[医药卫生]循证医学.ppt课件.ppt

1、循证医学循证医学 和和 Meta分析分析内内 容容循证医学循证医学循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤MetaMeta分析分析循证医学循证医学Evidence-Based Medicine(EBM)循证医学的产生循证医学的产生 2020世纪世纪8080年代以前年代以前 医学研究和实践过程以传统的经验医学医学研究和实践过程以传统的经验医学为指导为指导 2020世纪世纪8080年代以后年代以后 循证医学产生循证医学产生 19481948年，英国医学杂志刊登了一篇题目年，英国医学杂志刊登了一篇题目为为“链霉素治疗肺结核的随机对照临床链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验试验”到到2020世纪世纪7070

2、年代，已进行了大量的年代，已进行了大量的RCTRCT并并不断有新的研究不断有新的研究 Archie CochraneArchie Cochrane提出，整个医学界忽视提出，整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用了临床研究成果的总结和应用 19891989年，一项震惊整个医学界的研究结年，一项震惊整个医学界的研究结果：果：在产科使用的在产科使用的226226种种措施措施中中 50%50%缺乏缺乏随机随机对照试验的对照试验的证据证据 在有随机对照试验证据的措施中在有随机对照试验证据的措施中 40%40%有效有效的的 60%60%无效甚至无效甚至有害有害的的 临床经验和不严格的评估方法都不能肯定地

3、回临床经验和不严格的评估方法都不能肯定地回答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要的问题的问题医学应系统地总结来自医学应系统地总结来自RCTRCT的科学证据，淘汰的科学证据，淘汰无效的干预措施无效的干预措施所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经过严格的科学评估，防止无效的干预措施进入过严格的科学评估，防止无效的干预措施进入医疗卫生服务实践医疗卫生服务实践启示启示 循证医学意味着循证医学意味着医学教育的改革医学教育的改革 循证医学意味着循证医学意味着医学实践模式的转变医学实践模式的转变 循证医学意味着循证医学意味着

4、医学权威的重新定位医学权威的重新定位 如果说循证医学是遵循证据的医学实践，如果说循证医学是遵循证据的医学实践，那么过去医学实践遵循的难道不是证据吗？那么过去医学实践遵循的难道不是证据吗？如果说循证医学必须遵循研究的证据，那如果说循证医学必须遵循研究的证据，那么临床经验在临床实践中的作用是什么？么临床经验在临床实践中的作用是什么？生物医学基础研究的证据在决策中的地位生物医学基础研究的证据在决策中的地位是什么？是什么？临床研究的证据是平均的、一般性的结论，临床研究的证据是平均的、一般性的结论，而临床医生面对的是一个个具体的病人，平而临床医生面对的是一个个具体的病人，平均的研究结果如何用来有效地知道

5、临床实践？均的研究结果如何用来有效地知道临床实践？当研究证据不存在时，如何实行循证实践？当研究证据不存在时，如何实行循证实践？证据是否解决了医学决策中的所有问题？证据是否解决了医学决策中的所有问题？循证医学循证医学 谨慎、准确和明智地应用当前最佳的研究谨慎、准确和明智地应用当前最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制订出患值和期望，将三者完美地结合以制订出患者的治疗措施。者的治疗措施。（David L.SackettDavid L.Sackett)核心

6、思想：在临床医疗实践中，对患者的核心思想：在临床医疗实践中，对患者的医疗决策应尽量以客观的科学研究结果为医疗决策应尽量以客观的科学研究结果为证据。证据。循证医学的基础循证医学的基础 素质良好的临床医生素质良好的临床医生 最佳的研究证据最佳的研究证据 患者的参与及合作患者的参与及合作 临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识 必要的医疗环境和条件必要的医疗环境和条件循证医学与传统医学的区别和联系循证医学与传统医学的区别和联系 证据的来源不同证据的来源不同 对研究方法的要求不同对研究方法的要求不同 对样本量的要求不同对样本量的要求不同 结果评价的指标不同结果评价的指标不同 循证医学

7、并不能取代临床技能、临床经循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料验和临床资料 循证医学与传统医学并不矛盾循证医学与传统医学并不矛盾图图1 1 循证医学实践的三个基本要素循证医学实践的三个基本要素医生专业技医生专业技能和实践能和实践患者的需求患者的需求最佳的科学最佳的科学研究证据研究证据决策决策循证医学实践的目的循证医学实践的目的解决临床医疗实践中的难题解决临床医疗实践中的难题 弄清疾病发病的危险因素，为疾病防治提供依据弄清疾病发病的危险因素，为疾病防治提供依据 提供可靠的诊断证据提供可靠的诊断证据 帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施施

8、 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者的预后和提高生存质量的预后和提高生存质量 提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化决策科学化循证医学实践的意义循证医学实践的意义 促进临床决策科学化，避免资源浪费促进临床决策科学化，避免资源浪费 发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究 促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平水平 有利于国际间医学资源共享，促进医学科学的有利于国际间医学资源共享，促进医学科学的发展发展 有

9、助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益身的权益循证医学的应用循证医学的应用 药物研究药物研究 政府医疗决策的制定政府医疗决策的制定 指导临床实践指导临床实践 患者医疗管理患者医疗管理 卫生技术评价卫生技术评价循证医学的局限性循证医学的局限性 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题 建立有效地产生、总结、传播和利用循证医学证据建立有效地产生、总结、传播和利用循证医学证据的体系，需要花费一定的资源的体系，需要花费一定的

10、资源 有效的防治措施的推行受到限制有效的防治措施的推行受到限制 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步科学证据必须作出让步循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤确定确定临床问题临床问题查找、评价查找、评价证据证据利用证据利用证据作出最佳决策作出最佳决策（一）（一）提出临床问题提出临床问题 采集病史和临床查体采集病史和临床查体 研究病因研究病因 临床表现临床表现 疾病诊断问题疾病诊断问题 鉴别诊断鉴别诊断 预后预后 治疗方案治疗方案 疾病预防疾病预防确定要解决的最适宜的问题确定要解决的最适宜的问题 最需要解决的问题最需要解决的问

11、题 最可能解决的问题最可能解决的问题 主要争议的问题主要争议的问题 最感兴趣的问题最感兴趣的问题（二）查询证据（二）查询证据1 1 证据的种类证据的种类 原始研究证据原始研究证据 二级研究证据二级研究证据2 2 证据收集的策略证据收集的策略 制定查询方案制定查询方案 先易后难先易后难 掌握检索方法掌握检索方法 发挥文献检索人员的优势发挥文献检索人员的优势3 3 证据收集的方法证据收集的方法 专业期刊查询专业期刊查询 专著、教科书等查询专著、教科书等查询 电子出版物查询电子出版物查询 互联网数据库查询互联网数据库查询 其他其他 循证医学杂志循证医学杂志 （Evidence Based Medic

12、ine,EBM）循证护理杂志循证护理杂志 （Evidence Based Nursing,EBN）循证卫生保健循证卫生保健 （Evidence Based Health Care,EBHC）Cochrane library,CLCochrane library,CL http:/www.cochrane.org PubMedPubMed http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed Evidence based medicine Evidence based medicine reviews,EBMRreviews,EBMR （三）评价证据（三）评价证据1 1 证据质量证

13、据质量第一级：第一级：设计良好的设计良好的RCTRCT第二级：第二级：设计较好的队列或病例对照研究设计较好的队列或病例对照研究第三级：第三级：病例报告或有缺点的临床试验病例报告或有缺点的临床试验第四级：第四级：专家意见专家意见(个人的临床经验个人的临床经验)表表1 1 循证医学证据分级水平及依据循证医学证据分级水平及依据推荐推荐分级分级证据证据水平水平治疗、预防、病因的证据治疗、预防、病因的证据A A1a1aRCTSRCTS的系统综述的系统综述1b1b单项单项RCTRCT（95%CI95%CI较窄）较窄）1c1c全或无，即全或无，即用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用用传统疗法全部患者残废或治

14、疗失败；用新的疗法后部分患者存活或治愈新的疗法后部分患者存活或治愈用传统疗法许多患者用传统疗法许多患者死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败B B2a2a队列研究的系统综述队列研究的系统综述2b2b单项队列研究单项队列研究(包括质量较差的包括质量较差的RCT)(RCT)(如随访率如随访率80%)80%)2c2c结局研究结局研究3a3a病例对照研究的系统综述病例对照研究的系统综述3b3b单项病例对照研究单项病例对照研究C C4 4系统病例分析及质量较差的病例对照研究系统病例分析及质量较差的病例对照研究D D5 5没有分析评价的专家意见没有

15、分析评价的专家意见2 2 评价标准评价标准（1 1）真实性的评价）真实性的评价 内在真实性内在真实性 研究设计是否科学研究设计是否科学 诊断标准及纳入诊断标准及纳入/排除标准是否合适排除标准是否合适 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制否得到控制 研究对象的依从性是否良好研究对象的依从性是否良好 统计学方法是否合理统计学方法是否合理 外在真实性外在真实性（2 2）临床重要性评价临床重要性评价（3 3）临床适用性评价临床适用性评价3 3 系统评价系统评价(systematic review,SR)是一种综合文献的研究方法，即按照特是一种综合文

16、献的研究方法，即按照特定的问题、系统、全面地收集已有的相定的问题、系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。结论。系统评价与传统综述的比较系统评价与传统综述的比较 联系联系 都是为某一领域和专业提供全面和最新的都是为某一领域和专业提供全面和最新的知识和信息，以便使读者在短时间内了解知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题的研究概况和发

17、展方向，获得解某一专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方法。决某一临床问题的方法。区别区别表表2 2 系统评价与传统综述的区别系统评价与传统综述的区别系统评价系统评价传统综述传统综述针对的问题针对的问题 集中一个问题集中一个问题涉及面较广涉及面较广资料来源与资料来源与检索检索来源较全面，搜索程序清晰来源较全面，搜索程序清晰无固定方法，可能存无固定方法，可能存在偏倚在偏倚选择选择在批判、评价基础上收集证在批判、评价基础上收集证据据非特异性，可能存在非特异性，可能存在偏倚偏倚评估评估严格的批判性评估方法严格的批判性评估方法无固定评估方法无固定评估方法资料的综合资料的综合 多为定量的综合

18、多为定量的综合多为定性的综合多为定性的综合推论推论通常建立在证据的基础上通常建立在证据的基础上有时建立在证据的基有时建立在证据的基础上础上(四四)应用证据指导决策应用证据指导决策 证据真实可靠且有临床应用价值证据真实可靠且有临床应用价值-尽快用以尽快用以指导临床实践指导临床实践 无效甚至有害的措施无效甚至有害的措施-立即停止立即停止 尚无定论的措施尚无定论的措施-为进一步研究提供信息为进一步研究提供信息(五）通过实践进一步提高五）通过实践进一步提高MetaMeta分析分析 MetaMeta分析是一种对多个具有相同研究分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统目的且相互独立的研

19、究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。的、综合定量分析的研究方法。MetaMeta分析是一种对已有的资料进行最分析是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。佳利用的方法。MetaMeta分析的目的分析的目的 增加统计学检验效能增加统计学检验效能 定量估计研究效应的平均水平定量估计研究效应的平均水平 评价研究结果的不一致性评价研究结果的不一致性 寻找新的假说和研究思路寻找新的假说和研究思路MetaMeta分析的指征分析的指征 需要作出一项紧急决定而又缺乏时间进需要作出一项紧急决定而又缺乏时间进行一项新的试验行一项新的试验 目前没有能力开展大规模的临床试验目前没有能力开展大规模的临床试验 有关药物

20、和其他治疗，特别是副作用评有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究价方法的研究 研究结果矛盾时研究结果矛盾时MetaMeta分析的基本步骤分析的基本步骤u 研究设计研究设计u 资料收集资料收集u 资料分析资料分析u 结果推论报告结果推论报告1 1、提出问题，制定研究计划、提出问题，制定研究计划u 研究对象研究对象u 干预措施干预措施u 研究结果研究结果u 研究的设计方案研究的设计方案2 2、检索资料、检索资料3 3、选择符合纳入标准的研究、选择符合纳入标准的研究4 4、纳入研究的质量评价、纳入研究的质量评价5 5、提取纳入文献的数据信息、提取纳入文献的数据信息6 6、资料的统计学处理、资

21、料的统计学处理 制定统计分析方案制定统计分析方案 选择适当的效应指标选择适当的效应指标 纳入研究的异质性检验纳入研究的异质性检验 模型选择及统计分析模型选择及统计分析 效应合并值的假设检验与统计推断效应合并值的假设检验与统计推断 采用图表表示各独立研究及效应合并采用图表表示各独立研究及效应合并值的点估计、区间估计值的点估计、区间估计研究1研究2研究3研究4研究5研究6研究7合并0.40.60.81.01.21.4图图2 2 各独立研究的各独立研究的OROR及其及其95%95%，合并，合并OROR及其及其95%CI95%CI7 7、敏感性分析、敏感性分析 按不同研究特征进行分层分析按不同研究特征

22、进行分层分析 用不同模型计算效应合并值的点和区间用不同模型计算效应合并值的点和区间估计估计 剔除质量较差的文献后重新分析剔除质量较差的文献后重新分析 改变纳入和剔除标准后重新分析改变纳入和剔除标准后重新分析8 8、形成结果报告、形成结果报告 主题研究的背景和对象主题研究的背景和对象 MetaMeta综合分析的方法综合分析的方法 分析结果分析结果 讨论讨论MetaMeta分析的偏倚种类和控制分析的偏倚种类和控制1 1、偏倚的种类、偏倚的种类 发表偏倚（发表偏倚（publication bias）文献库偏倚（文献库偏倚（database bias）纳入标准偏倚（纳入标准偏倚（inclusion c

23、riteria bias）筛选者偏倚（筛选者偏倚（selector bias）2 2、偏倚的控制、偏倚的控制（1 1）偏倚的测量偏倚的测量 敏感性分析敏感性分析 漏斗图漏斗图 失效安全数失效安全数7654321-3 -2 -1 0 1 2 3 OR精精确确度度图图3 223 22个阻滞剂治疗心肌梗死长期疗效漏斗图个阻滞剂治疗心肌梗死长期疗效漏斗图（2 2）偏倚的控制偏倚的控制 系统、全面、无偏地检索文献系统、全面、无偏地检索文献 分析前应测量发表偏倚和评估其影响程分析前应测量发表偏倚和评估其影响程度度 制订客观严密的纳入标准，多渠道，多制订客观严密的纳入标准，多渠道，多数据库交叉检索等措施数据库交叉检索等措施 盲法筛选盲法筛选