围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整课件.ppt

1、围手术期急性心肌缺血和心肌梗死病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死第一节第一节 围手术期心肌缺血的原因围手术期心肌缺血的原因一、病因与发病机制一、病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降；冠状动脉灌流量下降；冠状动脉血氧含量下降。冠状动脉血氧含量下降。心肌氧需增加心肌氧需增加 心率；心率；心肌收缩力；心肌收缩力；室壁张力。室壁张力。一、病因与发病机制一、病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状

2、动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 一、病因与发病机制一、病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 一、病因与发病机制一、病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下

3、降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌氧供决定于心肌氧供决定于（1 1）冠状动脉血流）冠状动脉血流（2 2）氧含量）氧含量心肌氧需决定于心肌氧需决定于（1 1）室壁张力）室壁张力（2 2）心率）心率（3 3）收缩力）收缩力二、病理生理二、病理生理 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按，按KillipKillip分级法可分为：分级法可分为：第第级：左心衰竭代偿阶段级：左心衰竭代偿阶段第第级：左心衰竭级：左心衰竭第第级：急性肺水

4、肿级：急性肺水肿第第级：心源性休克级：心源性休克肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。竭最严重的阶段。二、病理生理二、病理生理第二节第二节 围手术期心肌缺血的诊断围手术期心肌缺血的诊断第三节第三节 围手术期急性心梗的诊断围手术期急性心梗的诊断心电图心电图心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)(TEE)血流动力学检测血流动力学检测 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 监测与诊断标准监测与诊断标准 多导联多导联ECGECG监测监测 T T波的变化波的变化STST段的段的 心肌缺血心肌缺血ECGECG

5、诊断标准诊断标准 心肌梗死心肌梗死ECGECG诊断依据诊断依据一、监测与诊断标准一、监测与诊断标准 ECGECG 最有效、最简单的方法。最有效、最简单的方法。标标与与V V5 5导联发现心肌缺导联发现心肌缺血的敏感度可达血的敏感度可达80%80%96%96%。多导联多导联ECGECG监测监测 T T波的变化波的变化STST段的变化段的变化 心肌缺血心肌缺血ECGECG诊断标准诊断标准 心肌梗死心肌梗死ECGECG诊断依据诊断依据 一、监测与诊断标准一、监测与诊断标准 ECGECG 如果该血管完全如果该血管完全性阻塞，则性阻塞，则T T波高尖；波高尖；如果阻塞不完全或供如果阻塞不完全或供血不足，

6、则血不足，则T T波低平或波低平或倒置。倒置。多导联多导联ECGECG监测监测 T T波的变化波的变化STST段的变化段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据心肌梗死诊断依据 一、监测与诊断标准一、监测与诊断标准 ECGECG 冠脉完全阻塞时，同冠脉完全阻塞时，同一导联一导联STST段抬高。段抬高。超急性超急性STST段抬高提示段抬高提示跨壁性心肌缺血。跨壁性心肌缺血。多导联多导联ECGECG监测监测 T T波的变化波的变化STST段的变化段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据心肌梗死诊断依据 一、监测与诊断标准一、监测与诊断标准 ECGECG STS

7、T段水平或下垂压低至段水平或下垂压低至少少0.1mV0.1mV；T T波倒置；波倒置；QTQT间期间期延长；延长；QRSQRS波增宽；新出现的波增宽；新出现的心律失常或传导异常。心律失常或传导异常。多导联多导联ECGECG监测监测 T T波的变化波的变化STST段的变化段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据心肌梗死诊断依据 一、监测与诊断标准一、监测与诊断标准 ECGECG 面向面向透壁心肌坏死的导联透壁心肌坏死的导联宽深宽深Q Q波，波，STST段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上型，型，T T波倒置；在波倒置；在背向背向心肌梗死心肌梗死区的导联则出现区的导联则出现R R波

8、增高、波增高、STST段段压低和压低和T T波直立并增高。波直立并增高。心内膜下心内膜下心肌梗死的特点为：心肌梗死的特点为：1.1.无病理性无病理性Q Q波；波；2.2.普遍性普遍性STST段压低段压低0.1mV0.1mV；3.aVR3.aVR导联导联STST段抬高；段抬高；4.4.对称性对称性T T波倒置。波倒置。一、监测与诊断标准一、监测与诊断标准 ECGECG标准十二导联标准十二导联ECGECG：50%CAD50%CAD患者正常，患者正常，另外另外25%CAD25%CAD患者不能鉴别；患者不能鉴别；监测仪上监测仪上ECGECG监测应调至诊断模式，监测应调至诊断模式，以检测以检测STST段

9、变化；段变化；ECGECG导联的数量与位置影响检出结果；导联的数量与位置影响检出结果；应具备打印设备。应具备打印设备。监测与诊断标准监测与诊断标准 ECG ECG 一、监测与诊断标准一、监测与诊断标准 ECGECG CPK CPK 肌钙蛋白肌钙蛋白 LDH LDH ASTAST二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱 CPK-MBCPK-MB浓度或浓度或CPK-MB/CPKCPK-MB/CPK指数升高指数升高具有较高的敏感性和具有较高的敏感性和特异性。特异性。CPK CPK 肌钙蛋白肌钙蛋白 LDH LDH ASTAST二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱二、监测与诊断标准心肌损

10、伤酶谱 具有更高的敏感性和特具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白对异性。肌钙蛋白对排除术后排除术后即刻即刻AMIAMI，或，或CPK-MBCPK-MB正常但临正常但临床床高度怀疑高度怀疑有有AMIAMI存在的病人存在的病人具有特殊的诊断意义。具有特殊的诊断意义。CPK CPK 肌钙蛋白肌钙蛋白 LDH LDH ASTAST二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱 特异性同工酶特异性同工酶LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2比值超过比值超过1 1，提示，提示AMIAMI。二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI AMI时血清酶学变化特点时血清酶学

11、变化特点 项目项目心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高开始升高(h)212 212 6 46 612 1224 峰值时间峰值时间(h)1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间持续时间(d)510 514 34 23 35 614 1.1.心肌缺血最早、最敏感的心肌缺血最早、最敏感的 体征是二维超声心动图。体征是二维超声心动图。2.2.冠状血流下降冠状血流下降25%25%就可引就可引 起起RWMARWMA，而，而无无ECGECG变化变化；3.3.冠状血流下降冠状血流下降50%50%才可引才可引 起起ECGECG呈心

12、肌缺血性变化。呈心肌缺血性变化。三、监测与诊断标准三、监测与诊断标准-经食管超声经食管超声心动图心动图(TEE)(TEE)心肌缺血在心肌缺血在TEETEE上表现：上表现：新的新的RWMAsRWMAs收缩期室壁增厚减少收缩期室壁增厚减少心室扩张心室扩张三、监测与诊断标准三、监测与诊断标准-经食管超声经食管超声心动图心动图(TEE)(TEE)TEE TEE的缺点或问题：的缺点或问题：费用昂贵；费用昂贵；不能获取插入不能获取插入TEETEE前的变化；前的变化；术中实时分析术中实时分析TEETEE图像可降低准确率；图像可降低准确率；TEETEE可能会分散麻醉医生注意力；可能会分散麻醉医生注意力；麻醉医

13、生是否有资格出示超声报告。麻醉医生是否有资格出示超声报告。监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)(TEE)三、监测与诊断标准三、监测与诊断标准-经食管超声经食管超声心动图心动图(TEE)(TEE)心脏指数心脏指数 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积心率收缩压乘积 四、监测与诊断标准四、监测与诊断标准-血流血流 动力学检测动力学检测 心脏指数心脏指数(CI(CI，L/minL/min m m2 2)：正常值正常值2.72.74.34.3，一般均，一般均2.22.2；若若CI2.2CI2.2，反映，反映COCO降低。降低。心脏指数心脏指数 肺毛细血管楔压

14、肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积心率收缩压乘积 四、监测与诊断标准四、监测与诊断标准-血流血流 动力学检测动力学检测PCWPPCWP是心肌缺血早期、是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如与特异性不如ECGECG和和TEETEE。正。正常值为常值为0.70.71.6kPa1.6kPa，一般均，一般均2.42.4。心脏指数心脏指数 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积心率收缩压乘积 四、监测与诊断标准四、监测与诊断标准-血流血流 动力学检测动力学检测这项指标可间接这项指标可间接地反映心肌耗氧量，地反映心肌耗氧量，正常时不起过正常时不起过120001200

15、0。1.1.静脉注射静脉注射99m99mTcTc焦磷酸盐或焦磷酸盐或11Iin-11Iin-抗肌凝蛋白抗肌凝蛋白 单克隆抗体，进行单克隆抗体，进行热点扫描或照相热点扫描或照相；2.2.静脉注射这种放射性核素进行静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照冷点扫描或照 相相，均可显示心肌梗死的部位和范围。，均可显示心肌梗死的部位和范围。五、监测与诊断标准五、监测与诊断标准-放射性放射性 核素检查核素检查 1.1.冠状动脉造影仍是发现冠状动脉造影仍是发现CADCAD和和CADCAD定量定量 的的标准方法标准方法。2.2.该检查可获得血流动力学参数、心脏该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以

16、及室壁异常运动与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。等信息。3.3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉 管腔狭窄一般已达管腔狭窄一般已达70%70%以上。以上。六、监测与诊断标准六、监测与诊断标准-冠状冠状 动脉造影动脉造影冠脉造影 必须至少具备下列标准中必须至少具备下列标准中的的两条两条，才能诊断为，才能诊断为AMIAMI：（1 1）典型的缺血性胸痛病史典型的缺血性胸痛病史；（2 2）典型典型ECGECG动态改变动态改变；（3 3）血清心肌坏死标记物浓血清心肌坏死标记物浓 度的动态改变度的动态改变。监测与诊断标准监测与诊断标准第四节第四节 围手术期急性心肌缺

17、血和围手术期急性心肌缺血和 急性心肌梗死的防治急性心肌梗死的防治手术前用药手术前用药 手术中麻醉处理原则手术中麻醉处理原则麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理术后处理 治疗治疗 防治防治 术前确定有心肌缺血者：术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡是否需进一步治疗：利弊的权衡 1.1.阻滞剂；阻滞剂；2.2.冠状血管成形术；冠状血管成形术；3.CABG3.CABG。确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案计划术后处理方案 ：ICUICU、疼痛等、疼痛等 一、防治术前评估一、防治术前评估 通过危险因子评价或预测心肌缺血通过危险因子评价

18、或预测心肌缺血相关的风险。相关的风险。一、防治术前评估一、防治术前评估心脏病史心脏病史 外周血管疾病外周血管疾病高危手术、高血压高危手术、高血压脑血管病史、高龄脑血管病史、高龄 糖尿病史、左室肥厚糖尿病史、左室肥厚 慢性肾功能障碍慢性肾功能障碍 应用洋地黄应用洋地黄危险因子危险因子有心肌梗死史者手术后易再发生心有心肌梗死史者手术后易再发生心 肌梗死。肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死梗死6 6个月个月以后施行。以后施行。一、防治术前评估一、防治术前评估 心肌梗死病人具有下列危险因素中心肌梗死病人具有下列危险因素中三个三个或三个以上或三个以上者，围手术期易发

19、生心血管意外：者，围手术期易发生心血管意外：危险因素危险因素一、防治术前评估一、防治术前评估心绞痛心绞痛 7070岁岁 心电图上有心电图上有Q Q波波 有需治疗的室早有需治疗的室早 糖尿病糖尿病危险因素危险因素安定类药安定类药 镇痛药镇痛药 颠茄类药物颠茄类药物 受体阻滞药受体阻滞药 硝酸酯类药硝酸酯类药 一、防治术前评估一、防治术前评估加强监测加强监测 诱导力求平顺诱导力求平顺 保证满意的通气保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量维持接近正常的血容量 二、防治术中麻醉处理原则二、防治术中麻醉处理原则 麻醉药物麻醉药物 麻醉方法麻醉方法 三、防治麻醉

20、药物与麻醉三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择方法的选择 苯二氮卓类扩张外周血管苯二氮卓类扩张外周血管导致低血压。导致低血压。阿曲库铵引起组胺释放，阿曲库铵引起组胺释放，导致低血压与心动过速。导致低血压与心动过速。维库溴铵、哌库溴铵维库溴铵、哌库溴铵等影等影响较小，可以响较小，可以优先优先选用。选用。麻醉药物麻醉药物 麻醉方法麻醉方法 三、防治麻醉药物与麻醉三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择方法的选择麻醉实施的麻醉实施的技术与经验技术与经验比比麻醉选择更为重要。麻醉方法麻醉选择更为重要。麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。明显影响，关键在于麻醉管理

21、。心肌梗死ECG诊断依据麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。aVR导联ST段抬高；肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。一、防治术前评估选用弱效静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失；特别注意的问题：新出现的心律失常或传导异常。6kPa，一般均2.血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。一、防治术前评估一、监测与诊断标准 ECG每日做一次全导联心电图；6kPa，一般均2.麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱术中实时分析TEE图像可降低准确率；麻醉药物麻醉药物

22、麻醉方法麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉 三、防治麻醉药物与麻醉三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择方法的选择 选用选用弱效弱效静脉麻醉药（如咪静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失；唑安定）使病人意识消失；强效强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛；镇痛；肌松药肌松药使肌肉松弛；必要使肌肉松弛；必要时辅以强效时辅以强效吸入吸入麻醉药（如异氟麻醉药（如异氟烷）。烷）。麻醉药物麻醉药物 麻醉方法麻醉方法全麻全麻区域麻醉区域麻醉 三、防治麻醉药物与麻醉三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择方法的选择硬膜外腔阻滞或蛛网膜下硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉适用于腔麻醉适用于四肢手术四肢手术

23、；腹腔腹腔或胸腔或胸腔大手术联合应用硬膜外大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉能最大地发麻醉与全身浅麻醉能最大地发挥两种麻醉的优点。挥两种麻醉的优点。对冠心病病人，特别是伴有高血压对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者：发生血压急剧波动者：u术后应持续监测心电图；术后应持续监测心电图；u每日做一次全导联心电图；每日做一次全导联心电图；u与术前心电图比较。与术前心电图比较。四、防治术后处理四、防治术后处理u血管手术后早期最易出现心肌缺血，血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于甚至心肌梗死，最常见于术后术后3

24、 3日内日内。u手术当日及此后两日，手术当日及此后两日，每日一次每日一次十二十二导联导联ECGECG是发现心肌缺血与心肌梗死的最是发现心肌缺血与心肌梗死的最好方法。好方法。u约约25%25%的血管手术患者基础的血管手术患者基础ECGECG为异常为异常。四、防治术后处理四、防治术后处理 术后突然出现术后突然出现四、防治术后处理四、防治术后处理低血压、低血压、呼吸困难、呼吸困难、发绀、发绀、心动过速、心动过速、心律失常心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭心电图心电图心肌酶心肌酶考考虑虑检检查查急性心梗急性心梗防止低血压；防止低血压；防止高血压和心动过速；防止高血压和心动过速；纠正水、电解质与酸碱紊

25、乱；纠正水、电解质与酸碱紊乱；预防肺部并发症；预防肺部并发症；避免高热和寒战，避免低温；避免高热和寒战，避免低温；消除疼痛消除疼痛；维持适当水平的血细胞比容。维持适当水平的血细胞比容。四、防治术后处理四、防治术后处理 特别注意的问题：特别注意的问题：五、防治治疗五、防治治疗 药物治疗药物治疗 再灌注治疗再灌注治疗硝酸酯类药硝酸酯类药抗血小板治疗抗血小板治疗：NSAIDS抗凝治疗抗凝治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 洋地黄制剂洋地黄制剂 镁镁 葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾溶液钾溶液五、防治治疗五、防治治疗药物治疗药物治疗 再灌注治疗再灌

26、注治疗溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗一、监测与诊断标准 ECGTEE的缺点或问题：确定术中诊疗方案：尽早防治6kPa，一般均2.术中实时分析TEE图像可降低准确率；葡萄糖-胰岛素-钾溶液二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱TEE可能会分散麻醉医生注意力；心肌梗死ECG诊断依据血管紧张素转换酶抑制剂选用弱效静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失；围术期急性心梗的诊断及治疗？预后预后 梗死范围的大小梗死范围的大小预后与预后与 侧支循环产生的情况侧支循环产生的情况 有关有关 治疗是否及时治疗是否及时死亡多在第一周内，尤其在数小时内，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病死率尤高。死率尤高。1.1.引起围术期心肌缺血的因素有哪些？引起围术期心肌缺血的因素有哪些？2.2.如何调控心肌供氧与耗氧平衡的相关因素？如何调控心肌供氧与耗氧平衡的相关因素？3.3.围术期急性心梗的诊断及治疗围术期急性心梗的诊断及治疗？思考题思考题ANY QUESTIONS?感谢观看感谢观看