成人气道分泌物吸引的专家共识课件.ppt

1、成人气道分泌物吸引成人气道分泌物吸引的专家共识的专家共识江苏盛泽医院江苏盛泽医院 张建凤张建凤概概 念：气道分泌物的吸引念：气道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除气道内的能有效排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物异物，需外界吸引下排除，以保持气道的通畅。，需外界吸引下排除，以保持气道的通畅。人工气道的建立的缺点：人工气道的建立的缺点：致使上气道原有功能丧失，尤其致使上气道原有功能丧失，尤其是大量镇静剂的使用，显著降低了患者的咳嗽能力。是大量镇静剂的使用，显著降低了患者的咳嗽能力。前 言为规范我国成人患者气道分泌

2、物的吸引操作，为规范我国成人患者气道分泌物的吸引操作，中华医学会呼吸中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。结合近年来的国内外进展，制定本共识。其中的推荐意见依据其中的推荐意见依据20012001年国际感染论坛（年国际感染论坛（ISFISF）提出的）提出的DelphiDelphi法法分级分级标准（表标准（表1 1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5 5个个前 言Delphi法Delphi法的核心法的核心是：通过匿名的方式，进行几轮函询是：通过匿名的方式，进行几轮函询征求专家意见，征求专家意见，组织者对每

3、一轮专家意见进行汇总、整理，经过反馈使专家意见趋组织者对每一轮专家意见进行汇总、整理，经过反馈使专家意见趋于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案。于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案。Delphi法1、吸痰的适应症气道分泌物增多的现象：气道分泌物增多的现象：气道内出现可见的痰液、双肺听诊大量的湿啰音；气道内出现可见的痰液、双肺听诊大量的湿啰音；氧饱和度下降、压控模式下潮气量下降、容控模式下气道氧饱和度下降、压控模式下潮气量下降、容控模式下气道峰压增高、呼气末二氧化碳升高等；峰压增高、呼气末二氧化碳升高等；呼吸机面板上出现锯齿样波的流速和（或）压力波形、呼吸机面板上出现锯齿

4、样波的流速和（或）压力波形、排排除管路积水除管路积水；吸痰操作：气道黏膜机械性损伤、肺容积下降吸痰操作：气道黏膜机械性损伤、肺容积下降推荐意见推荐意见1 1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：推荐级别：B B级级）2、吸痰前注入生理盐水一项小样本一项小样本随机对照的研究结果表明：吸痰前注入生理盐水随机对照的研究结果表明：吸痰前注入生理盐水不增加不增加VAPVAP；一项大样本一项大样本随机对照的研究结果表明：吸痰前注入生理盐水随机对照的研究结果表明：吸痰前注入生理盐水可可减少减少VAPVAP的发生率的发生率；但另一项大样本但另一项大样本随机对照的研究结果表明

5、：吸痰前注入生理随机对照的研究结果表明：吸痰前注入生理盐水盐水VAPVAP的发生率显著增加的发生率显著增加；目的：稀释粘稠的痰液，增加痰量的排除。目的：稀释粘稠的痰液，增加痰量的排除。但部分研究结果表明：吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧但部分研究结果表明：吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合下降。合下降。都是以30为界的.样本数=30就是大样本、小于30呢就是小样本 大样本随机双盲试验大样本随机双盲试验 是现代医学判断疗效的是现代医学判断疗效的“金标准金标准”大样本：试验选取的样本数要尽可能多。大样本：试验选取的样本数要尽可能多。因为统计学的因为统计学的“大数原则大数原则”告

6、诉我们，样本越大，统计结果越能稀释掉那些特例（例如某些人免告诉我们，样本越大，统计结果越能稀释掉那些特例（例如某些人免疫系统特别强或特别弱），也就越能逼近真实情况。疫系统特别强或特别弱），也就越能逼近真实情况。随随 机：样本选取遵循随机原则机：样本选取遵循随机原则。这样可以有效避免病人由于病情轻。这样可以有效避免病人由于病情轻重而导致的痊愈效果阶段性差异。重而导致的痊愈效果阶段性差异。双盲：双盲：所有数据加密，连医生都不知道自己身处哪一组，所有数据加密，连医生都不知道自己身处哪一组，而统计工作由第三方来而统计工作由第三方来进行。进行。这样一来，就能很好屏蔽来自医生的主观意识影响，让实验更加客观

7、公正这样一来，就能很好屏蔽来自医生的主观意识影响，让实验更加客观公正。都是以都是以3030为界的为界的.样本数样本数=30=30就是大样本、小于就是大样本、小于3030呢呢就是小样本就是小样本双双 盲：盲：医生和病人双方都不知道病人所属的对照组。医生和病人双方都不知道病人所属的对照组。单单 盲：将样本病人随机分为以下三组，病人不清楚自己所属的组别，医生知道病人所属盲：将样本病人随机分为以下三组，病人不清楚自己所属的组别，医生知道病人所属组别。组别。第一组是对照组第一组是对照组，不做任何治疗，用来观察病人疾病在没有治疗情况下的自愈效果。，不做任何治疗，用来观察病人疾病在没有治疗情况下的自愈效果。

8、第二组是安慰剂组第二组是安慰剂组，给病人吃没有治疗成分的，给病人吃没有治疗成分的“假药假药”，用来观察病人的心理作用对疾，用来观察病人的心理作用对疾病的影响。病的影响。第三组是治疗组第三组是治疗组，给病人吃真药，观察这种药物或疗法的真实治疗效果。，给病人吃真药，观察这种药物或疗法的真实治疗效果。2、吸痰前注入生理盐水推荐意见推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合下降，不宜常吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合下降，不宜常规使用（规使用（推荐级别：推荐级别：C级级）患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液的排

9、除（盐水以促进痰液的排除（推荐级别：推荐级别：E级级）3、吸痰管的选择有侧孔的吸痰管有侧孔的吸痰管在吸痰在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于在吸痰在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。吸痰管的管径越大吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也，吸痰效果也就越好，就越好，但吸痰过程中造成的肺塌陷也越严重但吸痰过程中造成的肺塌陷也越严重。当吸痰管的管径超过人工气道内径的当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%50%时时，将显著降低气道内压，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积。力和

10、呼气末肺容积。3、吸痰管的选择推荐意见推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的。（孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的。（推荐级别：推荐级别：D级级）思考：思考：气管切开套管、气管插管有不同的型号，气管切开套管、气管插管有不同的型号，而我们的吸痰管型号只有一种，我们做对了吗？而我们的吸痰管型号只有一种，我们做对了吗？4、吸痰负压的选择推荐意见推荐意见4 4：吸痰时负压控制在吸痰时负压控制在-80-120mmHg-80-120mmHg，痰液粘稠的患者，痰液粘稠的患者，可适当增加负压。（可适当增加负压

11、。（推荐级别：推荐级别：C C级级）吸痰的负压的选择：吸痰的负压的选择：吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌肺塌陷、气道损伤陷、气道损伤也越严重也越严重。一项荟萃分析结果表明一项荟萃分析结果表明：大多数文献报道的吸痰时所用的：大多数文献报道的吸痰时所用的负压为负压为-80-80-120mmHg120mmHg（1mmHg=0.133kpa1mmHg=0.133kpa），少部分报道可至），少部分报道可至-200mmHg-200mmHg。对于痰液粘稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。对于痰液粘稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。

12、5、吸痰前后患者给氧推荐意见推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入吸痰前后应常规给予纯氧吸入3060S（推荐级别：推荐级别：C级级）在吸痰操作前后在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症。程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症。1 1、仅在吸痰前仅在吸痰前给患者短时吸入高浓度的氧，可使吸痰过程中给患者短时吸入高浓度的氧，可使吸痰过程中低氧低氧风险降低风险降低32%32%；2 2、吸痰前后均给氧吸痰前后均给氧，可使，可使低氧风险降低低氧风险降低49%49%，联合肺复张可使低氧，联合肺复张可使低氧风险降低风险降

13、低55%55%；3 3、最常用的高浓度氧是、最常用的高浓度氧是100%100%的纯氧，维持的纯氧，维持30603060秒；秒；6、肺复张手法采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多：1、气道峰压气道峰压不容易控制，有时可高达不容易控制，有时可高达96cmH2O；2、输送的、输送的氧浓度氧浓度不能达到不能达到100%3、潮气量潮气量控制不佳，有三分之一的医护人员不能输送足够的潮气量控制不佳，有三分之一的医护人员不能输送足够的潮气量4、在急性呼吸窘迫综合征、在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，采用简易呼吸器做肺复张急性肺损伤患者中，采用简易呼吸器做肺复张操

14、作，因操作，因呼气末正压呼气末正压的丧失，反而导致肺泡塌陷，使患者氧合降低。的丧失，反而导致肺泡塌陷，使患者氧合降低。5、在急性呼吸窘迫综合征、在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，急性肺损伤患者中，采用呼吸机做肺复张操作采用呼吸机做肺复张操作，可可减少吸痰过程中减少吸痰过程中氧合降低的程度氧合降低的程度和和肺塌陷肺塌陷的发生。的发生。肺复张手法可通过简易呼吸器或呼吸机实现。肺复张手法可通过简易呼吸器或呼吸机实现。6、肺复张手法推荐意见推荐意见6 6：对于急性呼吸窘迫综合征对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，急性肺损伤患者，吸痰吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作前后采用呼吸机做肺复张操作，可

15、，可减少吸痰过程中氧合降低的减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（程度和肺塌陷的发生（推荐级别：推荐级别：C C级级）推荐意见推荐意见6 6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（宜使用（推荐级别：推荐级别：D D级级）思考：用呼吸机做肺复张，如何做？思考：用呼吸机做肺复张，如何做？7、封闭式与开发式吸痰1、封闭式吸痰与开发式吸痰相比：封闭式吸痰与开发式吸痰相比：能能降低肺塌陷降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高的发生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。2、在氧需

16、求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能、在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降降低氧合下降的程度的程度.一项荟萃分析结果表明：一项荟萃分析结果表明：封闭式吸痰和开放式吸痰相比，能封闭式吸痰和开放式吸痰相比，能缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率。缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率。7、封闭式与开发式吸痰（1）呼气末正压）呼气末正压10cmH2O；（2）平均气道压）平均气道压20cmH2O；（3）吸气时间）吸气时间1.5s；（4）吸氧浓度）吸氧浓度60%；（5）患者吸痰）患者吸痰6次次/d；（6）断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；）断开呼吸机将引起

17、血流动力学不稳定；（7）气道传染性疾病患者（如肺结核等）气道传染性疾病患者（如肺结核等）当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰【2828】：7、封闭式与开发式吸痰但需注意：但需注意：（1）封闭式吸痰影响呼吸机的触发）封闭式吸痰影响呼吸机的触发;（2）不能降低）不能降低VAP的发生率。的发生率。封闭式吸痰管封闭式吸痰管每日与每日与2d2d更换、每日与更换、每日与7d7d更换，更换，VAPVAP的发生率的发生率、病死率病死率、机械通气时间机械通气时间以及以及住重症监护室时间住重症监护室时间均无显著差异。均无显著差异。7、封闭式与开发式吸痰、封闭式与开发

18、式吸痰推荐意见推荐意见7 7：1 1、吸痰过程中，、吸痰过程中，封闭式吸痰封闭式吸痰可可降低肺塌陷降低肺塌陷和和低氧的程度低氧的程度，降，降低吸痰所致低吸痰所致心律失常心律失常的发生率（的发生率（推荐级别：推荐级别：A A级级)。2 2、封闭式吸痰管封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换（换（推荐级别：推荐级别：B B级级)。3 3、封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，、封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可达最长可达7d7d更换更换（推荐级别：推荐级别：D D级级)。8、吸痰时间吸痰时间：吸痰时间：吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严

19、重。吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸吸痰时间宜限制在痰时间宜限制在15s15s以内。以内。推荐意见推荐意见8 8：吸痰时，吸引时间控制在：吸痰时，吸引时间控制在15s15s以内（以内（推荐级别：推荐级别：D D级级)。9、声门下吸引推荐意见推荐意见9 9：声门下吸引可减少声门下吸引可减少VAPVAP的发生率，缩短机械通气的发生率，缩短机械通气时间（时间（推荐级别：推荐级别：A A级级)。声门下吸引：声门下吸引：声门下吸引可有效的清除积聚在气囊上方的分泌物，声门下吸引可有效的清除积聚在气囊上方的分泌物，降低降低VAPVAP的发生率的发生率、延迟延迟VAPVAP的发生时间的发生时间

20、，减少抗生素的使用减少抗生素的使用，缩短缩短机械通气时间机械通气时间.10、口腔吸引推荐意见推荐意见1010：持续口腔吸引可减少持续口腔吸引可减少VAPVAP的发生率和延迟的发生率和延迟VAPVAP的发生时的发生时间（间（推荐级别：推荐级别：C C级级)。翻身前口腔吸引翻身前口腔吸引，可减少，可减少VAPVAP的发生率（的发生率（推荐级别：推荐级别：D D级级)。口腔吸引：口腔吸引：持续口腔吸引可减少持续口腔吸引可减少VAPVAP的发生率、延迟的发生率、延迟VAPVAP的发生时间。的发生时间。在翻身前给予口腔吸引，亦可减少在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAPVAP的发生率。的发生率。思考：口腔

21、吸引如何做？思考：口腔吸引如何做？11、经鼻吸痰经鼻吸痰：经鼻吸痰：在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中，在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中，经鼻吸引可降低插管率、减少窒息的发生率。经鼻吸引可降低插管率、减少窒息的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。气管内吸痰。推荐意见推荐意见1111：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（低插管率（推荐级别：推荐级别：D D级级)。12、支气管镜吸痰支气管镜吸痰：支气管镜吸痰：使用

22、支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好的避免气使用支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好的避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道分泌物吸引，尤其是对常规道损伤，且能在气道检查的同时进行气道分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。吸痰不畅的患者临床效果更好。由于支气管镜吸痰费用较贵，操作繁琐，限制了在吸痰中的应用。由于支气管镜吸痰费用较贵，操作繁琐，限制了在吸痰中的应用。推荐意见推荐意见1212：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：推荐级别：D D级级)。编写组成员：编写组成员：段军（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；段军（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；梁宗安（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）；梁宗安（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）；王辰（中日友好医院）；王辰（中日友好医院）；李洁（首都医科大学附属北京朝阳医院李洁（首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所）；北京呼吸疾病研究所）；葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科）；葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科）；韩晓彤（湖南省人民医院呼吸治疗科）韩晓彤（湖南省人民医院呼吸治疗科）操作流程修订操作流程修订操作流程修订操作流程修订操作流程修订操作流程修订