急诊医学呼吸困难课件.ppt

1、急危重症的诊治思路急危重症的诊治思路2一、常见急危重症的范畴一、常见急危重症的范畴 3 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称明病情越危重（两个以上称“多脏器功能多脏器功能衰竭衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤），而最危重的情况莫过于心跳骤停。停。1 1、脑功能衰竭：、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。42、各种休克：、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能由于各种原因所引起的循环功

2、能衰竭，最终共同表现为有效血容量减衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。源性和内分泌性等类型。分 类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 63、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为血气分析结果又可分为型呼衰（单型呼衰（单纯低氧

3、血症）、纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（心源性休克）等。75、肝功能衰竭：、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为功能衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）。）。87、有生命危险的急危重症五种表现、有生命危险的急危重症五种表现A

4、.Asphyxia A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R R梗阻）梗阻）B.Bleeding B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml800ml）C.C1C.C1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2 C2：Coma Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 108 10分钟）分钟）9二、急危重症的快速识别二、急危重症的快速识别 要

5、点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）10 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（、体温（T）：）：正常值为正常值为 36 37；体温超过体温超过 37称为发热，称为发热，低于低于 35称为低体温。称为低体温。112 2、脉搏（、脉搏（P P）：）：正常正常 60100 60100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸（、呼吸（R R）：）：正常正常

6、14 28 14 28次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。未闻及干湿罗音。124 4、血压（、血压（BPBP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 mmHg100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/3 1/3脉压）脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg 90mmHg，则称之为高血压。则称之为高血压。13 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八

7、征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse145 5、神志（、神志（C C）：）：正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无度昏迷（无应答反应）与深

8、昏迷（无肢体反应）三种程度。肢体反应）三种程度。156、瞳孔（、瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（、尿量（U）：）：正常正常 30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h称为尿少、小称为尿少、小于于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。168 8、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S S）：）：皮

9、肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DIC DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。17 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 18三、急危重症的处

10、理技巧三、急危重症的处理技巧19患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 治病治病”意味首先要明确疾病诊意味首先要明确疾病诊断断病情多变病情多变且复杂且复杂很难明确很难明确临床诊断临床诊断救救 人人治治 病病病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情病因治疗病因治疗确

11、定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间繁杂的检查和繁杂的检查和诊断过程是时诊断过程是时间的浪费，要间的浪费，要在医疗制度和在医疗制度和抢救流程规定抢救流程规定救人优先原则救人优先原则判判 断断评评 估估抢抢 救救再评估再评估23急危重症的医学专业特点急危重症的医学专业特点v突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变v救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因v时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗v注重器官功能，防治多器官功

12、能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗241、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！25（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！vA、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）v 端坐体位端坐体位v 立即开放气道立即开放气

13、道(体位、简体位、简易呼吸器、气管插管）易呼吸器、气管插管）v 给予有效吸氧给予有效吸氧26（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！vB、大出血（、大出血（Bleeding）v 立即彻底止血立即彻底止血v 建立静脉通路建立静脉通路v 快速补液扩容快速补液扩容27（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！vC1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）v 端坐体位端坐体位v 有效吸氧有效吸氧v 建立静脉通路建立静脉通路28（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！vC2、昏迷（、昏迷（Coma）v 开放气道开放气道v 有效吸氧有效吸氧v 建立静脉通建立静脉通路路29（5

14、 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！vD、濒死状态（、濒死状态（Dying）v 立即仰卧位立即仰卧位v 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏v 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物302 2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：适用于任何急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正水电酸硷失衡）纠正水电酸硷失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液

15、（多选平衡盐液和糖水）313 3、广义的、广义的ABCD“ABCD“万用万用”急救流程：急救流程：适用于任何急危重症适用于任何急危重症 A.A.判断判断+气道：快速判断，气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征床旁持续监测生命八征32 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、

16、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏（心心脏（心力、心律）力、心律）血管（有血管（有无出血）无出血）血液（量血液（量和质）和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程334 4、狭义的、狭义的ABCDABCD急救流程：急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C C

17、循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）345 5、现场急救、现场急救“七大七大”基本技术：基本技术：要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有技能，涉及到心肺复苏有3 3项，涉及项，涉及到创伤急救有到创伤急救有4 4项，它们分别是：项，它们分别是：35（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场心肺复苏的基本操作技有关现场心肺复苏的基本操作技能共有能共有3项技术项技术 a

18、.徒手心肺复苏徒手心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）36（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操作技有关创伤的现场急救基本操作技能共有能共有 4项，称之为外伤的四大急救项，称之为外伤的四大急救基本技术基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运376 6、各种支持疗法与高级手段：、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律活性药物、抗心律失常失常脑功能支

19、持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物38总总 结结v 通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点）的重点体格检查，来快速识别病人是否属体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的于常见急危重症的“六衰六衰”范畴。范畴。v有关急危重症的处理技巧，请记住有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先最重要的思路是先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取最基本的五项急救，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的首要措施，广义和狭义的ABC

20、D急急救流程，现场急救救流程，现场急救“七大七大”基本技基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。术，以及各种支持疗法与高级手段。v 呼呼 吸吸 困困 难难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主主 要要 内内 容容 呼吸困难分类呼吸困难分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 5呼吸困难分类呼吸困难分类 临床特点（1）临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸吸气性呼吸困难困难 呼气性呼吸呼气性呼吸困难困难 混合性呼吸混合性呼吸困困难难潮式呼吸和潮式呼吸和间停呼吸间停呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸

21、端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾端坐或前倾位症状减轻位症状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 临床特点（临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查鉴别诊断（鉴别诊断（1）鉴别诊断（鉴别诊断（2）保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 第二节第二节 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作主要内容主

22、要内容 一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 病因及诱因病因及诱因临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷

23、、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸气胸急性左心衰急性左心衰 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45mmHg诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)v（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 v 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时

24、心电监护 迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治治 疗疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 第三节第三节 自发性气胸自发性气胸主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 临床特

25、点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 临床特点临床特点诊断要点诊断要点v1既往既往X线胸片检查无明显病变或有线胸片检查无明显病变或有COPD、肺、肺结核、哮喘等肺部基础病变结核、哮喘等肺部基础病变v2突发一侧胸痛伴不同程度

26、胸闷、呼吸困难。突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失v3发病时发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法靠的方法v 因病情危重不能立即行因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的

27、方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿）胸腔穿刺抽气刺抽气（2）胸腔闭）胸腔闭式引流式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气停止抽气患者取半卧患者取半卧位位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理第四节第四节 急性左心衰急性左心衰主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述急性心力衰竭（急性心力衰竭

28、（acute heart failure）是指由于急性心）是指由于急性心血管病变引起心排血管病变引起心排血量急骤降低，导血量急骤降低，导致组织器官灌注不致组织器官灌注不足和急性肺淤血综足和急性肺淤血综合征合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐）端坐呼吸呼吸 （2）夜间）夜间阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 （3）急性）急性肺水肿肺水肿2交感神经兴交感神经兴奋表现奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰两肺湿性啰音和（或）哮音和（或）哮鸣音鸣音2.心尖部有舒心尖部有舒张期奔马律、张期奔马律、

29、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时心衰加重时，可在周围动，可在周围动脉触及交替脉脉触及交替脉临床特点临床特点辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利

30、尿剂利尿剂 急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 第五节第五节 急性肺栓塞急性肺栓塞主要教学内容一一概述概述 二二临床特点临床特点 诊断要点诊断要点 四四急诊处理原则急诊处理原则肺栓塞病理肺栓塞病理概 述 常见病因常见病因 1血栓 2其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)的高危因素的高危因素临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、烦躁、咳嗽恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充突然发生和加重的充血

31、性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次/min局部湿性啰音及哮局部湿性啰音及哮鸣音鸣音固定的肺动脉处第固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心室上性心律紊乱心律失常律失常 非特异性容易误诊存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断.92-100%骨折术后咯血骨折术后咯血胸片胸片 CT肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）胸闷伴有下肢肿痛（二）肺灌注显像肺灌注显像可疑急

32、性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素诊断流程图溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗所有患者颅内出血1%-2%外科及介入 治疗原则第六节第六节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 主要内容主要内容概述概述 1临床特点临床特点 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3治疗治疗 4概概 述（述（1 1）急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上等非心源性疾病过程中，

33、肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变为非均一性的渗出性病变概概 述（述（2）ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的有程度上的区别区别感染感染高危因素高危因素主要死因主要死因病生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透细血管内皮通透性增加性增加非心源性肺

34、水肿非心源性肺水肿ARDS的病理改变的病理改变肺泡通气与血流比例失调模式图临床特点起病急，伤后起病急，伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据临床特点临床特点v（一）临床表现（一）临床表现v 1 1早期为原发病的临床表现早期为原发病的临床表现v 2 2主要表现主要表现v （1 1）急性起病，在直接或间接肺损伤后）急性起病，在直接或间接肺损伤后121248 h 48 h 小时内发病小时内发病v （2 2）常规吸氧后低氧血症难

35、以纠正）常规吸氧后低氧血症难以纠正v （3 3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低音，或呼吸音减低v （4 4）早期病变以间质性为主，）早期病变以间质性为主，X X 线胸片常无明显改线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变变。病情进展后，可出现肺内实变v （5 5）无心功能不全证据）无心功能不全证据ALI/ARDS相关疾病或危险因素相关疾病或危险因素 X线胸片临床特点临床特点v（二）（二）CT改变改变临床特点临床特点v（三）肺活检和支气管肺泡灌洗（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术引导下肺活检技术 诊断与鉴别诊断

36、诊断与鉴别诊断(1)(1)急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准,可诊断可诊断ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断标准诊断标准诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗