1、中山大学附属第三医院心内科陈璘 临床临床“无明显无明显”的心血管危险的心血管危险因子和相关症状因子和相关症状突发心梗突发心梗能否手术？能否手术？寻找综合的证据寻找综合的证据?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+不运动待研究的领域待研究的领域?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+围手术期心肌梗死危险评估和管理围手术期心肌梗死危险评估和管理一、围手术期心肌梗死（一、围手术期心肌梗死（PMI）病理生理）病理生理（一）冠状动脉斑块破裂（一）冠状动脉斑块破裂手术应激：儿茶酚胺-血管痉挛-纤维蛋白活性-血小板激活-血液高凝心肌收缩-心肌氧供需失衡/冠脉堵塞41%血管外科
2、手术围手术期（术后2天）出现ST压低；心脏并发症85%事前ST压低；肌钙蛋白一过性+ST压低可能PMI尸解55%PMI斑块裂缝、破裂、出血二、二、PMI管理新认识管理新认识（一）不严重病变的难于预测性，术前介入冠脉局部狭窄治疗不能完全防止斑块的不稳定（二）稳定斑块的药物有减少围手术期和远期心脏风险阻滞剂，他汀，阿司匹林（三）药物的即刻效应，长期效应阻滞剂阻滞剂一、起始治疗时间：一、起始治疗时间：即刻效应：心率，心室收缩力，收缩压长期效应：血循环和心肌炎症因子-炎症反应二、剂型：二、剂型：12 同时阻滞兴奋，需高选择1阻滞，比索洛尔美托洛尔、阿替洛尔选半衰期长制剂（同上）三、剂量调整和心率控制三
3、、剂量调整和心率控制减少围手术期心肌缺血、肌钙蛋白释放，改善远期预后；指南推荐心率6065次/分，用药剂量逐渐增加。起始大剂量可导致缺血性脑卒中、术中低血压、心动过缓。四、心脏风险四、心脏风险低风险低/无受益；高风险高受益依据心率！依据血压！药物剂量渐进！五、指南五、指南已经接受阻滞剂无禁忌症可继续用药继续用药心脏负荷试验阳性应开始应用开始应用高心脏风险或冠心病，如进行血管外科手术或中高风险非心脏手术；中心脏风险进行中高风险非心脏手术；低心脏风险进行择期血管外科手术，均需开始使用均需开始使用他汀他汀确切降血脂稳定斑块、氧化应激、脂质氧化、炎、基质金属蛋白酶、细胞凋亡、组织胶原和金属蛋白酶抑制因
4、子等一、围手术期安全性：一、围手术期安全性：肌溶解：肌痛+CK升高，难观察？心脏危险高而受益肌溶解？需大型询证医学证据如冠心病中断用药是危险的肌钙蛋白释放，MI和心血管死亡何时为最佳用药时间？半衰期长药物为首选 阻滞剂和他汀合用受益？阻滞剂和他汀合用受益？乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酰水杨酸（阿司匹林）？小结小结阻滞剂，他汀，阿司匹林等药物的即时和长期效应得到重视阻滞剂具体术前最佳用药时间未解决，主要取决能否在术前调整好药量与心脏事件的关系。已使用者无特殊情况可续用他汀的多效性对非心脏手术有益，可尽早使用阿司匹林使用有争议，个体化很重要。已使用者无特殊情况可续用；有出血副作用，但一般不导致严重出血
