外科休克病人的护理-完整版PPT课件.ppt

1、第一节 概述严重创伤发生休克危及生命情况严重?概 述 定义 休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合症,是严重的全身性应激反应。有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。不包括储存于肝、脾、淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。机体维持有效循环血量的三大因素 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力 任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。病因与分类低血容量性休克：常因大量出血

2、或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常等使左心室收缩功能减退致心输出量锐减引起休克。神经源性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起强烈的神经反射血管扩张引起的休克。过敏性休克：某些药物过敏使血管骤然夸张引起休克。失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型【病理生理】各种休克共同的病理生理基础：有效循环血容量锐减 组织血液灌注不足 微循环障碍、代谢障碍、重要脏器的继发损坏病理生理 微循环障碍 1、微循环收缩期 2、微循环扩张期 3、微循环衰竭期（1）休克早期（微循环收缩期）亦称休克早期、

3、休克代偿期，此期特点“少进少出”致休克的动因 交 感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快 腹腔内脏、皮 儿茶 汗腺 中枢神经 心肌收缩 肤等小血管强 酚胺 分泌 系统高级 力加强 烈收缩，腹腔 分泌 增加 部位兴奋 内脏缺血 皮肤缺血 脉搏细速 尿量减少 脸色苍白 出汗 烦躁不安 脉压减少 肛温降低 四肢冰冷 注意：血压变化，可正常、可降低 休克早期 表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识清楚，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压正常，甚至偏高或偏低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）（2）休克期

4、（微循环扩张期)亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点“多进少出”毛细血管血流量减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张 回心血量 肾淤血 淤血血细 胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 少尿无尿 皮肤紫绀 出现花斑 神志淡漠昏迷 休克中期 表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg,或者测不出，脉压差小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。（3)休克晚期（微循环衰竭期）亦称休克难治期、DIC期，此期特点“不进

5、不出”微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶凝血因子消耗过多 MODS一、微循环变化 休克早期：心跳加快，心排出量 休克期：大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不足，休克加重。休克晚期：血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。2、代谢变化 组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量

6、增加；代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功能钠-钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶组织蛋白分解生成多种活性肽进一步加重休克。3、休克时细胞与内脏器官继发性损害、休克时细胞与内脏器官继发性损害（1）细胞：缺氧）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏、溶酶体膜破裂、坏死死（2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭心肌收缩力下降和心功能衰竭（3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降下降引起氧分压下降,引起紫绀、进引起紫绀、进行性呼吸困难行性呼吸困难（4）肾脏：急性肾功能衰竭）肾脏：急性肾功能衰竭（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内

7、压增高）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷 一、护理评估一、护理评估 （一）健康史（一）健康史 1 1、外伤大出血、外伤大出血 2 2、肠梗阻、肠梗阻 3 3、严重腹泻、严重腹泻 4 4、大面积烧伤等、大面积烧伤等 5 5、严重局部感染或脓毒症、严重局部感染或脓毒症 6 6、糖尿病、严重低蛋白血症及、糖尿病、严重低蛋白血症及慢性肝肾疾病等。慢性肝肾疾病等。分期程度神志 皮肤黏膜脉搏血压体温尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度清楚，表情痛苦开始苍白正常，发凉 100100次次

8、/分，分，尚有力尚有力舒张压升高，脉压缩小正常正常800ml800ml(20%)(20%)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠苍白发冷100200次/分分收压7090mmHg，脉压小偏低（感染性休克可升高）尿少8001600ml(20%40%)重度意识模糊，甚至昏迷显著苍白，肢端青紫厥冷（指端更明显）速而细弱，摸不清收压在70mmHg以下或测不到偏低（感染性休克可升高）尿少或无尿（17ml16001600（40%40%）（三）心理-社会状况 紧张、焦虑或恐惧情绪反应源于 病情危重 并发症多 监护设备及抢救措施繁多 (四)辅助检查、血、尿和粪常规检查：红细胞计数、血、尿和粪常规检查：红细胞计数、血红蛋

9、白值可提示失血情况；血细胞血红蛋白值可提示失血情况；血细胞比容比容表示血浆丢失；白细胞计数和表示血浆丢失；白细胞计数和中性粒细胞比例中性粒细胞比例提示感染。尿比重提示感染。尿比重提示血容量不足。黑便或大便隐血提示血容量不足。黑便或大便隐血试验（试验（+）示消化道出血。）示消化道出血。、动脉血气分析：有助于了解有无酸、动脉血气分析：有助于了解有无酸碱失衡。动脉血碱失衡。动脉血mHg.mHg.休克时，肺过度休克时，肺过度换气可致换气可致PaCO2PaCO2正常，换气不足则正常，换气不足则PaCO2.PaCO2.若超过55mmHg通气良好，提示严重肺功能不全。mHg，吸入纯氧后仍无改善，出现急性呼吸

10、窘迫综合症（ARDS）.血生化检查：包括肝、肾功能检查，血糖，电解质等。了解病人是否合并MODS，以及细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。凝血功能：包括血小板计数、凝血酶原时间测定，血小板80109/L、血浆纤维蛋白原30mmHg30mmHg提示肺水肿。提示肺水肿。掌握哦！治疗要点与反应 尽快恢复有效循环血量；积极处理原发疾病；纠正酸碱代谢紊乱；保护重要脏器功能，预防多器官功能障碍综合症（MODS）等。补充血容量，处理原发病扩容：等渗盐水或平衡液10002000mL根据观察情况，决定补充鲜血或浓缩红细胞。止血 首先非手术止血，必要是实施手 术止血二、护理诊断二、护理诊断 体液不足：与大量失血、失液

11、有关。体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。循环血量不足有关。体温过低或过高：与体表灌注减少或细体温过低或过高：与体表灌注减少或细菌感染有关菌感染有关二、护理诊断二、护理诊断气体交换受损：与心输出量减少、组气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。织缺氧、呼吸型态改变有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。清、疲乏无力等有关。潜在并发症：损

12、伤、感染、压疮、潜在并发症：损伤、感染、压疮、MODSMODS等等三、护理目标 病人补充血容量，维持体液平衡，生命体征平稳 呼吸道通畅，气体交换正常 恐惧感减轻或消除、情绪稳定（一）急救护理 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。必要时气管插管或气管切开。安置体位：休克病人取平卧位或休克体位，头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20的中凹卧位，以增加回心血量和减轻呼吸困难。快速扩充血容量：立即建立静脉通道，一条进行大静脉插管输液，另一条进行药物输注，如血管活性药物等。四、护理措施 处理创伤、出血：创伤病人，应做好爆炸、固定、制动和止血，常用的止血方法

13、为动脉-指压法、止血带结扎止血法，局部-压迫伤口、抬高受伤部位；必要时使用休克裤止血，促使血液回流，改善重要脏器的供血。休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可能控制腹部和下肢出血。休克纠正后，有腹部开始缓慢放气，每15s测血压一次，若血压下降超过5mmHg应停止放气，重新注气。指压止血法：指压止血法是指较大的动脉出血后，用拇指压住出血的血管上方（近心端），使血管被压闭住，阻断血液的。颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方法是用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫 肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂

14、内侧动脉血管。下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方的股动脉压迫。足部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手的拇指分别按压于内踝和跟骨之间的足背皱纹中点。加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节损伤时，可采用屈肢加垫止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜的垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部:如前臂或小腿出血，可在肘窝或腘窝加垫屈肢固定。包扎止血法：包扎止血法是指用绷带、三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口或结扎某一部位的处理措施。止血带止血法：作为现场救护四肢大出血的最后一种方法。这首先是因为绝大多数四肢出血都可以前述

15、的两种方法止血，其次是因为止血带止血法必须正确操作，否则，根本止不住血，有可能使伤肢遭受严重的损害。使用止血带的注意事项：部位：上臂外伤大出血应扎在上臂伤1/3处，前臂或手大出血应扎在上臂的下1/3处，不能插在上臂的中部，应该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下1/3交界处。衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否则会损伤皮肤。可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。松紧度：应以出血停止，远端摸不到脉搏为合适。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。时间：一般不应超过5小时，原则上每小时要放松一次，时间为1分钟。标记：使用止血带者应有明显标记记录并贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即

16、送医院，但必须当面向值班人员说明扎止血带时间和部位。其他措施：如镇静、止痛，注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命气罐的血液量和增加氧的消耗，尽量减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。（二）一般护理1.体位：平卧位或中凹卧位（抬高床头10-20，下肢20-30），可增加回心血量；休克体位首选中凹卧位。2.保暖：注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。3.吸氧:68L/min间歇给氧4.避免外伤与感染（二）一般护理 体位：取平卧位或中凹卧位，休克体位首选中凹位。基础护理：定时翻身、拍背、按摩受压部位，及时更换床单、衣物，保持皮肤干燥，预

17、防压疮。保持呼吸道通畅和吸氧：清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，昏迷病人头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸，改善细胞缺氧，给病人常规吸氧，氧流量为68L/min。维持正常体温：注意保暖，室温20左右为宜。禁忌使用热水袋、电热毯，防止烫伤。感染性休克病人高热时给予物理降温，也可以用4等渗盐水灌肠，结合药物降温(三)病情观察与监测 1神志 反映脑组织血液灌注和全身循环状况，休克病人神志由兴奋转为抑制，表示脑缺氧加重，病情恶化。经治疗神志转清、反应灵敏、对答自如，提示脑的血循环改善。2皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映

18、外周灌注差。3.生命体征：每1530分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次，随时观察病情变化。3血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。平均动脉压若持续低于50mmHg,极易出现心脏骤停。收缩压90mmHg、脉压1.01.5有休克；严重休克时2.0。5.呼吸 观察呼吸的频率、节律、深度及氧疗效果。呼吸浅快不规则、咳嗽及咳血性泡沫痰，以防心力衰竭、肺水肿发生。呼吸30次/分或8次/分提示病危。6.体温体温偏低，感染性休克病人有高热。体温突然升高至40以上或突然降到36一下提示病情危重。7.皮肤色泽和温度反映末梢循环血液灌流情况。休克病人皮肤黏膜苍白转为发

19、绀，示休克加重发绀出现淤点、瘀斑，可能发生DIC发绀减轻，转为红润，肢体皮肤干燥温暖，说明末梢循环改善。8尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾血流灌注状况，是观察休克病情变化最简便有效的指标。尿量少于 25mlh，尿比重增高，反映血管收缩或血容量不足；小于17mlh、尿比重低，发生急性肾衰竭。肾脏血流灌注良好，尿量超过30mlh。(三三)、快速扩容、快速扩容 1、安置于危重病房，专人、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，护理，调节合适温、湿度，便于通风。便于通风。2、迅速建立、迅速建立2-3条静脉通条静脉通路，最好能建一条中心静路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测

20、脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。值来决定输液速度。CVP监测意义监测意义 CVH2OCVP监测方法监测方法 中心静脉主要选用右颈内中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压脉穿刺置管测压 1、将静脉导管末端接好三通，与、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。仪在刻度尺上标出。CVP 意义意义 CVH2O,提示

21、血容量不足；提示血容量不足；CVH2O提示心功能不全，提示心功能不全，CVH2O提示充血性心力衰竭。提示充血性心力衰竭。3、合理补液，补液原则见下表：、合理补液，补液原则见下表：CVP血压血压 原因原因处理原则处理原则 低低 低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液 低低 正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液 高高 低低心功能不全或血容心功能不全或血容量相对过多量相对过多强心，利尿，纠正强心，利尿，纠正酸中毒，扩张血管酸中毒，扩张血管 高高 正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管 正常正常 低低心功能不全或血容心功能不全或血容量不足量不足补液试验补液试验血容

22、量恢复的依据：动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。中心静脉压为1215cmH20尿量维持在30mlh以上。外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。（四）血管活性药物的应用 1、血管扩张药 2、血管收缩药 3、强心药血管扩张药血管扩张药1、补足血容量，有效循环血容量减少，、补足血容量，有效循环血容量减少，血压下降。血压下降。血容量已补足，但血压、脉搏、尿量血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充白、四肢厥冷、脉压小及毛细

23、血管充盈不良；盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增心排量下降，周围血管阻力正常或增高。高。2、血管收缩药、血管收缩药 常用药物：常用药物：间羟胺间羟胺1020mg，加入，加入100ml液体液体静脉滴注；静脉滴注；多巴胺每分钟多巴胺每分钟2040ug/kg静脉滴注；静脉滴注；去甲去甲 肾上腺素肾上腺素210ug/min静脉滴静脉滴注。注。使小血管普遍收缩，可暂时升高血压，使小血管普遍收缩，可暂时升高血压，可是组织缺氧更加严重，慎用。静滴时可是组织缺氧更加严重，慎用。静滴时切忌渗漏，以防组织坏死，若药液外漏切忌渗漏，以防组织坏死，若药液外漏立即拔针，迅速用普鲁卡因或扩血管药立即拔针，迅速用普鲁

24、卡因或扩血管药局部封闭解除血管痉挛。局部封闭解除血管痉挛。3、强心药 对于心功能不全，可用增强心肌收缩力、减慢心律、增加心输出量。常用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰（毛花苷C）四、血管活性药物治疗的护理四、血管活性药物治疗的护理 从低浓度慢速开始，每从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每血压，待血压稳定后改为每1530 分分钟监测钟监测次，并按药量浓度严格掌握输次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。部组织坏死。4、纠正代谢紊乱的护

25、理 休克病人微循环灌流不足，产生过多的酸性物质导致代谢性酸中毒。纠正酸中毒首选5%碳酸氢钠，首次1小时内静脉滴注100200ml。用药时宜单独滴入，滴速要缓慢。维持重要脏器功能的护理 1、糖皮质激素和能量合剂：糖皮质激素用于感染性休克，可控制休克病人的应激反应，与酸剂联合应用，预防应激性溃疡发生。选用氢化可的松200500mg/d或地塞米松3060mg/d，疗程13日为宜。如腺苷三磷酸、辅酶A、细胞色素C等，增加细胞能量，恢复细胞功能，有助于保护重要脏器功能 2、抗凝血药：防止弥散性血管内凝血，常用肝素抗凝，避免过量使用，以防发生自发性出血。3、利尿剂：有利于维护肾功能，用于休克伴少尿的病人，

26、常用呋塞米、依他尼酸。(五)配合治疗原发病 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。(六)配合进行其他护理.纠正酸碱失衡 随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。-5%碳酸氢钠（七）.维护重要器官功能（1）维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并以 d维持。（2）肺功能不全的防治 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 mHg以上。对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。控制肺部及体内其他感染病灶。（3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。