化脓性腱鞘炎课件.ppt

1、手指屈肌腱化脓性腱鞘炎 概述：概述：化脓性腱鞘炎是手指腱鞘内的化脓性感染。虽然手部许多化脓性腱鞘炎是手指腱鞘内的化脓性感染。虽然手部许多感染出于治疗不及时可能引起手部功能严重障碍，但化脓感染出于治疗不及时可能引起手部功能严重障碍，但化脓性腱鞘炎的破坏性、严重性更可怕；腱鞘内的脓液若不能性腱鞘炎的破坏性、严重性更可怕；腱鞘内的脓液若不能及时引流，将破坏肌腱的滑动装置，迅速引起鞘内肌腱粘及时引流，将破坏肌腱的滑动装置，迅速引起鞘内肌腱粘连。肌腱功能明显受限，并引起患指严重功能丧失。脓液连。肌腱功能明显受限，并引起患指严重功能丧失。脓液也可以破坏肌腱的血供，造成肌腱的坏死也可以破坏肌腱的血供，造成肌

2、腱的坏死。病因：病因：屈肌腱化脓性腱鞘炎屈肌腱化脓性腱鞘炎鱼刺鱼刺木屑木屑动物骨碎片动物骨碎片腱鞘刺伤腱鞘刺伤腱鞘内注射时污染腱鞘内注射时污染附近软组织感染附近软组织感染血源性感染播散血源性感染播散致病细菌：致病细菌：q金黄葡萄球菌q乙型溶血性链球菌q表皮葡萄球菌q大肠埃希菌q绿脓杆菌q产气荚膜杆菌q奇异变形杆菌按病原菌分类，化脓性腱鞘炎属非特异性感染按病原菌分类，化脓性腱鞘炎属非特异性感染(nonspecific infection)(nonspecific infection)致病菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，但也可由革兰阴性致病菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，但也可由革兰阴性菌

3、或混合感染引起，近年来混合感染病例逐渐增多。菌或混合感染引起，近年来混合感染病例逐渐增多。感染发生条件：感染发生条件：p一般感染一般感染 infectionp条件性（机会性）感染条件性（机会性）感染 opportunistic infectionp二重感染二重感染(菌群失调）菌群失调）double infect/flora imbalance,dysbacteriosis p医源性感染医源性感染 Iatrogenic infection在人体局部或（和）全身抗感染能力降低的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染长时间使用化学药物或抗生素后，对

4、药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感细菌异常增殖，发展成明显的感染。在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染 人体易感染的因素人体易感染的因素p局部情况局部情况p全身性抗感染能力降低全身性抗感染能力降低q糖尿病、尿毒症、肝功能不良等慢性疾病q使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗肿瘤等q营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等q高龄老人、婴幼儿、免疫缺陷病人（艾滋病）等q 皮肤的病变或缺损:创伤、穿孔q 局部组织血流障碍或缺血q 异物与坏死组织的存在q 1克组织内含致病菌数超过105时才引起感染q 有坏死组织、血肿和异物时，100个致病菌即可感染n粘附因子：利于入侵

5、革兰氏阴性菌的菌毛n荚膜或微荚膜：抗拒吞噬、利于繁殖n胞外酶 侵蚀组织细胞，使感染容易扩散n外毒素 在菌体内产生后释出或菌体崩解后游离。破坏细胞，损害肠粘膜，引起肌肉痉挛n内毒素 病菌细胞壁的脂多糖成分病原体的致病因素病原体的致病因素p致病微生物的数量致病微生物的数量p致病微生物的毒力致病微生物的毒力腕管内各指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘（尺侧囊尺侧囊）包裹；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊桡侧囊）包绕。两腱鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧各2.5cm。屈肌总腱鞘常与小指指滑膜鞘相通。拇长屈肌腱鞘一直与延续到拇指的末节，与拇指的指滑膜鞘相连。相关解剖相关解剖Fibrous sheath of tend

6、on腱纤维鞘腱纤维鞘Synovial sheath of tendon腱滑膜鞘腱滑膜鞘Mesotendineum腱系膜腱系膜Vinculum 腱纽腱纽Fibrous layerSynovial layer指腱鞘指腱鞘 tendinous sheath of fingers相关解剖相关解剖鞘内感染鞘内感染 屈肌腱的营养来自直接的血供和滑液扩散。腱屈肌腱的营养来自直接的血供和滑液扩散。腱鞘内如有感染，滑液就会成为细菌的培养基，鞘内如有感染，滑液就会成为细菌的培养基，同时由于此处血供较差，不利于抵御细菌的繁同时由于此处血供较差，不利于抵御细菌的繁殖殖细菌增殖细菌增殖鞘内容积增加鞘内容积增加鞘内压力增

7、高鞘内压力增高肌腱血供受肌腱血供受阻阻肌腱坏死肌腱坏死断裂断裂q示、中、环指最易受累示、中、环指最易受累q拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑液囊，两滑液囊在腕侧、尺侧滑液囊，两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播可能互相传播q示指、中指与无名指的腱鞘感染示指、中指与无名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘内，但可扩常局限在各自的腱鞘内，但可扩散到手掌深部间隙散到手掌深部间隙拇指、指腹感染或甲沟炎 小指、指腹感染或甲沟炎拇指腱鞘炎 小指腱鞘炎拇长屈肌腱鞘 屈肌总腱鞘鱼际间隙 掌中间隙 前臂屈肌后间隙第1蚓状肌管 第2、3、4蚓状

8、肌管第1指蹼间隙 第2、3、4指蹼间隙 手背 手背 由于抗生素的发展，目前化脓性腱鞘炎的发病由于抗生素的发展，目前化脓性腱鞘炎的发病率为以前率为以前1/41/4左右。化脓性腱鞘炎是手部一种严左右。化脓性腱鞘炎是手部一种严重的感染，起病快、局部疼痛剧烈、红肿明显，重的感染，起病快、局部疼痛剧烈、红肿明显，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐等全身症状。多伴有高热、寒战、恶心、呕吐等全身症状。白细胞计数可明显增高。白细胞计数可明显增高。临床表现和诊断：临床表现和诊断：临床表现和诊断临床表现和诊断急性期四大典型体征（急性期四大典型体征（KanavelKanavel征）：征）：q手指弥漫性均匀肿胀，似腊肠样q

9、各个指关节呈轻度屈曲位q沿腱鞘走行区的明显压痛q被动伸直远侧指间关节时可引起 剧痛专家争议专家争议哪种体征最为重要尚无统一观点：哪种体征最为重要尚无统一观点：Kanavel等人认为沿腱鞘走行区的剧烈疼痛更可信且可重复。等人认为沿腱鞘走行区的剧烈疼痛更可信且可重复。Neviaser则认为可重复性最强的体征是被动伸指时诱发疼痛。则认为可重复性最强的体征是被动伸指时诱发疼痛。Pang等人发现等人发现97%的患者会出现手指弥漫性肿胀。的患者会出现手指弥漫性肿胀。Pang HN,Teoh LC,Yam AK,et al.Factors affecting the prognosis of pyogeni

10、c flexor tenosynovitis.J Bone Joint Surg Am.2007 Aug;89(8):1742-8.DOI:10.2106/JBJS.F.01356.Neviaser RJ.Tenosynovitis.Hand Clin.1989 Nov;5(4):525-31.治疗原则治疗原则q关键关键 恰当的外科干预恰当的外科干预+抗菌药物的合理抗菌药物的合理应用应用q外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则 清创、去除感染灶、通畅引流清创、去除感染灶、通畅引流n任何一种抗菌药物都任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科不能取代引流等外科处理。处理。n抗菌药物在外科感染抗菌药物在外

11、科感染治疗中一般仅起到辅治疗中一般仅起到辅助作用。助作用。早期治疗：早期治疗：q发病最初发病最初2424小时内，患指轻度肿胀、轻度疼痛、查体小时内，患指轻度肿胀、轻度疼痛、查体只见只见1-21-2个个KanavelKanavel征时，可在严密观察下行非手术治征时，可在严密观察下行非手术治疗。疗。q静脉应用抗生素，患指制动，用夹板将患手静脉应用抗生素，患指制动，用夹板将患手 至于休息至于休息位，患肢抬高。位，患肢抬高。保守治疗保守治疗2424小时症状无改善小时症状无改善应即刻手术治疗应即刻手术治疗2022-8-10大坪医院外科教研室17食指掌侧腱鞘炎及鱼际间隙感染切开手指腱鞘炎及尺侧滑囊炎切开中

12、指滑囊切开手术治疗方法手术治疗方法n1.1.敞开引流法敞开引流法n2.2.单切口滴注抗生单切口滴注抗生素法素法n3.3.近端滴注抗生素近端滴注抗生素远端引流法远端引流法n4.4.反复抗生素素灌反复抗生素素灌注法。注法。n5.5.闭合腱鞘灌注法闭合腱鞘灌注法目前闭合腱鞘灌注法比较常用目前闭合腱鞘灌注法比较常用优点优点:1.1.术后创腔引流充分，一期术后创腔引流充分，一期可闭合伤口；可闭合伤口；2.2.能彻底的机械灌注腱鞘能彻底的机械灌注腱鞘3.3.准确置管，而不是用针头准确置管，而不是用针头盲穿，术后可保留冲洗管盲穿，术后可保留冲洗管灌注腱鞘灌注腱鞘4.4.无需二次手术，术后瘢痕无需二次手术，术

13、后瘢痕小，手功能恢复快小，手功能恢复快 缺点：缺点：1 1冲洗引流管质地较软在受压、冲洗引流管质地较软在受压、扭曲、折叠后容易变扁，扭曲、折叠后容易变扁，造成引流管堵塞；造成引流管堵塞；2.2.严重感染患者，腱鞘及周严重感染患者，腱鞘及周围组织多已液化坏死，甚围组织多已液化坏死，甚至脓液穿透皮肤形成窦道，至脓液穿透皮肤形成窦道，不进行切开彻底清创无法不进行切开彻底清创无法控制病情。控制病情。3.3.慢性感染，局部炎性肉芽慢性感染，局部炎性肉芽组织增生，鞘管管腔变窄，组织增生，鞘管管腔变窄，与周围组织粘连严重，难与周围组织粘连严重，难以实现闭式灌注冲洗。以实现闭式灌注冲洗。随着随着VSD技术在骨

14、科领域的广泛应用，切开清创后行技术在骨科领域的广泛应用，切开清创后行VSD负压冲洗引流治疗逐渐兴起，并取得较好的疗效。负压冲洗引流治疗逐渐兴起，并取得较好的疗效。优点：优点：1.多侧孔硅胶冲洗管和引流管硬度及口径适中，不易变扁，有效保多侧孔硅胶冲洗管和引流管硬度及口径适中，不易变扁，有效保证了冲洗液顺畅；证了冲洗液顺畅；2.持续负压创腔引流，消除了作为细菌培养基的渗液，创腔保持相对持续负压创腔引流，消除了作为细菌培养基的渗液，创腔保持相对清洁，迅速控制感染；清洁，迅速控制感染；3.VSD泡沫敷料的孔隙结构使其具有表面全向引流作用，泡沫敷料的泡沫敷料的孔隙结构使其具有表面全向引流作用，泡沫敷料的

15、孔隙在负压作用下还可切割大块的坏死组织起到隔离过滤作用，孔隙在负压作用下还可切割大块的坏死组织起到隔离过滤作用，防止引流管堵塞；防止引流管堵塞；4.冲洗管管周有冲洗管管周有VSD敷料保护创腔被敷料保护创腔被VSD敷料完全填塞并有持续负压敷料完全填塞并有持续负压引流装置吸引，避免了冲洗引流管管周渗漏，减少逆行交叉感染引流装置吸引，避免了冲洗引流管管周渗漏，减少逆行交叉感染风险；风险；5.封闭环境能有效阻止外部细菌进入，防止污染和交叉感染；封闭环境能有效阻止外部细菌进入，防止污染和交叉感染；6.持续冲洗引流可保持持续冲洗引流可保持5-7 d，不需更换敷料，减轻了医护人员的工，不需更换敷料，减轻了医

16、护人员的工作量。作量。VSDVSD材料及引流微管：每材料及引流微管：每根双管型硅胶引流管内根双管型硅胶引流管内都自带有一根管径较小都自带有一根管径较小的硅胶冲洗管，采血针的硅胶冲洗管，采血针减除穿刺针头，前端剪减除穿刺针头，前端剪出侧孔作的引流微管使出侧孔作的引流微管使用。用。典型病例典型病例37岁男性患者，岁男性患者，右中指外伤行皮右中指外伤行皮瓣修复术，术后瓣修复术，术后感染继发化脓性感染继发化脓性腱鞘炎，患指呈腱鞘炎，患指呈对称均匀弥漫性对称均匀弥漫性肿胀，沿腱鞘走肿胀，沿腱鞘走行区的明显压痛，行区的明显压痛，局部皮肤破溃形局部皮肤破溃形成窦道成窦道 术中见屈肌腱鞘内大术中见屈肌腱鞘内大

17、量脓液，屈肌腱鞘及量脓液，屈肌腱鞘及屈肌腱液化坏死，感屈肌腱液化坏死，感染向周围组织扩散染向周围组织扩散 彻底清创后放置冲彻底清创后放置冲洗管及覆盖洗管及覆盖VSDVSD材料，材料，窦道内另加用辅助窦道内另加用辅助引流微管接无菌真引流微管接无菌真空采血器，持续冲空采血器，持续冲洗引流洗引流 VSDVSD冲洗引流治疗冲洗引流治疗后，患指感染有效后，患指感染有效控制，创面肉芽组控制，创面肉芽组织生长良好，二期织生长良好，二期直接缝合伤口直接缝合伤口 术后一月复诊，术后一月复诊，患指无感染复患指无感染复发，伤口愈合发，伤口愈合良好，掌指关良好，掌指关节活动尚可节活动尚可 术后术后3 3月复诊，月复诊

18、，患指感染无复患指感染无复发，伤口愈合发，伤口愈合良好良好 治疗中的注意事项：治疗中的注意事项：n术中必须彻底清创。术中必须彻底清创。n保持冲洗引流通畅。保持冲洗引流通畅。n应经常巡视负压引流装置。应经常巡视负压引流装置。n持续负压引流的压力应控制在持续负压引流的压力应控制在125-200mmhg125-200mmhg。n5-75-7天更换一次天更换一次VSDVSD材料。材料。n细菌培养阴性细菌培养阴性3 3天后拆除天后拆除VSDVSD材料。材料。术后处理：术后处理：1.1.调整全身状态，积极治疗全身系统性疾病。如：糖尿病，高血调整全身状态，积极治疗全身系统性疾病。如：糖尿病，高血压，心脏疾病

19、等。压，心脏疾病等。2.2.持续冲洗负压引流治疗。持续冲洗负压引流治疗。3.3.全身应用抗生素。全身应用抗生素。4.4.术后口服镇痛药物术后口服镇痛药物1-21-2天。天。5.5.二期可直接缝合切口，或通过移植皮片及皮瓣关闭伤口。二期可直接缝合切口，或通过移植皮片及皮瓣关闭伤口。6.6.指导患者患指功能锻炼。指导患者患指功能锻炼。7.7.对于肌腱坏死、腱鞘破坏患者，二期可行肌腱移植重建手术。对于肌腱坏死、腱鞘破坏患者，二期可行肌腱移植重建手术。关于抗生素的使用关于抗生素的使用n在细菌培养结果未出之前，应用第一代头孢菌在细菌培养结果未出之前，应用第一代头孢菌素素n根据细菌药敏结果及时调整抗生素根

20、据细菌药敏结果及时调整抗生素n静脉抗生素用药使用一般持续静脉抗生素用药使用一般持续2周周n根据感染情况可联合用药根据感染情况可联合用药关于联合用药关于联合用药联合用药目的联合用药目的1）发挥协同作用提高疗效）发挥协同作用提高疗效2）延缓或减少耐药菌株产生）延缓或减少耐药菌株产生3）扩大抗菌范围）扩大抗菌范围4)减小毒副作用减小毒副作用联合用药指征联合用药指征1）原菌未查明的严重感染）原菌未查明的严重感染2）需氧菌与厌氧菌混合感染）需氧菌与厌氧菌混合感染3）单一药物不能控制的严重感染）单一药物不能控制的严重感染4）疗程长易耐药的特殊感染。）疗程长易耐药的特殊感染。联合用药原则联合用药原则1）提倡

21、单用）提倡单用2）可以二联）可以二联3）避免三联）避免三联4)严禁多联严禁多联联用方法联用方法I 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类内酰胺类II 静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类III 快速抑菌剂：快速抑菌剂：林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素IV 慢速抑菌剂：慢速抑菌剂：磺胺类磺胺类 I+II 协同作用协同作用 II+III 相加或协同相加或协同III+IV 相加相加 I+IV 影响不大影响不大I+III 拮抗作用拮抗作用禁止同类联用禁止同类联用禁止广谱联用禁止广谱联用内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序THANK YOU!