[医药卫生]肺动脉高压治疗进展课件.ppt

1、肺动脉高压治疗进展肺动脉高压治疗进展 定义定义:肺动脉高压肺动脉高压(PAH)PAP 25 mmHg 静息状态下 或PAP 30 mmHg 运动状态下正常值：S2233；D612；M1012 肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床分类(I)Venice 20031.肺动脉高压肺动脉高压(PAH)1.1.散发(IPAH)12/百万；F：M 17：11.2.家族(FPAH)1.3.相关疾病(APAH)1.3.1.胶原血管性疾病 1.3.2.先天性体循环向肺动脉分流 1.3.3.门脉高压 1.3.4.HIV感染1.3.5.药物/毒性化合物1.3.6.其他(甲状腺疾病，糖原贮积病，Gauchers 病，

2、遗传性出血性毛细血管扩张 症，血红蛋白病，骨髓异常增生，脾切除)1.4.与静脉或毛细血管明显相关 1.4.1.肺静脉闭塞病(PVOD)1.4.2.肺毛细血管瘤(PCH)1.5.新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)2.与心脏疾病相关的肺动脉高压与心脏疾病相关的肺动脉高压2.1.左心房或左心室疾病2.2.左心瓣膜病肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床分类(II)Venice 20033.呼吸系统疾病和呼吸系统疾病和/或低氧血症所致的肺动脉高压或低氧血症所致的肺动脉高压 3.1.慢性阻塞性肺疾病3.2.间质性肺疾病3.3.睡眠呼吸疾病3.4.肺泡低通气疾病3.5.长期高原环境3.6.发育异常4.慢性血

3、栓和慢性血栓和/或栓塞性疾病所致的肺动脉高压或栓塞性疾病所致的肺动脉高压4.1.肺动脉近端血栓栓塞 4.2.肺动脉远端阻塞4.3.非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物)5.各种疾病各种疾病结节病，组织细胞增多症X，淋巴管瘤，肺血管受压(淋巴结肿大，肿瘤，纤维性纵隔炎)肺动脉高压的发病机制肺动脉高压的发病机制仍不清楚仍不清楚 多因素作用的过程多因素作用的过程肺血管阻力升高的机制包括：肺血管阻力升高的机制包括：血管收缩血管收缩肺血管壁闭塞性重塑肺血管壁闭塞性重塑炎症反应炎症反应血栓形成血栓形成病理特征病理特征肺动脉高压的诊断方法症状呼吸困难(60%)、疲乏(19%)、晕厥(8%)、胸痛(7%)、昏晕

4、(5%)、心悸(5%)、下肢浮肿(3%)体格检查多于肺动脉压力升高和右心功能不全有关影像学检查（1）右下肺动脉横径增宽；（2）肺门宽度舆1/2胸廓横径比增加；（3）肺门胸廓指数增加；（4）肺动脉段突出；（5）肺门动脉扩张舆外围纹理纤细形成鲜明的对比；（6）右心房、右心室扩大；（7）心胸比率增加。心电图肺型P波，、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。超声心动（1）右室肥厚和扩大；（2）肺动脉内径增宽和扩展性下降；（3）三尖瓣和肺动脉瓣返流；（4）肺动脉瓣活动异常（5）肺动脉压定量化测定增高。肺V/Q扫描正常或呈弥漫性稀疏。肺阻抗血流图基本波形为多峰递增波，波峰延迟是其主要特点肺

5、功能轻度限制性通气障碍、弥散功能障碍，无阻塞性通气血气分析轻、中度低氧血症，几乎均伴有呼吸性碱中毒开胸肺活检动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变辅助检查辅助检查 非创伤性非创伤性 超声心动超声心动 肺肺V/Q扫描扫描 六分钟步行试验六分钟步行试验 创伤性创伤性 Swan-Ganz 肺动脉显影肺动脉显影X X 线检查线检查肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一w肺动脉段凸出肺动脉段凸出 3mm 3mm:w肺动脉主支扩大肺动脉主支扩大 右下肺动脉横径右下肺动脉横径15mm 15mm w 肺动脉外周血管呈肺动脉

6、外周血管呈“残根状残根状”,是肺动脉是肺动脉高压特征性表现高压特征性表现,多普勒超声检查多普勒超声检查 优点优点 非侵范性非侵范性 有效有效 。目前目前 经胸多普勒超声测量经胸多普勒超声测量 通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与与mPAPmPAP 显著相关显著相关 经食道经食道B B 超可观察主、右肺动脉超可观察主、右肺动脉 呼出呼出NONO COPD COPD 患者患者NO NO 呼出量的所有检测参数呼出量的所有检测参数:峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与峰值浓度、平台期浓度和静息呼

7、出量与肺动脉压和右心室壁厚度负相关肺动脉压和右心室壁厚度负相关 其他方法其他方法 心电图检查心电图检查:心电向量图检查心电向量图检查 肺功能检查肺功能检查 血气分析检查血气分析检查 放射性核素检查法放射性核素检查法鉴别诊断肺栓塞胶原血管疾病肺泡低通气综合症COPD原发性心脏疾病V/Q显象；D-Dimer；肺动脉造影；MRA；螺旋CT抗核抗体谱；HRCT肺功能；血气血氧监测肺功能；血气分析；影象学检查超声心动图；心导管检查药物性病史询问诊断步骤：诊断步骤：临床怀疑肺循环高压临床怀疑肺循环高压证实肺循环高压（证实肺循环高压（ECG、X-RAY、TTE）对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、对肺循环

8、高压进行临床分类（肺功能检查、UCG、肺通气、肺通气/灌注显像、灌注显像、肺部高分辨肺部高分辨CT、螺旋、螺旋CT、肺动脉造影）、肺动脉造影）对肺循环高压进行临床评估对肺循环高压进行临床评估血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗抗核抗体、抗SCL70和和RNP、HIV）腹部超声腹部超声运动耐量（运动耐量（6MWT）血流动力学（右心导管：静息血流动力学（右心导管：静息mPAP25mmHg，或运动，或运动mPAP30mmHg，且且PCWP3mmHg/L/min。急性血管反应试。急性血管反应试验：验

9、：mPAP下降下降10mmHg，绝对值下降至，绝对值下降至=40mmHg）肺活检肺活检治治 疗疗口服抗凝剂（口服抗凝剂（IPAH：a/C；其他；其他PAH：b/C）利尿剂（利尿剂（/C）吸氧（吸氧（a/C）CCB（IPAH：/C；其他；其他PAH：b/C）合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素洛前列环素（a、b）/A（B、C）内皮素内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦受体拮抗剂（波生坦、安博森坦（a）/A（B）5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非/A）联合治疗（联合治疗（

10、b/C）二、介入和手术治疗二、介入和手术治疗房间隔球囊造口术房间隔球囊造口术（a/C）肺移植肺移植（/C）氧疗氧疗长期氧疗长期氧疗(LTOT)(LTOT)能阻止或延缓能阻止或延缓HPHHPH的发展的发展,改善运动耐力改善运动耐力目前尚不明确目前尚不明确LTOT LTOT 是否能改变预后。是否能改变预后。COPD COPD 患者每天患者每天141415 15 小时的氧疗小时的氧疗,可在一可在一年内使肺动脉压轻度下降年内使肺动脉压轻度下降,并在并在6 6 年内保持年内保持PAP PAP 稳定稳定夜间吸氧是必要的。夜间吸氧是必要的。w在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件，在确定长期应用血管扩张剂以

11、前，如有条件，可通过右心导管进行可通过右心导管进行急性药物实验急性药物实验w肺血管阻力下降至少肺血管阻力下降至少20%;心输出量增加心输出量增加或保持不变或保持不变;肺动脉压肺动脉压降低或不变降低或不变;体循环体循环血压不能显著下降。血压不能显著下降。w扩张血管剂扩张血管剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂w硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管,降低肺降低肺血管阻力和肺动脉压的作用血管阻力和肺动脉压的作用,且对肺血管床且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用的扩张效果明显强于对体循环的作用 艹艹w硝苯吡啶硝苯吡啶(nifedipin)对对COPD 肺动脉高压肺动脉高压轻、中度病情

12、稳定者的急性疗效较好轻、中度病情稳定者的急性疗效较好,而对而对重度病情不稳定者的疗效较差。重度病情不稳定者的疗效较差。w许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心输出量血管阻力和增加心输出量,多数病例中也降多数病例中也降低肺动脉压低肺动脉压w结果不甚一致结果不甚一致w尼群地平尼群地平(nitrendipin)和费乐地平和费乐地平(feflodipin)的长期疗效优于硝苯吡啶的长期疗效优于硝苯吡啶,血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂:w可减少组织及血中血管紧张素含量可减少组织及血中血管紧张素含量,降低降低肺动脉压肺动脉压,抑制血管平滑肌增殖

13、抑制血管平滑肌增殖,w慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动耐力。耐力。w卡托普利卡托普利(captoprilcaptopril)可使可使COPD COPD 患者的肺动患者的肺动脉压、肺血管阻力降低脉压、肺血管阻力降低,心输出量增加心输出量增加,组织释组织释氧增加氧增加 观察到伴有体循环压力下降。观察到伴有体循环压力下降。w依那普利依那普利(enalaprilenalapril)血管紧张素受体血管紧张素受体w洛沙坦洛沙坦酚妥拉明酚妥拉明、妥拉苏林、妥拉苏林 w非选择性阻断剂非选择性阻断剂w能一定程度上扩张肺血管能一定程度上扩张肺血管w其选择性差其选择性差,从而

14、限制其在临床的应用。从而限制其在临床的应用。w受体阻断剂受体阻断剂哌唑嗪哌唑嗪 w 选择性节后选择性节后受体阻断剂受体阻断剂,w在在COPD COPD 患者可以增加心输出量和降低肺患者可以增加心输出量和降低肺动脉压动脉压w也可使血氧饱和度下降。也可使血氧饱和度下降。乌拉地尔乌拉地尔(urapidilurapidil)w 新的选择性节后新的选择性节后受体阻断剂受体阻断剂,w具有较强的肺血管扩张作用具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交它还减低中枢交感神经张力感神经张力,w抑制压力感受器反射抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加能防止反射

15、性心动过速和心脏指数的增加,从而从而保持心输出量不变。保持心输出量不变。w乌拉地尔可静脉给药乌拉地尔可静脉给药,也可口服也可口服w是一种治疗是一种治疗COPD COPD 肺动脉高压很有前途的药物。肺动脉高压很有前途的药物。前列环素前列环素(PGE1)(PGE1)作用机制作用机制:对血管平滑肌细胞具有舒张作用对血管平滑肌细胞具有舒张作用;通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用转作用;减轻血管内皮的损伤减轻血管内皮的损伤;对血小板聚集对血小板聚集的影响的影响;利于内皮素利于内皮素-1-1 的清除的清除;增加骨骼肌对增加骨骼肌对氧的利用。氧的利用。主要用于

16、治疗原发性肺动脉高压主要用于治疗原发性肺动脉高压,在治疗继在治疗继发性肺动脉高压发性肺动脉高压,如风湿性疾病引起的肺动如风湿性疾病引起的肺动脉高压脉高压,也有同样的疗效也有同样的疗效w主要不良反应主要不良反应 面部潮红、头痛、颌骨疼面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关感染和血栓形成。感染和血栓形成。w一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效应应,停止泵入停止泵入30 30 分钟内作用全部消失分钟内作用全部消失静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、皮下注射皮下注射U T

17、215 U T215、口服贝前列素口服贝前列素 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 内皮素双重受体阻滞剂波生坦内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentanbosentan)口服制剂口服制剂,使用方便使用方便,对肺动脉高压的治疗安对肺动脉高压的治疗安全有效全有效,可以有效提高运动耐力和改善血液动力可以有效提高运动耐力和改善血液动力学指标。学指标。的患者出现肝毒性、贫血的患者出现肝毒性、贫血 磷酸酯酶抑制剂磷酸酯酶抑制剂西地那非西地那非(sildenafilsildenafil)通过选择性抑制磷酸二酯酶通过选择性抑制磷酸二酯酶5,5,使环磷酸鸟苷水平使环磷酸鸟苷水平增高增高,引起血管平滑肌松弛和血管

18、扩张引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP,PAP 下降。下降。单独使用长期疗效尚未得到证实。单独使用长期疗效尚未得到证实。吸入前列环素、吸入前列环素、NO NO 同时使用时可以增加它们的血同时使用时可以增加它们的血液动力学效果。液动力学效果。可能造成不可逆的肾损害可能造成不可逆的肾损害,是否能长期使用是否能长期使用?吸入一氧化氮吸入一氧化氮w吸入的吸入的NO NO 进入体内后进入体内后,激活肺血管平滑肌细胞内激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增多多,从而使肺血管扩张从而使肺血管扩张,PAP,PAP 下降下降w吸入小剂量一氧

19、化氮吸入小剂量一氧化氮(10-80ppm)(10-80ppm)可以降低肺动可以降低肺动脉压力脉压力,增加氧合指数、心脏指数增加氧合指数、心脏指数,而不影响全身而不影响全身动脉血压。动脉血压。由鼻导管混合氧气吸入由鼻导管混合氧气吸入NO(25ppm)NO(25ppm)能显著降低能显著降低RPV,RPV,对对PaO2 PaO2 和肺功能没有影响和肺功能没有影响 L-L-精氨酸精氨酸在体内在体内NO NO 是由是由L-L-精氨酸精氨酸(在在NO NO 合成酶作用下合成酶作用下)合成而来合成而来,故可通过外源性给予故可通过外源性给予L-L-精氨酸促进内精氨酸促进内源性源性NO NO 的生成。的生成。目

20、前国外有目前国外有L-L-精氨酸片剂和针剂精氨酸片剂和针剂,临床试验尚在临床试验尚在进行中进行中 抗凝抗凝 由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流淤滞等淤滞等,PPH,PPH患者常有血栓栓塞的危险患者常有血栓栓塞的危险,故目前故目前均推荐给予抗凝治疗均推荐给予抗凝治疗 常用口服药物华法林常用口服药物华法林,一般认为保持国际标一般认为保持国际标准化比值准化比值(INR)2(INR)23 3 较为合适。较为合适。中药中药汉防己甲素汉防己甲素国家药监局批准的治疗硅肺的新药国家药监局批准的治疗硅肺的新药,有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用有抗炎、抗纤维化、调节免疫的

21、作用,可减弱可减弱PVR,PVR,干预低氧性肺血管重建干预低氧性肺血管重建,抗血抗血小板聚集等作用小板聚集等作用,降低肺动脉压。明显改降低肺动脉压。明显改善右心功能善右心功能,而对全身循环影响较小而对全身循环影响较小w当归注射液、白花前胡提取物。当归注射液、白花前胡提取物。w导致肺动脉高压的病理因素较多导致肺动脉高压的病理因素较多,多种多种因素可能同时存在因素可能同时存在,相互影响相互影响w在肺动脉高压的不同阶段，占主导地位在肺动脉高压的不同阶段，占主导地位的病理因素是否有不同？的病理因素是否有不同？w目前大多数仍是实验研究目前大多数仍是实验研究,相关机理的相关机理的临床研究非常缺乏临床研究非常缺乏 问题问题谢 谢！