多囊卵巢综合症治疗的进展乔杰精要课件.ppt

1、北京大学第三医院 妇产科乔杰l育龄妇女常见的内分泌及代谢异常性疾病l特征：雄激素过多及长期无排卵l1935年steln-leventhal归纳为闭经，多毛，肥胖及不孕称之为（S-L）综合症l发病率约为810为目前无排卵性不孕症的主要原因之一l根据病情个体化选择方案 影响因素：不孕原因，年限，患者年龄l方法简单l副作用小l费用低廉：时间，金钱l原则：根据不同病人的要求解决其主要问题，长期监测以防合并症发生l多毛，肥胖l月经异常l不孕症l低剂量复合口服避孕药l孕激素lClomiphene Citrute 氯米酚胺 内膜厚15mm必须用孕激素治疗，如用药后无撤退性出血，必须诊刮，除外内膜增生成内膜癌

2、。l优点：l出现月经，保护子宫内膜l出血量较少l费用较低l不足之处：治标不治本l内分泌状况无改变，LH高，高雄未改变l多囊卵巢l高雄症状无改变l口服避孕药l安体舒通l醋酸氯羟甲烯孕酮l地塞米松，强的松lGnRH-al药物促排卵Clomiphene Citrate (CC)排卵率：7080妊娠率：3040%50mg qd月经第59天，疗程36个月剂量增加与激素水平无关，仅与病人体重有关注意过度刺激综合征 地塞米松，强的松，已烯雌份，补佳乐l克罗米酚（CC）l促排卵一线药物l非类固醇药物，弱雌激素及抗雄激素作用lCC可以引起：lLH升高l黄体功能不足l对宫颈黏液的抗雌激素作用l卵的质量欠佳l自然流

3、产危险性增加l药物促排卵Gonadotrophin 促性腺激素HMG FSH 一支，Qd,月经第35天，疗程36个月，B超监测，有条件者可测血E2,LH,尿LH，排卵率高，妊娠率高，流产率高，多胎率高，OHSS率高lHMG(人绝经后促性腺激素）：LHFSHl直接作用于卵巢，刺激卵泡发育和雌二醇合成l罕见自然LH峰，需加用HCGlHPO轴自然反馈调节无作用l个体反应差别大l排卵率：57l妊娠率：61lOHSS:噢5lPCOS用HMG促排卵治疗不育有效，但有发生合并症（OHSS）的危险l费用昂贵l流产率高20%:LHl抑制LHl升高SHBG降低FTl控制月经周期，保护子宫内膜l需选用无雄激素活性的

4、孕激素制剂 PCOS的促排卵治疗存在排卵率高，妊娠率低的问题，而PCOS患者的内分泌紊乱复杂多样，故近年随着PCOS发病机理的研究，PCOS的辅助促排卵药物越来越受到重视，如GnRH-a，口服避孕药，生长因子，二甲双胍等，它们可以改善CC和Gn的促排卵作用，提高妊娠率，减少OHSS发生率lOCP主要针对PCOS发病机理中高雄激素血症和LH/FSH比值升高，OCP中的孕激素可通过负反馈作用抑制下丘脑，并且影响垂体对LHBH的反应性，从而使LH及FSH降低，减少LH刺激卵巢的卵泡膜细胞产生的雄激素，其中的雌激素还可抑制细胞色素P450，并使性激素结合蛋白（SHBG）浓度增加，从而减少游离睾酮l我院

5、曾对1994年6月到1995年7月，在我院就诊的PCOS患者接受OCP治疗23例，平均年龄25.6岁，肝肾功能正常，治疗前3个月未服用过激素类药物，7例为半年前应用CC促排卵100150mg/d,每月5天，连用3个月未妊娠l治疗方法：观察的OCP选用复方左旋甲基炔诺酮，服用方法：于月经周期第5天或闭经期开始，每日1粒，连服22天，于下次月经第5天继续服用，连服22天，共3个疗程，服药前后血激素测定及阴道B超检查双侧卵巢情况，追踪观察半年组别例数左卵巢右卵巢体积卵泡数 体积卵泡数服药前 237.57服药后 23l停药3个月随访20例，因出国失访3例，其中2例自然怀孕，12例不孕症患者要求促排卵治

6、疗而给予克罗米酚，停药23个月妊娠率达25l130例PCOS患者中选择3个月前曾用CC/HMG/HCG方案促排卵治疗，诱发排卵所需HMG25支仍无卵泡发育的7例患者，采用相同的促排卵方案治疗，并于月经的第3天起隔日予GH4.5IU，共10天，GH总量为22.5IUl结果：研究结果显示7例患者HMG刺激时间明显缩短，用量明显减少，卵泡数明显增加，血GH水平明显升高。lPCOS患者GH水平降低，应用GH辅助排卵本身是有效的，但关于GH的剂量目前尚无一定的标准，我院的研究发现小剂量GH治疗PCOS患者，减少了HMG的用量，缩短了刺激时间，增加了卵泡数和卵巢对HMG的反应。l降低LHl直接阻断卵巢和肾

7、上腺的雄激素产生l降低循环中雄激素对卵巢的作用l改善高雄症状l调整月经周期，保护子宫内膜lLH？l单个环节作用，内分泌状况无改变l多囊卵巢l高雄症状无改善l不宜长期使用，致癌l自然流产危险性增加lPCOS的治疗关键是：l调整月经，保护子宫内膜，对抗单一雄激素对子宫内膜的作用达英35治疗PCOS：多环节作用，直击高雄关键，有效控制症状 在PCOS的治疗中，高成功又迈进了一大步！l鉴于PCOS患者存在胰岛素抵抗越来越深入的认识，二甲双胍等胰岛素增敏剂成为常用的辅助促排卵药物，降低循环中胰岛素水平l压抑雌激素的作用l改善脂代谢异常l改善患者的内分泌紊乱，从而市患者对促排卵治疗反应改善lTroghta

8、zone:二甲双胍 胰岛素增敏剂治 疗二型糖尿病的lTroglltnxone:新型胰岛素增敏剂，降低胰 岛素抵抗，对胰岛细胞肥胖病人有效空腹胰岛素达到1016mu/l(72-100pmol/l)显示有轻度IR16mu/l显示中度或严重IR，相隔10分钟一次，取3次血取其平均值IR测定可在口服葡萄糖耐量同时测定，空腹取血3次，及服糖后1小时，2小时同时测定胰岛素，血胰岛素最高值100 mu/l（718 pmol/l）提示IR空腹胰岛素mu/l/空腹血糖mmol/l,此方法简单又准确，如4 mu/mmol/l,显示有IR，此敏感性95，特异性84，阳性预测值87，阴性预测值94稳定模型胰岛素抵抗指

9、数l注意饮食结构调整l锻炼l停止吸烟l双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗l近几年用于PCOS高胰岛素血症的治疗，改善PCOS患者胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，促进排卵，改善高雄激素血症，调节周期，降低糖尿病和心血管病的发生，改善PCOS患者异常的脂代谢l主要副作用：腹泻和呕吐，胃肠道胀气，消化道和腹部不适l乳酸中毒，少见，3050是致命的胰岛素抵抗B型糖尿病空腹血糖升高糖耐量试验2小时血糖高PCOS患者l剂量为1500mg/日l低剂量逐渐增量法（减轻副作用）l250mg,tid,7天l500mg,bid,7天l500mg,tid与餐同服l改善内分泌代谢l2

10、3例PCOS患者，口服美迪康250mg,一日三次，服用812周后发现l血INS基础值下降，血A,T水平下降，血SHBG升高，而LH水平无变化l15例月经来潮，3例妊娠lINS的下降lLH也明显减l结论：INS除了刺激卵巢雌激素的合成，对垂体LH的释放也有直接刺激作用lCC+美迪康l达英35美迪康lIVF-ET+美迪康 妊娠期服用美迪康治疗可以安全的使降低妊娠糖尿病的发生降低10倍 降低早期流产率 PCOS患者早期流产率可达3050，妊娠后继续应用二甲双胍，可减低流产率l美迪康应用指征？l是否肥胖PCOS患者也可使用美迪康？l单剂量治疗的疗效？l治疗的长期效果？l治疗的安全性？l最佳的治疗持续时

11、间？l妊娠期用药的安全性？l高脂血症，高血压，2型糖尿病l心肌梗死（发生率为正常妇女的7.4倍）l妊娠期糖尿病，妊高征l子宫内膜癌等恶性改变l大部分PCOS患者应作糖耐量试验，间隔2年重复一次，空腹血脂23年一次lPCOS患者的父母应作糖耐量l如父母有糖尿病，患者同胞应作糖耐量l妊娠患者：孕早期应作糖耐量；2628周重复一次l避免了多胎及OHSSl特别是对于BMI小于29以及游离雄激素指数小于4者治疗效果良好，排卵率8090，妊娠率6070l注意术中打孔直径2mm深度8mm大约1520各孔为宜LH10IUn14746妊娠率88%67%流产率12%65%l降调节l应用HCG，B超监测卵泡直径达1

12、8mm时，给予HCG500010000IU，约3638小时后排卵，排卵后每2天HCG10002000IUl6个月以上标准的促排卵周期治疗，有排卵，未妊娠l多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵，并急待妊娠者l取卵数多，受精率低，OHSS发生率高，未移植率高0 01010202030304040505060607070受精率受精率妊娠率妊娠率OHSSOHSS未移植未移植长方案长方案短方案短方案三维柱形图 3三维柱形图 3lPCOS患者OCP治疗者，长，短方案治疗妊娠率低，受精率相似lPCOS患者中OCP组（30例）与非OCP组（11例）进行单因素比较（见表7 8 9图4）0 01010202030304040505060607070受精率受精率妊娠率妊娠率OHSSOHSS未移植率未移植率OCP组OCP组非OCP组非OCP组三维柱形图 3三维柱形图 3