住院伤害病例登记课件.ppt

1、伤害住院病例登记报告伤害住院病例登记报告 博兴县中医医院公共卫生科博兴县中医医院公共卫生科20142014年年4 4月月2222日日伤害定义伤害定义n凡因为能量（机械能、热能、化学能等）凡因为能量（机械能、热能、化学能等）的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需要医治或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需要医治或看护，称之为伤害。或看护，称之为伤害。伤害分类伤害分类n按照第按照第1010版国际疾病分类（版国际疾病分类（ICD-10ICD-10）第二十章）第二十章“疾病和死亡的外因（疾病和死亡的外因（V01-Y98V01-

2、Y98）编码，将伤）编码，将伤害分为非故意伤害和故意伤害两大类：害分为非故意伤害和故意伤害两大类：n1 1、非故意伤害：指无目的（无意）造成、非故意伤害：指无目的（无意）造成的伤害，包括交通伤害、中毒、坠落的伤害，包括交通伤害、中毒、坠落/跌倒、跌倒、医疗事故、烧烫伤、溺水和窒息、碰撞伤、刀医疗事故、烧烫伤、溺水和窒息、碰撞伤、刀割割/锐器伤、挤压伤、电击伤等；锐器伤、挤压伤、电击伤等；n 2 2、故意伤害：指有目的有计划地自害或、故意伤害：指有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害，包括自杀或自害、加害于他人所造成的伤害，包括自杀或自害、他杀或加害、虐待、疏忽、斗殴、暴力的性加他杀或加害、

3、虐待、疏忽、斗殴、暴力的性加害等害等监测对象和内容监测对象和内容n 监测对象监测对象n 凡在医院住院的伤害现患病例和由伤凡在医院住院的伤害现患病例和由伤害导致的死亡病例（含急诊观察以及来害导致的死亡病例（含急诊观察以及来院已死亡病例）均为监测对象。院已死亡病例）均为监测对象。n 监测内容监测内容 监测内容包括医院编号、住院号、监测内容包括医院编号、住院号、卡片编号、患者一般信息、临床信卡片编号、患者一般信息、临床信息、伤害事件的基本情况、酒精及息、伤害事件的基本情况、酒精及精神药物或物质的使用、填报人、精神药物或物质的使用、填报人、填报日期等。填报日期等。n主管医生为第一报告人，各科室设专人主

4、管医生为第一报告人，各科室设专人负责伤害住院病例登记报告卡的收集、负责伤害住院病例登记报告卡的收集、核实、登记、上报工作，对作为一线监核实、登记、上报工作，对作为一线监测点重点部门测点重点部门(急诊、外科、五官科等急诊、外科、五官科等)要重点加强指导、督导和质量控制。要重点加强指导、督导和质量控制。报告程序及时限报告程序及时限n急诊、病房医生，对当天接诊的新伤害急诊、病房医生，对当天接诊的新伤害住院病例（包括急诊观察和来院已死亡住院病例（包括急诊观察和来院已死亡病例），及时填写山东省伤害住院病病例），及时填写山东省伤害住院病例报告卡。报告卡应于病人出院前填例报告卡。报告卡应于病人出院前填写完毕

5、。写完毕。n急诊和各科病房应设专人负责每急诊和各科病房应设专人负责每日报告卡的收集、整理和质量检日报告卡的收集、整理和质量检查，将卡片查，将卡片24小时内交公共卫生小时内交公共卫生科。科。报告程序及时限报告程序及时限n院内明确职能，设专人负责全院院内明确职能，设专人负责全院报卡的审核、编号，于收到报告报卡的审核、编号，于收到报告卡卡7日内录入日内录入山东省慢病监测山东省慢病监测系统系统-伤害住院监测模块中，伤害住院监测模块中，并登记卡片到并登记卡片到山东省伤害病例山东省伤害病例登记册登记册每月每月10日前将上月卡日前将上月卡片报送所在的县级疾病控制机构。片报送所在的县级疾病控制机构。保告卡片填

6、写保告卡片填写n保告卡片填写规范，信息无误。卡片填保告卡片填写规范，信息无误。卡片填写字迹清晰，易于辨认，基本项目齐全写字迹清晰，易于辨认，基本项目齐全不漏。并要求上下一致，前后一致（首不漏。并要求上下一致，前后一致（首次就诊与多次就诊病例之间）。一旦发次就诊与多次就诊病例之间）。一旦发现同一病例信息不符合之处，应及时进现同一病例信息不符合之处，应及时进行核对或随访。对于在核实后由于各种行核对或随访。对于在核实后由于各种原因导致的明显错报病例，应进行及时原因导致的明显错报病例，应进行及时更正。更正。报告程序及报告要求报告程序及报告要求1 1、住院部伤害病例需患者出院后、住院部伤害病例需患者出院

7、后2424小小时内、急诊科发现伤害死亡病例时内、急诊科发现伤害死亡病例2424小时小时内按要求填写伤害住院病例报告卡上报内按要求填写伤害住院病例报告卡上报公共卫生科。公共卫生科。2 2、医院漏报病例由医院专职人员负责、医院漏报病例由医院专职人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡，补查漏，由接诊医生补填发病报告卡，补卡后及时报送公共卫生科。卡后及时报送公共卫生科。3 3、科室内公共卫生管理员负责督导本、科室内公共卫生管理员负责督导本科室报告卡上报工作。科室报告卡上报工作。山东省伤害住院病例报告卡山东省伤害住院病例报告卡填卡说明填卡说明n 一、医院编号：监测医院编号为医疗卫生机构代码。一、医院编号

8、：监测医院编号为医疗卫生机构代码。n二、住院号：使用各自医院的编码方式。二、住院号：使用各自医院的编码方式。n三、卡片编号：由计算机自动生成，并抄到纸质卡三、卡片编号：由计算机自动生成，并抄到纸质卡片上。片上。n四、患者一般信息四、患者一般信息 n（一）姓名：患者本人姓名，为户口簿上所用的正（一）姓名：患者本人姓名，为户口簿上所用的正式姓名，填写时避免使用非规范化的简写字。式姓名，填写时避免使用非规范化的简写字。n（二）性别：（二）性别：“1”男性；男性；“2”女性；女性；“3”未知。未知。n（三）职业（三）职业/工种：指伤害发生时从事的工作。具体工种：指伤害发生时从事的工作。具体种类见工作手

9、册。种类见工作手册。n（四）民族：按实际填写。四）民族：按实际填写。n（五）出生日期及身份证号码：按身份（五）出生日期及身份证号码：按身份证上的信息填写。证上的信息填写。n（六）户籍：根据患者户口登记地确（六）户籍：根据患者户口登记地确定。定。n 1本本/县居民：指患者户口登记地在县居民：指患者户口登记地在就诊医疗机构所在的县（市、区）内。就诊医疗机构所在的县（市、区）内。n 2本市外县：指患者户口登记地不本市外县：指患者户口登记地不在就诊医疗机构所在的县在就诊医疗机构所在的县(市、区市、区)内，内，但属同一个地级市。但属同一个地级市。n3本省外地：指患者户口登记地不在就本省外地：指患者户口登

10、记地不在就诊医疗机构所在的地级市内，但属同一诊医疗机构所在的地级市内，但属同一个省份。个省份。n4外省：指患者户口登记地不在就诊医外省：指患者户口登记地不在就诊医疗机构所在的省内，包括台、港澳人员。疗机构所在的省内，包括台、港澳人员。n5、外籍：指患者是非中国籍人员。、外籍：指患者是非中国籍人员。n（七）户籍地址：根据患者户口登记地（七）户籍地址：根据患者户口登记地址详细填写。址详细填写。n（八）常住住址：按患者实际居住地（八）常住住址：按患者实际居住地址详细填写。址详细填写。n（九）文化程度：指调查对象接受国（九）文化程度：指调查对象接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化内外教育所取得的最

11、高学历或现有文化水平相当的学历，对于尚未毕业的学生水平相当的学历，对于尚未毕业的学生或肄业的调查对象，则指的是正常情况或肄业的调查对象，则指的是正常情况下将获得的学历，如调查对象是一个高下将获得的学历，如调查对象是一个高一学生，则选择选项一学生，则选择选项“高中或中专高中或中专”。具体见工作手册。具体见工作手册。五、临床信息五、临床信息（一）就诊时间：指伤害患者到达（一）就诊时间：指伤害患者到达该医疗机构开始接受医疗诊治的具体该医疗机构开始接受医疗诊治的具体时间，按公历填写年、月、日和时时间，按公历填写年、月、日和时（时的填写按（时的填写按24小时方式）。小时方式）。（二）是否首次急诊：（二）

12、是否首次急诊：“1”是；是；“2”否。否。（三）首次就诊时间：指患者因伤（三）首次就诊时间：指患者因伤第一次到医疗机构接受医疗诊治的具第一次到医疗机构接受医疗诊治的具体时间，按公历填写年、月、日和时体时间，按公历填写年、月、日和时（时的填写按（时的填写按24小时方式）。小时方式）。（四）住院时间：指患者到医疗机（四）住院时间：指患者到医疗机构办理住院时间，按公历填写年、月、构办理住院时间，按公历填写年、月、日和时（时的填写按日和时（时的填写按24小时方式）。小时方式）。（五）出院时间：指患者经住院治（五）出院时间：指患者经住院治疗后出院时间，按公历填写年、月、疗后出院时间，按公历填写年、月、日

13、和时（时的填写按日和时（时的填写按24小时方式）。小时方式）。（六）产生的医疗费用：按出院结（六）产生的医疗费用：按出院结算各类医疗费用（包括可报销部分）算各类医疗费用（包括可报销部分）填写，精确到小数点后一位。填写，精确到小数点后一位。（七）伤害部位：选择与最严重伤害性（七）伤害部位：选择与最严重伤害性质所对应的部位，并在相应框中打质所对应的部位，并在相应框中打。1、头部：包括眼、牙齿、鼻、耳、头部：包括眼、牙齿、鼻、耳、头皮、面部、头骨，不包括神经系统。头皮、面部、头骨，不包括神经系统。2、颈部：头部与躯干连接处。、颈部：头部与躯干连接处。3、上肢：包括锁骨、肩胛骨、肩、上肢：包括锁骨、肩

14、胛骨、肩部、肱骨、上臂、肘、前臂、手等，包部、肱骨、上臂、肘、前臂、手等，包括双侧上肢受伤或上肢多个部位损伤。括双侧上肢受伤或上肢多个部位损伤。4、下肢：包括臀部、大腿、小腿、下肢：包括臀部、大腿、小腿、踝、脚等，包括双侧下肢受伤或下肢踝、脚等，包括双侧下肢受伤或下肢多个部位损伤。多个部位损伤。5、躯干：包括肋骨、脊柱、骨盆、躯干：包括肋骨、脊柱、骨盆、胸部、腹部、背部、生殖器、心、肾、胸部、腹部、背部、生殖器、心、肾、膀胱等内脏。膀胱等内脏。6、多部位：指受伤的部位包括上、多部位：指受伤的部位包括上述部位中的二个或二个以上。述部位中的二个或二个以上。7、全身广泛受伤：指发生中毒、全身广泛受伤

15、：指发生中毒、窒息、触电、冻伤。窒息、触电、冻伤。8、呼吸系统：包括咽、喉、气管、呼吸系统：包括咽、喉、气管、支气管、肺等呼吸器官。支气管、肺等呼吸器官。9、消化系统：包括口腔、食管、消化系统：包括口腔、食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、肝胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、肝脏、脾脏、胰腺等消化器官。脏、脾脏、胰腺等消化器官。10、神经系统：包括大脑、脑干、神经系统：包括大脑、脑干、颈部脊髓（延髓）、胸部脊髓、腰部脊颈部脊髓（延髓）、胸部脊髓、腰部脊髓及外周神经等。髓及外周神经等。11、其他：未能归入上述分、其他：未能归入上述分类，需要在横线上注明。类，需要在横线上注明。（八）伤害性质：选择

16、最严重的一种（八）伤害性质：选择最严重的一种伤害的性质，由临床医生根据诊断选择，伤害的性质，由临床医生根据诊断选择，并在相应框中打并在相应框中打。（九）临床诊断：包括明确的部位、（九）临床诊断：包括明确的部位、性质等，有超过性质等，有超过1个诊断的，则从最严个诊断的，则从最严重损伤开始，依次排列。重损伤开始，依次排列。（十）伤害结局：指医疗机构对伤害（十）伤害结局：指医疗机构对伤害患者治疗处理后的情况（以出院时为患者治疗处理后的情况（以出院时为准），根据医生判断填写。当医生判断准），根据医生判断填写。当医生判断与实际情况发生冲突时，以医生判断为与实际情况发生冲突时，以医生判断为准。准。1、治愈

17、：患者经过治疗后身体恢、治愈：患者经过治疗后身体恢复正常状态。复正常状态。2、好转：患者经过治疗后身体未、好转：患者经过治疗后身体未恢复到正常状态，但比治疗前有所好恢复到正常状态，但比治疗前有所好转。转。3、未愈：患者经过治疗后病情无、未愈：患者经过治疗后病情无变化或恶化。变化或恶化。4、死亡：患者来院时已死亡或在、死亡：患者来院时已死亡或在诊治过程中死亡。诊治过程中死亡。5、其他：包括自动出院、转院或、其他：包括自动出院、转院或其他原因而出院的病人。其他原因而出院的病人。六、伤害事件的基本情况六、伤害事件的基本情况 （一）伤害发生时间：指伤害发生的（一）伤害发生时间：指伤害发生的具体时间，按

18、公历填写年、月、日和时具体时间，按公历填写年、月、日和时（时的填写按（时的填写按24小时方式）。小时方式）。（二）伤害意图：按实际情况在相应（二）伤害意图：按实际情况在相应的框中打的框中打。具体见。具体见ICECI手册。手册。选择故意自害（选择故意自害（7）时，需在横线）时，需在横线处填写自害原因（处填写自害原因（7.1）和选择先前是）和选择先前是否自杀（否自杀（a.有有 b.无）；无）；选择攻击性伤害（选择攻击性伤害（8）时，需在横）时，需在横线处填写与致伤者关系（线处填写与致伤者关系（8.1）、致伤）、致伤者性别（者性别（1.男男 2.女女 3.未知）和发生未知）和发生原因。原因。（三）伤

19、害发生地点：指伤害事件发生（三）伤害发生地点：指伤害事件发生时受伤者所在地点，而不是伤害事件结时受伤者所在地点，而不是伤害事件结束时的地点。按照实际地点在相应框中束时的地点。按照实际地点在相应框中打打，同时在横线上填写具体的地点。，同时在横线上填写具体的地点。地点包括附属的地面、附属建筑物等。地点包括附属的地面、附属建筑物等。例如，住宅包括住处和任何与其关联的例如，住宅包括住处和任何与其关联的花园、车库、棚等。具体见花园、车库、棚等。具体见ICECI手册。手册。（四）发生时活动：指伤害发生时受（四）发生时活动：指伤害发生时受伤者从事的活动类型。按照实际情况伤者从事的活动类型。按照实际情况在相应

20、框中打在相应框中打，同时在横线上填写，同时在横线上填写具体的活动。具体见具体的活动。具体见ICECI手册。手册。1、有偿劳动：以经济收入为目、有偿劳动：以经济收入为目的的劳动，包括往来于有偿劳动的路的的劳动，包括往来于有偿劳动的路途中；途中；2、无偿劳动：不以经济收入为、无偿劳动：不以经济收入为目的的劳动；目的的劳动；3、教育：指学校、学院、大学、教育：指学校、学院、大学、成人教育机构等正式教育课程或教育成人教育机构等正式教育课程或教育计划的一部分的活动；计划的一部分的活动；4、空闲时间的体育活动与锻炼：、空闲时间的体育活动与锻炼：指在空闲时间进行的体育活动（如比指在空闲时间进行的体育活动（如

21、比赛，为比赛而进行的训练）；赛，为比赛而进行的训练）；5、休闲或游戏：指主要以娱乐、休闲或游戏：指主要以娱乐、消遣或休闲为目的的游戏、业余爱好消遣或休闲为目的的游戏、业余爱好和其他活动。和其他活动。可以是消极（看电视）可以是消极（看电视）或积极的（在宴会上跳舞），单独进或积极的（在宴会上跳舞），单独进行（阅读）或与他人共同进行（儿童行（阅读）或与他人共同进行（儿童玩玩“藏猫猫藏猫猫”），商业性（参加），商业性（参加“游游乐园乐园”）或非商业性的（在公园里的）或非商业性的（在公园里的家庭野餐）；家庭野餐）；6、生命必需活动：如休息、睡眠、吃、生命必需活动：如休息、睡眠、吃饭、饮水、洗漱及其它个人

22、卫生、穿饭、饮水、洗漱及其它个人卫生、穿衣等；衣等；7、被照料：指由医疗专业人员或、被照料：指由医疗专业人员或非医疗卫生人员实施或指导的活动，非医疗卫生人员实施或指导的活动，不包括治疗等；不包括治疗等；8、不可归类在他处的旅行：如空、不可归类在他处的旅行：如空闲时间往来于体育运动或锻炼的途中、闲时间往来于体育运动或锻炼的途中、往来于娱乐活动的途中；往来于娱乐活动的途中；（五）伤害发生过程描述：填写具体造成（五）伤害发生过程描述：填写具体造成伤害的事件，包括意图、地点、受伤方式、伤害的事件，包括意图、地点、受伤方式、损伤的性质等，如在平房房顶晾晒粮食而损伤的性质等，如在平房房顶晾晒粮食而不小心跌

23、落致颅骨骨折、骑自行车上班途不小心跌落致颅骨骨折、骑自行车上班途中与大货车相撞。具体见中与大货车相撞。具体见ICECI手册。手册。（六）伤害机制：指遭受伤害的方式（六）伤害机制：指遭受伤害的方式（即，如何受伤）。按实际情况在相应框（即，如何受伤）。按实际情况在相应框中打中打，同时在横线上填写具体的机制。，同时在横线上填写具体的机制。具体见具体见ICECI手册。手册。（七）造成伤害的物体：伤害事件（七）造成伤害的物体：伤害事件发生时涉及的物体发生时涉及的物体/物质。按照实际物质。按照实际情况在相应框中打情况在相应框中打，同时在横线上，同时在横线上填写具体的物体。具体见填写具体的物体。具体见ICECI手册。手册。（八）酒精使用：按实际情况在相（八）酒精使用：按实际情况在相应框中打应框中打。具体见。具体见ICECI手册。手册。（九）精神药物或物质的使用：按（九）精神药物或物质的使用：按实际情况在相应框中打实际情况在相应框中打。具体见。具体见ICECI手册。手册。七、填报人：本报告卡的具体填写七、填报人：本报告卡的具体填写人。人。八、填卡时间：本卡片填写完成的八、填卡时间：本卡片填写完成的时间。时间。