.872.412.6107.516.70.350.11结论：托拉塞米可改善血流动力学参数，中、长期应用可改善患者心功能(文献：陈昕.托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响.中西医结合心脑血管杂志,2009,7(11):1269-1270.方法：心功能方法：心功能IIIV级患者数级患者数80例，随机两组，剂量例，随机两组，剂量10-20mg/d，连续，连续2周，观察心衰患者血液流变学参数周，观察心衰患者血液流变学参数托拉塞米可有效改善血流动力学参数托拉塞米可有效改善血流动力学参数 方法：方法：I

35、IIIV级心衰患者级心衰患者86例随机例随机2组，组，T=20mg/d，F=40 mg/d，疗程，疗程7天。天。结论：泽通利尿强度优于呋塞米，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力减低，减少BNP分泌，心功能改善更快(P0.05)。参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011,9(7):1067-1067.0500100015002000250024h24h尿量(尿量(ml)ml)BNP(ng/L)BNP(ng/L)泽通泽通VSVS速尿治疗心功能比较速尿治疗心功能比较18201820557.3557.32200436.1呋塞米呋塞米托拉塞米托拉塞米01234血钾

36、浓度血钾浓度两组治疗后血钾浓度比较两组治疗后血钾浓度比较3.153.153.85mmol/Lmmol/L呋塞米呋塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米治疗心衰的临床观察托拉塞米治疗心衰的临床观察 0.0%0.0%0.5%0.5%1.0%1.0%1.5%1.5%2.0%2.0%2.5%2.5%3.0%3.0%3.5%3.5%4.0%4.0%4.5%4.5%5.0%5.0%Total mortalityTotal mortalityCardiac mortalityCardiac mortalitySudden death mortalitySudden death mortalityNon-sudden

37、death mortalityNon-sudden death mortalityNon-cardiac mortalityNon-cardiac mortality2.2%2.2%1.4%1.4%0.5%0.5%0.9%0.9%0.8%0.8%4.5%4.5%3.5%3.5%1.5%1.5%2.0%2.0%1.0%1.0%TorasemideTorasemideFurosemideFurosemide方法：方法：级心衰患者，级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F=40 mg/d、n=527；疗程；疗程12月月结论：托拉塞米在降低死亡率长期收益大于呋塞米Juan Cosn.Torasem

38、ide in chronic heart failure:results of the TORIC study.The European Journal of Heart Failure 4(2002):507513.Torasemide in chronic heart failure:results of the TORIC study 方法：水肿患儿方法：水肿患儿124例随机例随机2组，组，T、F=0.5mg/Kg，疗程，疗程7d，尿量、尿酸、血钾，尿量、尿酸、血钾结论：泽通利尿强度强于呋塞米的同时对尿酸的影响显著低于呋塞米(P80mg)80mg)n偶见头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉

39、挛、恶心呕吐、高血糖、高偶见头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻，与头孢类抗生素联合使用加重头孢、氨基糖苷尿酸血症、便秘和腹泻，与头孢类抗生素联合使用加重头孢、氨基糖苷类抗生素的耳毒性，以上不良反映均为一过性，停药或减少剂量。类抗生素的耳毒性，以上不良反映均为一过性，停药或减少剂量。p 剂量剂量40mgn 观察血钾浓度，静脉补钾方法是氯化钾谷氨酸钾观察血钾浓度，静脉补钾方法是氯化钾谷氨酸钾20-40mL加入生理盐水加入生理盐水 500ml静滴：静滴：1.浓度不过高（浓度小于浓度不过高（浓度小于0.3%）；）；2.滴数不过快（滴数不过快（6080 滴滴/

40、分）。分）。托拉塞米的不良反应及处理措施托拉塞米的不良反应及处理措施 u本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应u本品可加强盐和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用本品可加强盐和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用u降低抗糖尿病药物、去甲肾上腺素和肾上腺素的作用降低抗糖尿病药物、去甲肾上腺素和肾上腺素的作用u加强抗高血压药物、箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用加强抗高血压药物、箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用u高剂量使用时会加重氨基糖甙高剂量使用时会加重氨基糖甙、头孢类抗生素耳毒性头孢类抗生素耳毒性u不与酸性药物配伍（多巴胺、桂哌齐特）建议生理盐水，不建议用5%葡萄糖若与

41、多巴胺连用，先输注托拉塞米，发挥协同作用，不能预若与多巴胺连用，先输注托拉塞米，发挥协同作用，不能预混使用，从不同静脉路径输注以免药物之间相互作用混使用，从不同静脉路径输注以免药物之间相互作用药物的相互作用药物的相互作用 p托拉塞米特点托拉塞米特点 利尿强度为速尿的利尿强度为速尿的1-21-2倍（同等剂量）倍（同等剂量）轻度排钾，低钾发生率较速尿减少轻度排钾，低钾发生率较速尿减少57%57%肝脏代谢为主，减轻肾脏负担，避免高尿酸肝脏代谢为主，减轻肾脏负担，避免高尿酸p托拉塞米适合的患者托拉塞米适合的患者 伴有肾衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者伴有肾衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者 肝硬化腹水、肿瘤

42、患者水化治疗肝硬化腹水、肿瘤患者水化治疗 急性脑水肿，肾病综合症、肾衰患者急性脑水肿，肾病综合症、肾衰患者小小 结结瑞舒伐他汀与阿托伐他汀瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对肾功能不全患者的肾脏功能的影响区别？对肾功能不全患者的肾脏功能的影响区别？思考问题二思考问题二评估瑞舒伐他汀评估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀日及阿托伐他汀80mg/日对日对进展性肾病合并糖尿病患者进展性肾病合并糖尿病患者肾脏肾脏的影响的影响评估瑞舒伐他汀评估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀日及阿托伐他汀80mg/日对日对进展性肾病无糖尿病患者进展性肾病无糖尿病患者肾脏的肾脏的影响影响2010年年6月底，第月底，第4

43、7届欧洲透析和移届欧洲透析和移植大会公布了植大会公布了PLANET1及及PLANET2的研究结果，的研究结果，PLANETPLANET研究基金来自于研究基金来自于阿斯利康公司阿斯利康公司PLANETPLANET 20102010来自来自PLANETPLANET研究的最新数据：研究的最新数据：探索瑞舒伐他汀对有肾损害患者肾脏的影响探索瑞舒伐他汀对有肾损害患者肾脏的影响尿蛋白排泄情况尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10/10 mg(n=118)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40 mg(n=124)阿托伐他汀阿托伐他汀 40/80 mg(n=111)52周周尿蛋白尿蛋白/肌酐的改变肌酐的改变(%)P值

44、值5%*NS5%*NS12.6%0.033 尿蛋白排泄情况尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10/10 mg(n=70)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20/40 mg(n=87)阿托伐他汀阿托伐他汀 40/80 mg(n=80)52周周 尿蛋白尿蛋白/肌酐的改变肌酐的改变(%)P值值10%*NS10%*NS24.6%0.003*未特别说明改变是增加还是下降未特别说明改变是增加还是下降 P=0.02,P=0.01 vs 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20/40 mg阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg40/80mg有效减少肾病患者的尿蛋白，有效减少肾病患者的尿蛋白，瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg40mg未有显著变化

45、未有显著变化PLANET1：进展性肾病合并进展性肾病合并糖尿病患者糖尿病患者eGFRPLANET2：进展性肾病无进展性肾病无糖尿病患者糖尿病患者eGFR肾病患者中，阿托伐他汀肾病患者中，阿托伐他汀40/80mg40/80mg组组eGFReGFR下降不显著，下降不显著，瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组eGFReGFR明显下降明显下降52周周eGFR改变改变(mL/min)P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-8-6-4-20瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10/10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20/40mgeGFR的改变的改变(mL/min)*P 0.03,P=NS vs 基线基线-2.71-3.30*-

46、1.74-4-3-2-1012瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10/10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20/40mg阿托伐他汀阿托伐他汀 40/80mg52周周PLANET1：进展性肾病合并糖尿病患者进展性肾病合并糖尿病患者eGFReGFRPLANET2：进展性肾病无糖尿病患者进展性肾病无糖尿病患者eGFReGFRhttp:/ I,II PLANET I,II 结果引起广泛关注结果引起广泛关注瑞舒伐他汀的肾脏瑞舒伐他汀的肾脏“问题问题”由来已久由来已久致致FDA的一封信，建议可定撤除市场：服用瑞舒伐他汀患者的肾脏损伤发生率是的一封信，建议可定撤除市场：服用瑞舒伐他汀患者的肾脏损伤发生率是服用其他他汀患者的服

47、用其他他汀患者的75倍。倍。(Letter to FDA Renewing Call for Crestor to Be Removed From Market.Rate of Kidney Damage in Crestor Patients Is 75 Times Higher Than in Patients Taking Other Cholesterol Drugs,2004)http:/www.citizen.org/publications/publicationredirect.cfm?ID=7341Lancet 2004;363:2189-2190Drug Discovery

48、 Today 2006;11(9):458-464645 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀10 mg20 mg40 mg80 mg10 mg20 mg40 mg80 mg20 mg40 mg80 mg尿蛋白尿蛋白 2+患者百分比患者百分比(%)0.6%2%4%0.5%0.4%2%2%4%2%2%1%12%Source:AstraZeneca FDA Advisory Committee Presentation.July 9,2003.Available at:http/www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968s1.htm.3%安慰剂安慰剂

49、大剂量瑞舒伐他汀治疗的蛋白尿发生率超过大剂量瑞舒伐他汀治疗的蛋白尿发生率超过10%10%，但阿托伐他汀的蛋白尿发生率无剂量相关性但阿托伐他汀的蛋白尿发生率无剂量相关性普伐他汀普伐他汀20 mg40 mg0%1%阿托伐他汀阿托伐他汀654%7%8%5%5%2%2%3%4%4%7%6%10%5%安慰剂安慰剂5 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀10 mg20 mg40 mg80 mg10 mg20 mg40 mg80 mg20 mg40 mg80 mg20 mg40 mg12%Source:AstraZeneca FDA Advisory Committe

50、e Presentation.July 9,2003.Available at:http/www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/slides/3968s1.htm.血尿血尿 1+患者百分比患者百分比(%)大剂量瑞舒伐他汀治疗的蛋白尿发生率超过大剂量瑞舒伐他汀治疗的蛋白尿发生率超过10%10%，但阿托伐他汀的蛋白尿发生率无剂量相关性但阿托伐他汀的蛋白尿发生率无剂量相关性瑞舒伐他汀因为显著增加肾脏不良反应，瑞舒伐他汀因为显著增加肾脏不良反应，上市前后曾屡遭上市前后曾屡遭“限制限制”因显著增加蛋白尿，因显著增加蛋白尿，瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀80mg未被未被FDA批准上市批准上