季建林精神医学精品教学5精神分裂症和其他精神病性障碍课件.ppt

1、复旦大学精神卫生学系复旦大学附属中山医院心理医学科张红霞精神分裂症和其他精神病性障碍Schizophrenia and other psychotic disorder2022-8-111精神分裂症和其他精神病性障碍定义表现为特征性的感知、思维、情感和行为的障碍以及精神活动与环境的不协调。通常意识清晰，智能完好。多起病于青壮年，起病往往较为缓慢，一般病程迁延，反复发作或逐渐加重、恶化，部分患者可能发展衰退或精神残疾。2022-8-112精神分裂症和其他精神病性障碍什么是精神分裂症内部不协调：感知、思维、情感和行为外部不协调：与环境意识智能起病：年龄、进展病程预后2022-8-113精神分裂症和

2、其他精神病性障碍命名演变Moreldemence precoce 早发痴呆Kahlbaumcatatonia 紧张症Ewald Hecker hebephrenia 青春痴呆Kraepelindementia praecox 早发痴呆（同一疾病的不同表现）Bleulerschizophrenia 精神分裂症（Latin,from Greek skhizein to split+phren mind）2022-8-114精神分裂症和其他精神病性障碍流行病学中国资料国外资料城乡差别城市 农村不明显性别差异女 男 1.6:1不明显终身患病率1%1%2022-8-115精神分裂症和其他精神病性障碍临床

3、表现感知觉障碍思维障碍认知功能障碍心境障碍意志行为障碍自知力障碍阳性症状阴性症状认知症状攻击敌意焦虑抑郁2022-8-116精神分裂症和其他精神病性障碍分型偏执型，青春型，紧张型，单纯型急性综合征，慢性综合征I型精神分裂症，II型精神分裂症阳性症状为主型，阴性症状为主型，混合型2022-8-117精神分裂症和其他精神病性障碍常用分型单纯型青春型紧张型偏执型其他 未分化型 undifferentiated精神分裂症后抑郁 post schizophrenia depression残留型 residual2022-8-118精神分裂症和其他精神病性障碍单纯型（simple type）起病潜隐缓慢持

4、续进展思维：贫乏情感：淡漠意志行为：退缩、孤僻、活动极少一般无幻觉妄想疗效、预后：差所占比例14%2022-8-119精神分裂症和其他精神病性障碍青春型（hebephrenic type）瓦解型（disorganized type）起病急进展快思维：破裂，零乱情感：不协调，肤浅，做作行为：幼稚，扮鬼脸。本能行为增加短期预后好易复发、易衰退所占比例12.5%2022-8-1110精神分裂症和其他精神病性障碍紧张型（catatonic type）起病急发作性病程紧张性木僵紧张性兴奋事后能回忆预后相对好所占比例11%2022-8-1111精神分裂症和其他精神病性障碍偏执型（paranoid type

5、）妄想型（delusional type）亚急性/慢性起病感知觉：幻觉，感知综合障碍思维：妄想情感：受幻觉妄想影响行为：受幻觉妄想支配早期社会功能受损轻最常见，约1/22022-8-1112精神分裂症和其他精神病性障碍阳性/阴性症状Jackson提出阳性症状继发性脑脱抑制而产生的释放现象精神功能的异常或亢进幻觉、妄想、明显的思维形式障碍反复的行为紊乱和失控阴性症状高级皮层功能的缺损精神功能的减退或缺少情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无愉快体验、注意障碍2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍13I型/II型精神分裂症I I型型IIII型型起病相对急阳性症状为主病程进展快或缓解病前、缓解后社

6、会功能相对正常脑部CT无明显异常神经心理测验无明显异常抗精神病药疗效较好可能病理机制为多巴胺系统功能 异常起病潜隐阴性症状为主病程慢性衰退病前社会功能缺损时间长CT显示脑室明显扩大神经心理测验提示认知功能缺损药物治疗疗效差可能病理机制是脑结构改变2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍14Andreasen分型阳性症状为主型阴性症状为主型混合型2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍15阳性症状为主型明显幻觉明显妄想明显的阳性形式思维障碍反复出现的离奇行为以上症状至少符合一项，阴性症状不明显2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍16阴性症状为主型思维言语贫乏情感淡漠意志缺乏

7、愉快感消失与社会隔离注意障碍以上症状至少符合2项，无明显的阳性症状2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍17病程青壮年起病p前驱期p活动期p残留期2022-8-1118精神分裂症和其他精神病性障碍前驱期注意减退动力和动机下降，精力缺乏抑郁焦虑易激惹睡眠障碍社交退缩角色功能受损猜疑其他：奇特的想法，古怪的行为等病程长短不一3种发展形式a)非特异性变化特异性的精神病前症状精神病b)特异性变化对此变化的神经症性反应精神病c)前哨综合征自动缓解2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍19不同时点Yung AR,McGorry PD.The predromal phase of first

8、-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍20前驱期模型1Yung AR,McGorry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍21前驱期模型2Yung AR,McGor

9、ry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍22前驱期模型3Yung AR,McGorry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2022-8-11精

10、神分裂症和其他精神病性障碍23混合模型Yung AR,McGorry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍24诊断CCMD-3CCMD-3症状标准（2/9）严重程度标准病程标准排除标准感知1思维3（形式、内容、逻辑）情感1意志1行为1强制被动22022-8-1125精神分裂症和其他精神病性障碍1.症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障

11、碍、情感高涨或低落。单纯型精神分裂症另有规定。1.反复出现的言语性幻听；2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏；3.思维被插入、被撤走、被播散，思维中断，或强制性思维；4.被动、被控制，或被洞悉体验；5.原发性妄想（妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7.情感倒错、或明显的情感淡漠8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9.明显的意志减退或缺乏2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍26其他标准严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交流。病程标准 1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2）若

12、同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。排除标准 排除器质性精神障碍，以及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍27与精神分裂症相关的精神障碍症状、严重程度、排除标准符合，而病程不足1个月：分裂样精神病既有典型的精神分裂症症状，又有丰富的情感症状，病程几乎同步：分裂情感性精神病只有妄想：偏执性精神障碍2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍28诊断DSM-5DSM

13、-5A.症状（2/5）-一个月B.功能C.总病程至少6个月D.排除情感性障碍E.排除物质所致/躯体疾病所致F.孤独症谱系障碍/儿童期交流障碍者，显著的幻觉、妄想1.妄想2.幻觉3.言语紊乱（如，频繁地离题或不连贯）4.明显紊乱行为/紧张症5.阴性症状（即，情感表达减少或动力缺乏）2022-8-1129精神分裂症和其他精神病性障碍ICD-10 有诊断意义的症状（1）a)思维插入、思维被撤走或思维广播；b)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；c)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的听幻觉；d)与文

14、化不相称，且根部不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）；2022-8-1130ICD-10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点ICD-10 有诊断意义的症状（2）a)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价 观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。b)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作。c)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、2022-8-1131ICD-10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点Schneider first rank symp

15、toms(FRS)Voices commentingVoices discussing or arguingAudible thoughtThought insertionThought withdrawalThought broadcastMade willMade actsMade affectSomatic passivityDelusional perception2022-8-1132精神分裂症和其他精神病性障碍鉴别诊断脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍分裂情感性精神障碍偏执性精神障碍情感性精神障碍神经症性障碍急性应激障碍人格障碍2022-8-1133精神分

16、裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与器质性精神障碍相似点：器质性精神障碍症状形形色色诊断思路：器质性功能性不同点认知功能（定向、记忆），意识障碍（两便失禁），神经系统阳性体征器质性疾病依据（影像、EEG、脑脊液常规检查及抗体检测）年龄精神病性症状特点（癫痫患者思维黏滞）自知力病情演变2022-8-1134精神分裂症和其他精神病性障碍躯体疾病所致精神障碍明确的躯体疾病病史精神症状与躯体症状消长平行常伴有意识障碍2022-8-1135精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与精神活性物质所致精神障碍相似点：幻觉、妄想等不同点：精神活性物质使用史体格检查及实验室检查有阳性发现病情演变2022-8-113

17、6精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与分裂情感性障碍相似点：都有精神分裂症症状不同点：后者情感症状与分裂症症状同时存在，同样突出前者虽然可能有情感症状（如抑郁），时间短、程度轻，或继发于精神症状，或病后抑郁。2022-8-1137精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与偏执型精神障碍相似点：妄想不同点：后者妄想系统、固定，与现实又一定联系。情感行为无明显衰退，内在精神活动协调。2022-8-1138精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与躁狂症精神分裂症躁狂症相似点个别症状兴奋思维松散动作增多情绪高涨思维奔逸行为鲁莽自知力多缺乏除轻躁狂外多缺乏不同点核心症状思维障碍内部、外部不协调有感染力

18、内部协调病程慢性迁延慢性间歇性2022-8-1139精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与抑郁症精神分裂症抑郁症相似点个别症状与外界交流减少思维迟缓行为减少不同点核心症状内向性思维内部、外部不协调心境低落为基调内部协调自知力多缺乏多存在病程慢性迁延慢性间歇性2022-8-1140精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与神经症性障碍精神分裂症 早期可出现神经症性表现随访观察对症治疗神经症性障碍严重或急性加剧时可表现激越抗拒治疗病史耐心精神检查随访观察2022-8-1141精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与急性应激障碍相似点：精神运动性兴奋或抑制不同点：后者有明确的应激源，如应激源消除，病

19、程较短，预后良好2022-8-1142精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与人格障碍相似点：行为怪异或格格不入不同点：后者自幼形成，一向如此。前者有相对分明的变化时点或阶段，并伴其他精神症状2022-8-1143精神分裂症和其他精神病性障碍病因遗传生化脑结构异常神经发育异常神经生理异常社会心理因素2022-8-1144精神分裂症和其他精神病性障碍遗传因素家系调查、双生子研究、寄养子研究精神分裂症亲属中精神病的患病率比普通人群高6.2倍精神分裂症一级亲属中同患本病的危险性约是一般人群的10倍，二级亲属约是3倍。基因研究2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍45神经生化假说D2功能过度D

20、1功能不足（额叶，可能与阴性症状有关）5-HT2功能过度（阴性症状）NE功能不足（意向活动减少）NE功能过高（偏执症状）谷氨酸功能缺陷2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍46脑结构异常缩小缩小增大增大海马旁海马回杏仁体中缝背核丘脑左颞叶角胼胝体弯曲度尾状核2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍47神经发育异常病前存在轻微的多局灶或弥漫性的解剖变异产科并发症胚胎期病毒感染2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍48预后20%一次急性发作后完全缓解反复急性发作，恢复良好急性起病后变慢性，可以间有急性发作缓慢起病，慢性病程自杀身亡（10%15%）2022-8-1149精神分裂

21、症和其他精神病性障碍预后不良的相关因素疾病因素疾病因素患者因素患者因素发病年龄轻缓慢起病病程长家族史阳性阴性症状男性单身性心理调节能力差病前人格不健全工作能力差社交隔离依次性差2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍50精神病治疗前期/精神病未治疗期（duration of untreated psychosis,DUP）治疗目标急性期恢复期维持期2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍51急性期治疗目标缓解主要症状，争取最佳预后为恢复社会功能、回归社会做准备预防自杀，防止危害社会的冲动行为降低不良反应，防止严重不良反应2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍52恢复期（巩固

22、期）治疗目标防止症状复燃，进一步提高疗效促进恢复社会功能，回归社会控制预防精神分裂症后抑郁强迫预防自杀控制预防长期用药不良反应2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍53维持期治疗目标预防复发或病情恶化，进一步缓解症状提高药物维持治疗的依从性恢复社会功能，回归社会帮助应对社会、躯体应激2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍54治疗药物治疗物理治疗心理治疗康复治疗2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍55药物治疗原则尽早治疗单一治疗小剂量起，逐渐加量足量，足程评价疗效和不良反应2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍56分裂情感性障碍(分裂情感性精神病，schizoa

23、ffective psychosis）同时存在同样突出恢复相对好2022-8-1157精神分裂症和其他精神病性障碍偏执性精神障碍(paranoid mental disorders)妄想系统固定有一定现实联系情感、行为无明显衰退2022-8-1158精神分裂症和其他精神病性障碍急性短暂性精神病分裂样精神病旅途精神病妄想阵发2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍59感应性精神病（Induced psychosis）精神疾病的至亲：支配地位患者：从属地位社会环境相对封闭妄想为主2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍60周期性精神病（periodic psychosis）青少年女性多见内分泌失调，自主神经症状精神症状不协调性精神运动性兴奋，少数为抑制伴有轻度意识障碍的行为紊乱片断幻觉、妄想与言语紊乱明显的情感高涨或低落复写症状每次不超过2周，6个月内至少3次2022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍612022-8-11精神分裂症和其他精神病性障碍62