乳腺癌的一般内科诊治-课件.ppt

1、乳腺癌的一般内科诊疗常规乳腺癌的一般内科诊疗常规乳腺癌生物学检测指标乳腺癌生物学检测指标 CA153CA153：较为特异的肿瘤标志物：较为特异的肿瘤标志物 CA125CA125 CEA CEA 非特异性肿瘤标志物非特异性肿瘤标志物 铁蛋白铁蛋白乳腺癌病理分型乳腺癌病理分型非浸润性乳腺癌非浸润性乳腺癌早期浸润性乳腺癌早期浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 非特殊型癌非特殊型癌 特殊型癌特殊型癌特殊形式的乳腺癌特殊形式的乳腺癌乳腺癌病理分型：乳腺癌病理分型：非浸润性乳腺癌非浸润性乳腺癌是乳腺癌的早期阶段，癌瘤局限在乳腺导是乳腺癌的早期阶段，癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破基底膜管或腺泡内，未

2、见突破基底膜 导管原位癌导管原位癌 小叶原位癌小叶原位癌乳腺癌病理分型：乳腺癌病理分型：早期浸润性乳腺癌早期浸润性乳腺癌 导管早期浸润癌导管早期浸润癌 小叶早期浸润癌小叶早期浸润癌乳腺癌病理分型乳腺癌病理分型：浸润性非特殊型癌浸润性非特殊型癌 浸润性导管癌：最为多见浸润性导管癌：最为多见 单纯癌单纯癌 硬癌硬癌 不典型髓样癌不典型髓样癌 腺癌腺癌 混合性浸润性导管癌混合性浸润性导管癌 浸润性小叶癌：预后极差浸润性小叶癌：预后极差乳腺癌病理分型：乳腺癌病理分型：浸润性特殊型癌浸润性特殊型癌髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润，典型髓样癌）髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润，典型髓样癌）小管癌（高分化腺癌或管状癌）

3、小管癌（高分化腺癌或管状癌）粘液癌（粘液腺癌、胶样癌）粘液癌（粘液腺癌、胶样癌）腺样囊性癌腺样囊性癌大汗腺样癌大汗腺样癌乳头状癌乳头状癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌乳头乳头PagetsPagets病病乳腺癌病理分型：乳腺癌病理分型：特殊形式的乳腺癌特殊形式的乳腺癌炎性乳腺癌炎性乳腺癌副乳腺癌副乳腺癌男性乳腺癌男性乳腺癌乳腺癌的分子表型分型乳腺癌的分子表型分型分型 ER PR HER2 Ki67三阴性（-）（-）（-）HER2过表达型（-）（-）（+）Luminal A 型（+）（+）（-）低表达LuminalB 型（+）（+）（+）高表达乳腺癌的分子表型分型乳腺癌的分子表型分型中位生存期的缩短中位生存

4、期的缩短HER2 HER2 扩增扩增/过度表达：过度表达：3 3 年年HER2 HER2 正常表达：正常表达：6-7 6-7 年年HER2 原癌基因扩增原癌基因扩增HER2 HER2 的意义：的意义：HER2HER2阳性与内分泌治疗及部分化疗耐药密切相关，是重要的预后指标阳性与内分泌治疗及部分化疗耐药密切相关，是重要的预后指标HER2HER2是赫赛汀的作用靶点，因此，也是预测赫赛汀疗效的重要指标是赫赛汀的作用靶点，因此，也是预测赫赛汀疗效的重要指标乳腺癌的分子表型分型乳腺癌的分子表型分型乳腺癌细胞乳腺癌细胞Ki67 mRNAKi67 mRNA和蛋白水平与细和蛋白水平与细胞增殖、侵袭能力呈正相关

5、胞增殖、侵袭能力呈正相关,提示提示Ki67Ki67在乳腺癌发生演进中可能作为独立因素在乳腺癌发生演进中可能作为独立因素起重要作用起重要作用,有望成为治疗的新靶点有望成为治疗的新靶点 乳腺癌乳腺癌TNMTNM分期分期乳腺癌的治疗原则乳腺癌的治疗原则 期期 手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。（注：T1N0MO)期期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化 疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅疗。对肿块

6、较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅 助化疗。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病助化疗。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病 人，可选择性做放疗。人，可选择性做放疗。(注：A：T0-1N1M0,T2N0MO;B:T2N1M0，T3NOMO)期期 新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病 理情况做放疗、化疗。理情况做放疗、化疗。(注：A：T0-2N2M0,T3N1MO;B:T4N0-2M0；CC：N3M0N3M0)期期 以内科治疗为主的综合治疗。以内科治疗为主的综合治疗。（注：M1)乳腺癌的放疗乳腺癌的放疗改良术后辅助放疗不但能提高局部控制改良术后辅助

7、放疗不但能提高局部控制率，而且还能提高高危患者的长期生存率，而且还能提高高危患者的长期生存率，但应注意控制心脏受量率，但应注意控制心脏受量乳腺癌的放疗：乳腺癌的放疗：靶区靶区 胸壁胸壁 锁骨上区锁骨上区 内乳区（肿瘤位于内向限伴腋窝淋巴结转移）内乳区（肿瘤位于内向限伴腋窝淋巴结转移）腋窝区（腋窝淋巴结转移，而清扫不完全或淋巴结与周围腋窝区（腋窝淋巴结转移，而清扫不完全或淋巴结与周围组织有粘连）组织有粘连）乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：分类分类 新辅助化疗新辅助化疗 辅助化疗辅助化疗 姑息性化疗姑息性化疗乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：新辅助化疗新辅助化疗ACAC方案：方案：ADM 30-50mg/m

8、ADM 30-50mg/m2 2 d1 CTX 400-600mg/m d1 CTX 400-600mg/m2 2 d1 d1 每每3 3周重复一次周重复一次 AC AC 多西紫杉醇方案：多西紫杉醇方案：ADM 30-50mg/mADM 30-50mg/m2 2 d1 CTX 400-600mg/m d1 CTX 400-600mg/m2 2 d1 d1 每每3 3周重复一次周重复一次 四周期后四周期后续贯续贯 多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m100mg/m2 2 d1 d1 每每3 3周重复一次周重复一次 四周期四周期 乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：辅助化疗辅助化疗 目的目的：提高生存率，

9、降低复发率与死亡率提高生存率，降低复发率与死亡率 对绝经前的患者受益更大对绝经前的患者受益更大 根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结阴性者予以辅助根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结阴性者予以辅助化疗化疗乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：辅助化疗原则辅助化疗原则 腋窝淋巴结阴性的乳腺癌辅助化疗腋窝淋巴结阴性的乳腺癌辅助化疗 肿瘤直径肿瘤直径0.5cm0.5cm、ERER阳性：内分泌治疗；阳性：内分泌治疗；肿瘤直径肿瘤直径0.6-1.0cm,0.6-1.0cm,且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房 内脉管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、内脉管癌栓、细胞核分级高

10、、组织学分级高、HER-2HER-2阳性或阳性或ERER阴阴 性（性（2B2B类）；类）；肿瘤直径肿瘤直径1cm1cm、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（1 1类）；类）；肿瘤直径肿瘤直径1cm1cm、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化 疗（疗（1 1类）。类）。腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗 患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗 （1 1类）。类）。没有足够的资料支持年龄没有足够的资料支持年龄70

11、70岁的患者接受化疗。岁的患者接受化疗。乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：辅助化疗辅助化疗 HER-2HER-2阳性患者的治疗：阳性患者的治疗：含曲妥珠单抗的化疗列为含曲妥珠单抗的化疗列为HER2HER2阳性、肿瘤直径阳性、肿瘤直径1cm1cm的的患者的患者的1 1类推荐；类推荐；推荐推荐ACAC序贯紫杉醇序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗曲妥珠单抗治疗1 1年年（与紫杉醇一起（与紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案；开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案；TCHTCH方案方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因素的患者；性

12、风险因素的患者；（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）同时应用）乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：辅助化疗辅助化疗1.4mg/kg IV 1.4mg/kg IV 第一天第一天 以后以后2mg/kg IV 2mg/kg IV 每周一次，共一年每周一次，共一年2.8mg/kg IV 2.8mg/kg IV 第一天第一天 以后以后6mg/kg IV 6mg/kg IV 每三周一次，共一年每三周一次，共一年曲妥珠单抗的使用方法：曲妥珠单抗的使用方法：乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：乳腺癌危险分层乳腺癌危险分层乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：辅助化疗

13、辅助化疗 低危组：低危组：CMFCMF*6 6、ACAC*4-64-6、ECEC*4-64-6 中危组：中危组：CAFCAF*6 6、FECFEC*6 6、TCTC*4 4 高危组：高危组：ACAC*4 4TT*4 4 、FECFEC*3 T3 T*3 3、TACTAC*6 6乳腺癌的化疗：乳腺癌的化疗：姑息化疗姑息化疗目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期存期；对于病变进展快，多发内脏转移的，对于病变进展快，多发内脏转移的，ER,PRER,PR阴性的晚期乳腺癌阴性的晚期乳腺癌应应全身化疗全身化疗乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗受体状态与内分泌治疗疗效

14、受体状态与内分泌治疗疗效:受体状态受体状态 有效率（）有效率（）ERER，PRPR 60607070ERER，PRPR 30304040ERER，PRPR 30304040ERER，PRPR 1010受体状态不明受体状态不明 20203535乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗的适应证：乳腺癌内分泌治疗的适应证：激素受体（激素受体（ERER和和/或或PRPR）阳性的乳腺癌）阳性的乳腺癌乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：TAMTAM的基本共识的基本共识 是目前应用最多的内分泌治疗方法，广泛应用于各期是目前应用最多的内分泌治疗方法，广泛应用于各期乳腺癌一线内分泌治疗。它能与雌

15、激素竞争激素受体，乳腺癌一线内分泌治疗。它能与雌激素竞争激素受体，阻断雌激素相关基因的表达，使癌细胞维持在阻断雌激素相关基因的表达，使癌细胞维持在 G1 G1 期，期，从而减慢细胞的分裂和生长从而减慢细胞的分裂和生长乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：TAMTAM的基本共识的基本共识 TAMTAM还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；作用，从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生还可调节血脂，从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生率率 辅助内分

16、泌治疗的决定因素为激素受体状况，辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体状况，ERER阳性者阳性者效果最好，部分效果最好，部分ERER阴性但阴性但PRPR阳性的患者也可以使用三苯阳性的患者也可以使用三苯氧胺氧胺乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：TAMTAM的基本共识的基本共识 三苯氧胺合适的服药时间为三苯氧胺合适的服药时间为5 5年，再延长用药时间不能年，再延长用药时间不能提高疗效提高疗效 三苯氧胺的疗效与患者的年龄关系不大，绝经前后均三苯氧胺的疗效与患者的年龄关系不大，绝经前后均可使用可使用 服用三苯氧胺能显著降低服用三苯氧胺能显著降低ERER阳性患者对侧乳腺癌的发阳性患者对侧乳腺癌的发生风

17、险生风险乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：TAMTAM的基本共识的基本共识 长期服用三苯氧胺将明显增加子宫内膜癌的发生风险长期服用三苯氧胺将明显增加子宫内膜癌的发生风险 ERER阳性患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗或单用三阳性患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗或单用三苯氧胺效果好，且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优苯氧胺效果好，且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同时合用于同时合用乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：AIsAIs的基本共识的基本共识 芳香化酶抑制剂临床效果有两方面，一是抑制雄激素芳香化酶抑制剂临床效果有两方面，一是抑制雄激素转化成雌激素，从而降低雌激素水平，减少对细胞的转化

18、成雌激素，从而降低雌激素水平，减少对细胞的刺激；二是抑制肿瘤细胞内的芳香酶活性有助于抑制刺激；二是抑制肿瘤细胞内的芳香酶活性有助于抑制肿瘤细胞的生长肿瘤细胞的生长乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：AIsAIs的基本共识的基本共识 芳香化酶是细胞色素芳香化酶是细胞色素P450P450酶的一种，是绝经后妇女体内产酶的一种，是绝经后妇女体内产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮成雌二醇和雌酮 绝经后妇女的雌激素绝经后妇

19、女的雌激素7070以上来自肾上腺产生的雄激素前以上来自肾上腺产生的雄激素前体经体经芳香化酶作用而生成芳香化酶作用而生成乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：AIsAIs的基本共识的基本共识 芳香化酶抑制剂能阻断芳香化酶抑制剂能阻断95959898的芳香化酶活的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“药物肾上腺切除药物肾上腺切除”第一代芳香化酶抑制剂氨鲁米特由于选择性差，第一代芳香化酶抑制剂氨鲁米特由于选择性差，对皮质激素等其他甾体激素的生物合成也有影对皮质激素等

20、其他甾体激素的生物合成也有影响，临床使用时需补充皮质激素。新一代芳香响，临床使用时需补充皮质激素。新一代芳香化酶抑制剂只作用于胆固醇合成雌激素的最后化酶抑制剂只作用于胆固醇合成雌激素的最后一步，有高度选择性一步，有高度选择性乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：AIsAIs的基本共识的基本共识乳腺癌的内分泌治疗：乳腺癌的内分泌治疗：AIsAIs的基本共识的基本共识 初始全程初始全程 （UpfrontUpfront）方案）方案 中途换药中途换药 （Switch Switch）方案）方案 后期扩展后期扩展 （ExtendedExtended）方案）方案AIsAIs辅助内分泌治疗的选择：辅助内分泌

21、治疗的选择：Adjuvant endocrine therapyPostmenopausalAromatase inhibitor for 5yTamoxifen for 2-3yAromatase inhibitor to complete 5y or longerTamoxifen to 4.5-6yAromatase inhibitor for 5yWomen with contra-indication to aromatase inhibitors,who decline aromatase inhibitors or who are intolerant of the aromat

22、ase inhibitors,tamoxifen for 5yAdjuvant endocrine therapyPostmenopausalPremenopausalPremenopausalTamoxifen for 2-3yovarian suppression or ablationComplete 5y tamoxifenAromatase inhibitor to complete 5y or longerAromatase inhibitor for 5yComplete 5y tamoxifenPostmenopausalPremenopausalAromatase inhib

23、itor for 5yNo further endocrine therapy乳腺癌骨转移的治疗乳腺癌骨转移的治疗骨放射性核素扫描（骨放射性核素扫描（ECTECT）是骨转移诊断初）是骨转移诊断初筛方法，也可选择性用于乳腺癌的常规分期筛方法，也可选择性用于乳腺癌的常规分期检测；检测；MRIMRI、CTCT或或X X线拍片是骨转移的影像学检测的线拍片是骨转移的影像学检测的确诊方法确诊方法乳腺癌骨转移的治疗乳腺癌骨转移的治疗唑来磷酸唑来磷酸4mg IV 4mg IV 每每3-43-4周一次是目前的标准周一次是目前的标准治疗治疗三阴性乳腺癌的治疗三阴性乳腺癌的治疗目前没有标准的治疗，但辅助化疗中应合理目前没有标准的治疗，但辅助化疗中应合理的包含蒽环类和紫杉类药物的包含蒽环类和紫杉类药物