小细胞肺癌思维导图CSCO2020完整版课件.pptx

1、小细胞肺癌小细胞肺癌CSCO2020MDT诊疗模式诊疗模式学科构成肿瘤内、胸部肿瘤外、肿瘤内、胸部肿瘤外、放放疗、疗、影影像、像、病病理理分子诊断、内镜、介入治疗、核医学营养、心理、其他相关学科成员要求高年资主治及以上高年资主治及以上副主任医师及以上讨论内容早期可考虑手术者、放疗介入时机、预防性脑照射、医学不可耐受手术者、复合型SCLC初始治疗后有手术机会者、需局部姑息治疗者、欲参加临床研究者主治医师认为的其他日常活动固定学科、专家、场所固定学科、专家、场所、时间时间（建议建议1-2周周1次次）、）、设设备（备（投投影仪影仪/信息信息系系统统)根据具体情况设置目的最大化的延长患者的生存期、提高

2、治愈率和改善生活质量影像和分期诊断影像和分期诊断筛查高危人群低剂量螺旋高危人群低剂量螺旋CT（1B）局限期：病变限于一侧胸腔，且能被纳入一个放射治疗野内VALG二期法广泛期：病变超过一侧胸腔，且包括恶性胸腔和心包积液或血行转移TNM分期AJCC第8版（见NSCLC）获取组织或细胞学方法胸部增胸部增强强CT（2A）诊断PET-CT（2A）胸部增强胸部增强CT（2A）、头部增强）、头部增强MRI（2A）、腹部、腹部、盆盆腔增腔增强强CT（2A）、ECT（2A）影像分期PET-CT（2A）、头部增强CT（2A)纤维支气管镜、超声支气管镜纤维支气管镜、超声支气管镜(EBUS）、）、经经皮肺皮肺穿穿刺，

3、刺，淋巴结或浅表肿淋巴结或浅表肿物活检，浆膜腔积物活检，浆膜腔积液液细胞细胞学学（2A）痰细胞学（2A)建议临床使用两种分期系统相结合建议临床使用两种分期系统相结合的的方法方法对对SCLC进进行行分期分期。更能更能准准确地确地指指导治导治疗疗和评和评估估预预后后NCCN建议局限期排除T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积过大而不能包含在一个可耐受的放疗计划中AJCC IV期（任何T,任何N，M1a/b/c）广泛期或者T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中病理学诊断病理学诊断(1)形态学免疫组化肿瘤细胞小于肿瘤细胞小于3个静止期淋巴细胞直径个静止期

4、淋巴细胞直径圆形、卵圆形或梭形圆形、卵圆形或梭形染色质细颗粒状、无核仁染色质细颗粒状、无核仁/不明不明显显、胞、胞浆浆少或少或裸裸核、核、细细胞界胞界限限不不清清坏死明显坏死明显需进一步免疫组化明确诊断需进一步免疫组化明确诊断制作细胞蜡块依据2015版WHO肺癌神经内分泌肿瘤分类具有神经内分泌形态学特征的细胞具有神经内分泌形态学特征的细胞学学、活、活检检及手及手术术标本标本，使用使用免免疫组疫组化化抗体抗体标标记后记后可可进行进行明明确诊断确诊断活检标本中，对于神经内分泌肿瘤活检标本中，对于神经内分泌肿瘤中中的类的类癌癌、不、不典典型类型类癌癌及复及复合合型大型大细细胞神胞神经经内分内分泌泌癌

5、等癌等，建议建议给给予提予提示示性诊性诊断断小细胞癌标志物：CD56，Syn，CgA，TTF-1，CK，Ki-67，CAM5.2病理诊断报告原则腺癌标记物：TTF-1，NapsinA鳞癌标记物：P40，CK5/6(P63)肿瘤的解剖性部位手术标本诊断活检标本核分裂象和或Ki-67神经内分泌指标的免疫组化染色结果 肿瘤大小是否有血管受侵是否有神经受侵受否有胸膜受侵必备信息必备信息可选信息其他非小细胞癌组织学类型是否存在淋巴结转移状态，包括阳性淋巴结数目和所切除淋巴结总数目切缘状态 根据AJCC TNM分期系统评估pTNM分期是否存在非缺血性肿瘤坏死有无非常见组织学成分存在肿瘤距切缘的距离是否小于

6、0.5cm病理学诊断病理学诊断(2)细胞学标本诊断原则组织标本诊断原则标本来源气管镜刷检，浆膜腔积液，细针穿刺，痰及支气管灌洗镜下分型燕麦细胞型中间细胞型在小活检标本中建议增加Ki-67检测为小细胞肺癌同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分复合型小细胞肺癌如腺癌/鳞状细胞癌(任何比例、大细胞神经内分泌癌（至少10%的比例）等同时有细胞学标本及活检标本时，结合考量，综合诊断疑累及胸膜时，应行弹力纤维特殊染色辅助诊断同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断应尽量避免使用组织类型之间转化的诊断常用抗体包括TTF1、CS56、Syn，CgA、Ki-67、CK等小细胞癌与大细胞神经内分泌癌属于高级别肿瘤，典型

7、类癌与不典型类癌属于低-中级别肿瘤 神经内分泌肿瘤标记物包括CD56、Syn、CgATTF-1在85%-90%的SCLC中呈阳性表达少数不表达神经内分泌标记物时，结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK 核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数也有助于小细胞癌的诊断分子标志物分子标志物局限期proGRP（胃泌素释放肽前体）及胃泌素释放肽前体）及NSE（神经元特异性烯醇化酶）检测（神经元特异性烯醇化酶）检测（2A）广泛期proGRP及及NSE检测检测（2A）SCLC的二线治疗（6月内复发）proGRP及及NSE检测检测（2A）SCLC的二线治疗（6月以上复发）proGRP及及NSE检测（检测（2A）采用

8、NGS检测肿瘤突变负荷（TMB）（2B）SCLC的三线及以上治疗proGRP及及NSE检测（检测（2A）可能预测免疫检查点抑制剂疗效其他检测方法对于混有NSCLC成分的复合型SCLC，推荐不吸烟的广泛期患者进行分子检测，以协助明确诊断和评估潜在的靶向治疗方案循环肿瘤细胞（CTCs）在SCLC人群中检出率为67%-86%有助于正确判断疾病临床分期，选择合适的治疗方案指导SCLC患者的个体化治疗监测肿瘤复发与转移判定治疗疗效及预测预后生存分析耐药分子机制，解决肿瘤异质性局限期局限期SCLC的初始治疗的初始治疗适宜手术肺肺叶叶+淋巴结淋巴结清扫（清扫（2A）预防性脑放疗（PCI)（1类）超T1-2,

9、N0PS 0-2PS 3-4（SCLC所致）化疗化疗放疗（放疗（1类）类）同步或序贯放疗剂量放疗技术：三维适形技术（3D-CRT)、调强技术(IMRT）或容积旋转调强技术（VMAT）手术切除原则最可能因手术而获益的患者：标准分期评估后，临床分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）SCLC的患者切除前，接受纵隔镜检查或其他纵隔分期，以排除隐匿性淋巴结转移，也包括内镜分期术后术后N1术后术后N2对于手术切除的患者，首选的手术方式是肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术术后术后N0EP、EC辅助化疗辅助化疗（2A）辅助化疗辅助化疗纵膈放疗（纵膈放疗（2A）CR或PR者PCI（1类）CR或PR者预防性脑放疗（PC

10、I）（1类）或60-70Gy，1.8-2.0Gy，qd/6-8周靶区：原发灶靶区+淋巴结引流区，有明确淋巴转移应包括同侧肺门化疗化疗+同步同步/序贯放疗序贯放疗（1类）类）尚无最佳方案，推荐总剂量45Gy/1.5Gy，bid/3周对于高龄（65岁），PS2，有神 经认知功能受损的患者不建议行PCI淋巴结或纵隔辅助放疗技术：三维适形技术、调强技术或容积旋转调强技术靶区：同侧肺门、同侧纵隔和隆突下等总剂量：50Gy剂量25Gy/10f淋巴结或纵隔辅助放疗局限期初治化疗选择CR或PR者预防性脑放疗（PCI）（1类）PS 3-4（非SCLC所致）最佳支持治疗最佳支持治疗周期最多4-6周期，21-28天

11、/周期方案首选EP：顺铂 75mg/m2 D1+依托泊苷 100mg/m2 D1-3EP：或顺铂 60mg/m2 D1+依托泊苷 120mg/m2 D1-3其他EC：卡铂 AUC=5-6 D1+依托泊苷 100mg/m2 D1-3+同步同步/序贯放疗序贯放疗同步同步/序贯放疗序贯放疗45Gy，1.5Gy，bid/3周或60-70Gy/1.8-2.0Gy/qd/6-8周EP：顺铂25mg/m2 D1-3+依托泊苷 100mg/m2 D1-3广泛期初治广泛期初治无局部症状及 脑转移PS 0-2、PS 3-4（SCLC所致）化疗化疗+免疫免疫PS 3-4（其他所致）最佳支持治疗最佳支持治疗上腔静脉综

12、合征症状重者放疗症状重者放疗+化化疗疗（2A）；）；症症状状轻者轻者化化疗疗+放放疗疗（2A）预防性脑放疗（2A类）脊髓压迫症局部放疗局部放疗+化疗化疗(EP/EC/IP/IC方案方案）（）（2A）骨转移脑转移无症状CR或PR者胸部放疗（2A）durvalumab+EP/EC后全脑放疗（1A）有症状CR或PR者胸部放疗（2A）先全脑放疗后durvalumab+EP/EC（1A）有局部症状atezolizumab+依托泊依托泊苷苷+卡卡铂铂（4周期周期后后）atezolizumab维维持持治治疗（疗（优优选选，1A）依托泊苷依托泊苷+顺铂顺铂（1类）类）依托泊苷依托泊苷+卡铂卡铂（1类）类）伊立

13、替康伊立替康+顺铂顺铂（1类）类）伊立替康伊立替康+卡铂卡铂（1类）类）依托泊苷+洛铂（2A）胸部放疗（2A）CR或PR者预防性脑放疗（2A）durvalumab+依托泊苷+卡铂或顺铂（4周期后）durvalumab维持治疗（1A）化疗化疗+局部放疗局部放疗（2A）先先EP/EC/IP/IC后全脑放疗后全脑放疗（2A）有骨折高危患者有骨折高危患者可可采采取取骨骨科科固定固定atezolizumab+EC后后全全脑脑放放疗疗（1A）先全脑放疗后症先全脑放疗后症状状稳稳定定后后EC/EP/IP/IC方案方案（2A）先全脑放疗，症先全脑放疗，症状状稳稳定定后后atezolizumab+EC（1A）广

14、泛期一线方案广泛期一线方案周期一般4-6周期，21-28天/周期EC+阿特利珠单抗EC+度伐利尤单抗EP+度伐利尤单抗EC顺铂 75mg/m2 ivgtt d1+依托泊苷 100mg/m2 ivgtt d1-3，q3w 4-6周；顺铂25mg/m2 ivgtt d1-3+依托泊苷 100mg/m2 ivgtt d1-3，q3w 4-6周。EP顺铂 80mg/m2 ivgtt d1+依托泊苷 80mg/m2 ivgtt d1-3，q3w 4-6周期ICIP伊立替康60mg/m2 ivgtt d1、8、15，顺铂60/m2 ivgtt d1，q4w 4-6周期伊立替康65mg/m2 ivdgtt

15、d1、8，顺铂30/m2 ivgtt d1、8，q3w 4-6周期阿特利珠单抗 1200mg ivgtt d1，卡铂AUC=5 ivgtt d1，依托泊苷 100mg/m2 d1-3（q3w 4周期），再序贯阿特利珠单抗1200mg维持治疗（q4w）度伐利尤单抗 1500mg ivgtt d1，卡铂AUC=5-6 ivgtt d1，依托泊苷 80-100mg/m2 ivgtt d1-3（q3w 4周期），再序贯度伐利尤单抗1500mg维持治疗（q4w）度伐利尤单抗+顺铂 75-80mg/m2 ivgtt d1+依托泊苷 再序贯度伐利尤单抗1500mg维持 治疗（q4w）伊立替康50mg/m2

16、ivgtt d1、8、15，卡铂AUC=5 ivgtt d1，q4w 4-6周期EC卡铂AUC=5-6 ivgtt d1+依托泊苷 100mg/m2 ivgtt d1-3，q3w 4-6周期卡铂AUC=5-6 ivgtt d1+依托泊苷 100mg/m2 ivgtt d1-3，q3w 4-6周期复发后处理复发后处理6个月6个月选用原方案选用原方案3线及以上治疗安罗替尼安罗替尼（2A）临床试验既往atezolizuma或 durvalumab维持治疗6个月 后复发的患者不推荐使用PD-L1抑制剂+化疗建议可使用卡铂+依托泊苷或顺铂+依托泊苷方案抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长12mg po qd d

17、1-d14，q21dnivolumab(2A)240mg ivgtt(输注时间30min）d1 q2w 直至进展或不可耐受pembrolizumab(2A)200mg ivgtt(输注时间30min）d1 q3w 直至进展或不可耐受或24个月或临床试验或临床试验伊利替康或紫杉醇或多西他赛（2A）或口服依托泊苷或吉西他滨或长春瑞滨或替莫唑胺苯达莫司汀（2B）1.25mg/m2 ivgtt d1-5 q3w拓扑替康拓扑替康（1类）类）或或2.3mg/m2 po qd d1-5 q3w，联系万能助理复合型复合型SCLC的治疗的治疗治疗局限期和广泛期治疗后病灶缩小者，行MDT后，临 床诊断可完全切除者

18、可考虑手术（3类）合并腺癌成分者建议行基因检测，有突变者可考虑靶向治疗（3类）治疗耐药后鼓励重复活检（3类）鼓励参加临床试验为小细胞肺癌同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分定义如腺癌/鳞状细胞癌(任何比例、大细胞神经内分泌癌（至少10%的比例）等参照纯参照纯SCLC首选肺叶切除术+肺门，纵隔淋巴结清扫术术后行EP或EC方案辅助化疗术后辅助放疗，预防性脑放疗副瘤综合征副瘤综合征内分泌性治疗原则：抗肿瘤、限液、高渗盐水、药物治疗异位库欣综合征神经系统兰伯特-伊顿综合征治疗原则：抗肿瘤、免疫抑制剂、3,4-二氨基吡啶抗Hu抗体街道综合征定义定义为细胞表达神经系统抗原从而与神经组织产生交叉免疫反应，导致神

19、经系统功能障碍抗利尿激素异位综合征诊断：尚不统一，将尿液渗透压阈值低于100mOsm/L，或血清钠浓度低于135mmol/L为肿瘤细胞异位激素分泌引起神经内分泌系统的临床症状发病机制异位分泌ADH临床表现：食欲不振、恶心、呕吐、易激惹、神志不清等定义 由垂体以外的肿瘤组织分泌过量的ACTH或ACTH类似物，刺激肾上腺皮质增生所导致的临床症候群发病机制异位分泌ACTH临床表现：体重增加，满月脸，高血压，高血糖，血浆皮质醇激素及ACTH升高，高血钠，低血钾，碱中毒又称肿瘤肌无力综合征，是一种由免疫介导的神经-肌肉接头功能障碍性 定义疾病，是最常伴发的神经系统副瘤综合征，1%-3%的SCLC患者初诊

20、时以该病就诊发病机制产生抗VGCC抗体临床表现：四肢肢体近端肌无力和自主神经障碍（口干、上睑下垂等）特征性表现是炎症反应和神经元缺失，SCLC肿瘤细胞特异性抗原导 致机体抗Hu抗体的产生，该抗体作用于神经元RNA结合蛋白而引起 临床症状发病机制 产生抗Hu抗体临床表现小脑变性；边缘叶脑炎，斜视眼阵挛-肌阵挛 治疗原则：抗肿瘤治疗肺肺/胸腺神经内胸腺神经内 分泌肿瘤治疗分泌肿瘤治疗（1)肺神经内分泌肿瘤分类浸润前病变浸润性病变弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生小细胞癌复合性小细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌 典型类癌（低级别）浸润性病变不典型类癌（中级别）肺神经内分泌肿瘤诊断流程：

21、形态学具体内分泌特征有免疫表型阳性：神经内分泌肿瘤核分裂像2：典型类癌分化好、核分裂像10：类癌核分裂像2-10：不典型类癌分化不好：高级别神经内分泌肿瘤细胞小、胞质少、核仁不明显：小细胞癌细胞大、胞质丰富、核仁明显：大细胞神经内分泌癌阴性：NSCLC，具有神经内分泌形态特征无免疫表型阳性：NSCLC，具有神经内分泌形态特征阴性：其他类型肿瘤可切除（肺来源）、期肺叶或其他解剖学切除肺叶或其他解剖学切除+淋巴结清扫或采样淋巴结清扫或采样可手术A期肺叶或其他解剖学切除肺叶或其他解剖学切除+淋巴结清扫或采样淋巴结清扫或采样术后治疗若术后为不典型类癌（中级别），推荐观察或细胞毒药物化疗（卡铂/依托泊苷

22、或替莫唑胺）（2B类）放疗（2B）可切除（胸腺来源）、期手术切除手术切除A期根治性R0切除随访随访姑息性或R1-2切除低级别观察观察放疗（3类）化疗（顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷）观察观察中级别放疗（3类）化疗（顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷）不可切除（肺/胸腺来源）A、B、C低级别中级别期远处转移的治疗显著瘤负荷和低级别或 进展期征象或中级别多发肺结节或微小瘤或先天性肺神经 内分泌细胞增生（DIPNECH）评估测测24小时尿或血小时尿或血5-HIAA，超声心动图，影响评估疾病进展，超声心动图，影响评估疾病进展治疗奥曲肽或兰瑞肽控制好者：定期随访控制好者：定期随访类癌综合征控制差者：有任何持

23、续控制差者：有任何持续症状均可加以对症治疗症状均可加以对症治疗监测后续治疗疾病进展，依据进展期治疗方案进行治疗疾病进展，依据进展期治疗方案进行治疗大细胞、期手术切除，术后化疗（手术切除，术后化疗（NSCLC治疗方案）治疗方案）常用治疗方案化疗（参照化疗（参照SCLC治疗方案），标准方案尚未形成治疗方案），标准方案尚未形成期化疗（参照NSCLC治疗方案），标准方案尚未形成长效奥曲肽、兰瑞肽、PRRT、依维莫司、CAPTEM方案、EP方案、EC方案肽受体放射性治疗（奥曲肽/兰瑞肽治疗进展）或奥曲肽或兰瑞肽或奥曲肽或兰瑞肽 或依或依维莫司维莫司或顺铂或顺铂/依托泊苷依托泊苷或卡铂或卡铂/依托泊苷或依

24、托泊苷或放放疗疗 或替莫唑胺或替莫唑胺卡培他滨卡培他滨观察观察或细胞毒药物化疗（顺或细胞毒药物化疗（顺铂铂/依依托泊苷托泊苷肽受体放射性治疗（奥曲肽/兰瑞肽治疗进展）放疗放疗化疗（顺铂化疗（顺铂/依托泊苷或卡铂依托泊苷或卡铂/依托泊苷）依托泊苷）或卡铂或卡铂/依托泊苷依托泊苷或替莫唑胺或替莫唑胺卡培他滨卡培他滨或卡铂或卡铂/依托泊苷或依托泊苷或替替莫唑莫唑胺胺卡培卡培他他滨）滨）观察观察，3-6月复查胸部增强月复查胸部增强CT和腹、盆腔和腹、盆腔CT或或MRI无症状、低肿瘤负荷、低级别奥曲肽或兰瑞肽（生长抑素受体阳性或激素症状）部分患者选择观察部分患者选择观察或奥曲肽或兰瑞肽（生或奥曲肽或兰瑞

25、肽（生长长抑素抑素受受体阳体阳性性或激或激素素症状症状 或依维或依维莫司或顺铂莫司或顺铂/依依托泊苷托泊苷如一线治疗中疾病进展，推荐更换治疗如一线治疗中疾病进展，推荐更换治疗或奥曲肽或兰瑞肽（生或奥曲肽或兰瑞肽（生长长抑素抑素受受体阳体阳性性和和/或慢或慢性性咳嗽咳嗽/呼呼吸吸困难）困难）观察，每观察，每1-2年复查胸部平扫年复查胸部平扫CT或出现新症状或出现新症状肝动脉栓塞治疗肝脏主导性疾病行减瘤手术或Telotristat或根据病灶部位行其他系统性治疗每每3-12月复查胸部月复查胸部CT腹腹盆腔盆腔CT或或MRI每每2-3年复查超声心动图或根据临床症状年复查超声心动图或根据临床症状肺肺/胸

26、腺神经内胸腺神经内 分泌肿瘤治疗分泌肿瘤治疗（2)转化性转化性SCLC定义NSCLC疾病进程中，组织学类型可转化为SCLC的统称诊断必须进行再次活检诊断，病理诊断（金标准）风险预测检查血清NSE、Pro-GRP（3类）治疗检测RBI、TP53基因（2B）系统快速进展标准SCLC化疗方案（3类）局部缓慢进展 标 准 SCLC化疗方案或继续原EGFR-TKI+局部治疗（3类）系统缓慢进展标准SCLC化疗方案继续原EGFR-TKI治疗（3类）发生机制肿瘤细胞异质性假说肿瘤干细胞假说分子机制假说放疗并发症处放疗并发症处理理（1）肺损伤2级痰检，症状监测，复查血氧，跟踪症状变化、胸部体检、重复SPO2及

27、影像学变化支气管镜或肺泡灌洗食管炎0级2级应用利多卡因、制霉菌素、激素及庆大霉素为基础的混合液，应用利多卡因、制霉菌素、激素及庆大霉素为基础的混合液，PPI、CCB，发现细菌或真菌需对症用药，发现细菌或真菌需对症用药酌情食管造影3级同同2级级4级同同2级级请消化科会诊，考虑食管支架介入治疗症状：无异常0级注意卫生，勿感冒注意卫生，勿感冒症状：轻度干咳或活动后呼吸困难1级观察，注意卫生，勿感冒观察，注意卫生，勿感冒症状：持续咳嗽需麻醉性镇咳药/轻度活动后呼吸困难，但无静息时呼吸困难症状：剧烈咳嗽，麻醉性镇咳药物无效或静息时呼吸困难/临床或影像学有急性肺炎证据，需间断吸氧，有时需激素治疗糖皮质激素

28、糖皮质激素+抗生素抗生素+对症治疗，必要时吸氧对症治疗，必要时吸氧3级血培养、痰检，监测主诉、体格检查、血氧、影像学、肺功能等支气管镜或肺泡灌洗症状：严重呼吸功能不全或需持续吸氧或辅助通气糖皮质激素糖皮质激素+抗生素抗生素+对症治疗对症治疗+机械通气支持机械通气支持4级血培养、痰检，监测血氧及胸部CT症状：无症状症状：轻度吞咽困难或吞咽疼痛,需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食1级改变饮食，可以使用氢氧化铝、氢氧化镁及含铝制剂的混悬液改变饮食，可以使用氢氧化铝、氢氧化镁及含铝制剂的混悬液症状：中度吞咽困难或吞咽疼痛,需麻醉药镇痛或进流质饮食症状：重度吞咽困难或吞咽疼痛、伴脱水或体重下降大于

29、15%,需鼻胃饲 或静脉输液补充营养酌情食管造影症状：完全梗阻，溃疡、穿孔或瘘道形成放疗并发症处理（放疗并发症处理（2）心脏损伤暂停放疗，专科积极处置，主动控制心脏疾病相关因暂停放疗，专科积极处置，主动控制心脏疾病相关因素素3级停止放疗，专科会诊，完善相关检查（停止放疗，专科会诊，完善相关检查（EXG心肌损伤标志物，炎性标志物，心脏彩超或心肌损伤标志物，炎性标志物，心脏彩超或MRI检检 查），对症治疗（吸氧，营养心肌，强心，小剂量激素，利尿，止痛，心包穿刺）查），对症治疗（吸氧，营养心肌，强心，小剂量激素，利尿，止痛，心包穿刺）症状：无症状0级治疗前查治疗前查ECG、BNP、心梗标志物，轻度异

30、常者治疗期间密切随访、心梗标志物，轻度异常者治疗期间密切随访症状：无症状但有客观心电图变化证据；或心包异常，无其他心脏病证据1级治疗前查治疗前查ECG、BNP、心梗标志物，轻度异常者治疗期间密切随访，必要时心内科会诊、心梗标志物，轻度异常者治疗期间密切随访，必要时心内科会诊症状：有症状，伴心电图改变和影像学上充血性心力衰竭的表现，或心包疾病，无须特殊治疗2级症状：充血性心力衰竭，心绞痛，心包疾病，对治疗有效症状：充血性心力衰竭，心绞痛，心包疾病，心律失常，对非手术治疗无效4级同同3级级症状：皮肤无变化0级症状：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿皮肤损伤2级同同1级级症状：皮肤皱褶以外部位

31、的融合性湿性脱皮，凹陷性水肿3级同同1级级症状：溃疡，岀血及坏死4级同同1级级做好宣教，宽松衣物，保持干燥做好宣教，宽松衣物，保持干燥症状：滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，岀汗减少做好宣教，宽松衣物，保持干燥做好宣教，宽松衣物，保持干燥1级无溃疡：考虑乳膏类药物，如喜疗妥，硫糖铝软膏比亚芬乳膏无溃疡：考虑乳膏类药物，如喜疗妥，硫糖铝软膏比亚芬乳膏，2-3次次/d(放疗前放疗前2和放疗后和放疗后30min禁禁用用破溃者：暂停放疗，呋喃西林湿敷，再予重组人表皮生长因子衍生物破溃者：暂停放疗，呋喃西林湿敷，再予重组人表皮生长因子衍生物每每4-6小时喷涂，注意消毒及换小时喷涂，注意消毒及换药药放疗并发

32、症处理放疗并发症处理(3)症状：无症状0级注意卫生注意卫生卞达明漱口水预防症状：充血/可有轻度疼痛，无须止痛药1级保持清洁，表皮生长因子可促进黏膜修复，合并感染可使用抗菌药物，必要时使用止疼药物，注意营养支保持清洁，表皮生长因子可促进黏膜修复，合并感染可使用抗菌药物，必要时使用止疼药物，注意营养支持持同0级症状：片状黏膜炎、或有炎性血清血液分泌物，或有中度疼痛，需止痛口咽黏膜炎2级同同1级级同0级症状：融合的纤维性黏膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉药3级同同1级级4级症状：溃疡、出血、坏死同同1级级同0级随访随访局限期1-2年每3月随访1次胸、腹、盆平扫CT，头颅增强CT，血常规、生化、肿标（含NS

33、E）3年每6月随访1次头颅增强头颅增强MRI，其余同，其余同1-2年年同上3年以上每年1次同上同上全身骨扫描，余同上广泛期5年以上 1年每2月1次 2-3年每3-4月1次4-5年每6月1次每年1次 同同1-5年年，无全身骨扫描，无全身骨扫描全身骨扫描，余同上其他神经内分泌肿瘤可切除（肺/胸腺来源）术后3-12月术后1-10年10年根据临床症状随访根据临床症状随访局晚或远处转移（肺来源）每3-6月胸部增强或腹胸部增强或腹/盆腔增强盆腔增强CT或或MRI有临床提示可查肿标或腹部有临床提示可查肿标或腹部盆腔盆腔CT或或MRI，胸部平扫或增强胸部平扫或增强病史及体格检查病史及体格检查病史及体格检查病史

34、及体格检查有临床提示可查肿标或腹部有临床提示可查肿标或腹部盆盆腔腔CT或或MRI胸部平扫或增强胸部平扫或增强每每12-24月月胸、腹、盆增强胸、腹、盆增强CT头颅头颅MRI（第第1年每年每3-4月，第月，第2年每年每6月）月）骨扫描（每骨扫描（每6-12月月）颈部及锁骨上淋巴结超声颈部及锁骨上淋巴结超声 吸烟情况评估（鼓励戒烟）吸烟情况评估（鼓励戒烟）病史，体格检查病史，体格检查病史，体格检查病史，体格检查胸、腹、盆增胸、腹、盆增强强CT头颅增强头颅增强MRI（脑转者每脑转者每2月，无月，无脑脑转者每转者每3-6月）月）全身骨扫描（全身骨扫描（每每6-12月）月）颈部及锁骨上淋巴结超声颈部及锁骨上淋巴结超声吸烟情况评估（鼓励戒烟）吸烟情况评估（鼓励戒烟）局部局部CT或或MRI（骨转者）骨转者）随访内容随访内容同上